馮逢：技術創新，臨床協作，服務患者

　　2017-11-12 08:00技術/疾病

　　

　　北京協和醫院垂體疾病MDT團隊訪談

　　

　　去年11月，復旦大學醫院管理研究所公布了2015年度最佳專科排行榜，其中北京協和醫院放射科蟬聯榜首。這次AME要採訪的馮逢教授便是協和放射科的副主任。帶著從『學霸』的醫學影像技術學習之路，領略影像學魅力和解讀協和精神下MDT治療理念的期待，筆者來到了協和醫院放射科。

　　協和放射科位於協和新樓負一層，筆者按照約定時間下午2點抵達放射科時，候診室已坐滿人。剛剛給馮教授發完消息，便見她身穿白大褂，從診療室出來，雖然已經忙了一個上午，仍顯得神采奕奕。

　　整個訪談在輕鬆的交流中推進。圍繞著協和精神以及放射科，馮教授娓娓道出她這些年在放射科的所見所聞，同時也展示出了她可愛及嚴謹的一面。在馮教授看來，協和精神在於合作，具體體現為協和醫院的各個科室的合作精神。「協和有一個傳統，就是多學科的醫生一定要坐在一起討論共同的問題，正是在多學科討論的過程中，自己在臨床知識上的提高很快。因為在遇到同一個難題時，不同科室的人會從自己的專業角度建言獻策，大家互相學習的同時也能共同提高。這其實是協和一直以來秉承的文化熏陶。」馮教授如是說。

　　在網際網路技術萌芽時期，興趣成為最好的老師

　　馮教授與放射科結緣，真切驗證了「興趣是最好的老師」這一名言。

　　對馮逢教授來說，放射學不只是一門醫學，它更與科學技術的發展密切相關。受父親理工專業的影響，馮教授從小就培養了對技術發展的敏銳嗅覺。雖然最終沒有根據父母的意願學習計算機和無線電，而是選擇了放射學，但很快馮教授就發現自己的專業與父親的專業有很多相通的地方：父親的專業是雷達，雷達由相控陣來接收信號，而磁共振發出的射頻脈衝也是靠共振的頻率來接收信號。所以，當別人對放射學還心存猶疑和懼怕的時候，馮教授已經洞察到這門學科背後的技術進步前景。上個世紀90年代初，計算機在國內的發展已逐漸嶄露頭角，從一開始工作使用的「286」電腦，DOS操作系統和後來的視窗（Windows）操作系統，再到後面CT在臨床上廣泛應用和磁共振的引入，馮教授親歷了放射科設備的不斷升級換代。

　　協和的放射科，在馮教授看來，其實是一個跨學科平台。當前越來越多的臨床科室需要影像檢查的配合，而協和放射科的一大特色就體現在影像分析與臨床的密切聯繫。從這個層面上來看，協和臨床業務的發展壯大也促進了放射科的蓬勃發展，因為臨床業務越大，意味著患者數量越多，相應地，患者展現的問題也就越包羅萬象，影像醫生在不斷解決問題的過程中積累經驗、提升診療水平，因此整個放射科也能不斷地進步。過去，放射科醫生只需重視診斷，因為臨床對放射學的需求僅為從形態學上做出疾病診斷，而現在，醫生和患者越來越關注的不僅僅是疾病的診斷，還有治療后的評估。因此，放射科要利用所掌握的影像技術和知識幫助臨床回答治療后的問題，包括下一步治療及預后判斷等。馮教授表示，面對臨床科室提出的不同的要求，放射科會儘可能地利用技術來應對，逐漸地，協和放射科能夠提供的診斷和檢測服務越來越全面，這也是大家慕名來找協和放射科的原因之一。

　　協和精神與協和MDT模式

　　「站在不同的角度看問題，視角就更深入，分析也就更仔細。」

　　隨著多學科診療理念的興起以及有效實踐，科室間的協作在疾病診療中的地位日益突出，但是能夠將多學科治療做成品牌的醫院在國內並不多。其中，協和醫院在垂體病變多學科治療的實踐便是一個值得學習和借鑒的模式。

　　在協和醫院，現在每周都會安排垂體病變多學科治療（MDT），主要參與人員包括內分泌、神經外科、婦科內分泌、放射科、放療科和眼科醫生，有時還需要核醫學科和心理科醫生參與。垂體是一個很重要的內分泌器官，牽一髮而動全身，所以協和醫生們在遇到覺得需要多個學科解決的問題時都會拿到MDT Board Meeting上討論。針對患者的具體情況，醫院會組織相關專家進行多學科會診。比如，如果是生殖相關的病例，婦科內分泌專家會參與會診；如果遇到視交叉受壓迫，視力視野有損害的腫瘤，神經眼科的專家會參與會診。甚至有一次，一位患者有明顯的心理問題，心理科的專家也參與進來，因為一些激素的變化會導致心理的變化。

　　馮教授介紹到，協和內分泌科在史軼蘩院士的帶領下，建立了非常堅實的基礎，現在以朱惠娟教授為代表的年輕醫生，將既往的優良傳統很好地傳承下來，實屬不易。神經外科以王任直主任為首的專家們，把垂體的手術做得越來越精細，而神經影像在垂體病變方面的診斷經驗也明顯提高。所以，隨著各個科室的共同提高，大家對垂體病變的認識逐漸深入。

　　「病例多了，站在不同的角度，看問題的視角就更深入，分析也就更仔細。」馮教授深有體會地說到。

　　在馮教授看來，多學科協作也許是對協和精神的最好的踐行。「我之前到美國哈佛大學醫學院附屬醫院進修，觀摩了他們的垂體多科討論會（Pituitary Board Meeting），各科專家都積極參與，沒有任何違和感」，馮教授饒有興趣地講到，「可能這也是協和的一個傳統，多學科的醫生一定要坐在一起討論共同的問題。」正是在多學科討論的過程中，不同科室的醫生從自己的專業角度建言獻策，大家互相學習的同時也能共同提高，這其實是協和一直以來秉承的文化熏陶。

　　已經在多學科治療積累了豐富經驗的馮教授，對影像學在垂體疾病多學科治療模式中扮演的角色也已瞭然於心。其實，在CT出現之前，有關垂體的病變，內分泌科醫生一般不會找放射科醫生做診斷，因為當時放射科技術條件有限，重疊的影像導致解析度很低，所能看到的都是大病變的間接徵象。而如今，放射科的影像手段非常精準，不同結構的圖像對比很明顯，因此能夠做出早期診斷。

　　鑒於影像學依據對垂體瘤的診斷和鑒別診斷的重要性，所以磁共振成像是必不可少的。當然也有個別特殊情況，比如某些特別的垂體微腺瘤（如促腎上腺皮質激素瘤（簡稱「ACTH瘤」））往往體積很微小但臨床功能卻非常強勁，在目前影像空間解析度還不夠高的情況下，要做診斷較為困難，但總體上影像學診斷是確定垂體疾病一個不可或缺的步驟。至於是哪種激素分泌的腫瘤，則需要結合內分泌科測定激素情況，並採集臨床病史才能判斷。臨床問診、通過實驗室檢查實現的激素測定、以及影像學檢查，是治療前期不可或缺的三大評估指標。當然，這裡提到的影像學檢查基本上就是磁共振成像。除非患者有磁共振檢查的禁忌症，比如置入了不兼容的心臟起搏器或者有很嚴重而且無法克服的幽閉恐懼症，會考慮用CT替代。

　　「說到底，還是技術的進步，讓放射科大放異彩。」說著，馮教授嘴角微微揚起，讓筆者隱隱感覺到了作為一名影像科醫生的自豪感。

　　

　　對馮逢教授來說，通過影像分析尋找問題的蛛絲馬跡已經成為最熟悉不過的日常，正是通過這些日常的積累和一次又一次的思考，馮教授在影像分析越來越得心應手。

　　對垂體疾病診療的思考

　　據馮教授回憶，90年代協和醫院剛安裝磁共振成像設備時，曾有一個十五六歲的女孩因為垂體的問題來協和醫院內分泌科看病。經過影像檢查，醫生診斷為垂體增大，是垂體腺瘤。女孩的媽媽拿著報告單，正好碰見馮教授，向她透露了孩子曾因胃不舒服而常吃胃動力葯嗎丁啉。這引起了馮教授的注意。馮教授猜想嗎丁啉可能與跟垂體泌乳素的升高有關係，便專門查閱了相關文獻，發現真有文獻記載過胃動力葯可能導致泌乳素升高。經過這次受藥物影響的病例，馮教授了解到高泌乳素血症的原因很多，生理的、藥理的，病理的原因都可能，泌乳素瘤只是其中很重要的一個病因，更加意識到了垂體的病變的診斷需要結合臨床：放射科醫生應該了解患者的病史，也應該知道相關的影響因素,實驗室檢查結果的意義等。否則即使影像診斷報告看起來中規中矩，如果沒有足夠的臨床知識儲備，想要進一步幫助病人的願望就會受到一定的限制。

　　多年的從醫經驗也讓馮教授明白，必須要根據診斷結果採取不同的治療方法。有的垂體腺瘤需要外科手術治療，有一些則不然。上世紀90年代末期到二十一世紀初，國內大幅度引進伽瑪刀治療。國人一向比較懼怕手術，所以當有人宣傳說伽瑪刀「照一下」就能治療腫瘤，不用做手術時，很多人傾向選擇伽瑪刀這種治療方式。但影像科醫生在隨診觀察中發現，伽瑪刀並沒有給大多數垂體瘤患者帶來很好的療效。這其實是因為適應證選擇不當所致，即不適合做伽瑪刀治療的患者也選擇了這種治療方式。這個現象或許與當時的運作模式有關係。後來，大家逐漸認識到問題所在，於是達成共識，即任何形式的放療對垂體病變都不是一線治療方案。對於難治性的垂體腺瘤，如侵襲性生長，侵犯周圍結構不能完全手術切除，或不斷複發的有內分泌功能的垂體瘤，應該考慮放射治療。當然有一些配有伽瑪刀設備的醫院，在嚴格掌握適應症的情況下，也有一些經伽瑪刀治療好轉的病例。所以每一種治療手段都要明確其適應證和禁忌證。

　　對Cushing病岩下竇取血的思考

　　Cushing病，又名庫欣病，常規是讓患者做鞍區磁共振成像檢查，查找垂體的ACTH微腺瘤，即引起庫欣病的垂體微腺瘤。這常常是最難診斷的微腺瘤。與泌乳素腺瘤或者是生長激素腺瘤不同，ACTH微腺瘤很小，且跟周圍正常的垂體結構之間的信號強度差異比較小，因此比較難識別。此外，雖然ACTH腺瘤很小，但因其血供比較豐富，要做動態增強（Dynamic MRI）a，提高時間解析度和空間解析度，才可能捕捉到腫瘤的存在，而其他垂體腫瘤一般做普通增強就可以了。如果在動態增強下還看不見腫瘤，就要用岩下竇取血這種有創的方法做進一步的診斷。岩下竇取血需要把導管插到岩下竇的血管，並需要在數字減影血管造影（DSA）模式下進行，所以這個過程需要有豐富經驗的影像介入醫生進行操作，在X線的對比劑幫助下進行檢查。

　　a. 由於其快速掃描能力，能較好的反映垂體血供變化情況，很好的區分腫瘤與正常垂體，從而提高微腺瘤的檢出率。

　　對此，馮教授對於影像採集技術的發展感觸良多。在過去傳統的二維採集概念里，垂體的薄層一般是3毫米的層厚，因為如果層太薄，層內能成像的質子很少，圖像的信噪比b 會變差，導致病灶無法清晰顯影。小於3毫米的腫瘤難以顯影，因為3毫米的層厚，會使微腺瘤被部分影像掩蓋。這時需要藉助其他手段使影像採集更為精準，比如PET的特異性示蹤劑，但是它帶來的空間解析度還是比較差。如果定位不準，就需要其他手段來幫助定位，比如現在的PET/MRI技術，就是在磁共振成像中做薄層的精準定位，再加上一些PET的代謝信息和靶向的信息。

　　b. 信噪比，SNR或S/N（SIGNAL-NOISE RATIO），又稱為訊噪比。是指一個電子設備或者電子系統中信號與雜訊的比例。

　　現在隨著三維採集技術的出現，薄層的重建可以做到亞毫米，也就是比1毫米還薄，空間解析度得到提高，一些原來看不見或者看不清楚的微腺瘤就可以顯影了。

　　在中國，影像檢查的需求量很大，遠遠超過了放射科大夫可承受的程度。放射科大夫經常加班加點也無法完成需要的工作量，所以檢查時間不得不縮減。這樣就產生了一個矛盾：如何平衡繁重的工作量以及細緻深入的檢查。對此，馮教授認為，對於垂體疾病，可以根據不同的情況做個性化處理，也就是說把疾病分為常規和難診斷的。像Cushing病這種微腺瘤需要更細緻的定製方案，檢查也需要花更多時間，除了做薄層、還要做三維採集和動態增強，甚至加上PET，這些手段有助於這類疾病的早期診斷。如果還是無法診斷，就要加上有創的岩下竇取血的檢查。

　　

　　圖. 與臨床醫師在病例溝通中的馮教授

　　放射科的現狀與展望

　　「醫生不應該惟技術而論，而是應該更多地考慮新的技術怎麼能夠用得更好，能夠解決什麼樣的臨床問題，這是需要傳承下去的放射科精神」，馮教授強調。

　　在上世紀90年代，國內磁共振成像設備很少，加之技術受到場強等因素等的限制，現在一些磁共振成像檢查可以很好解決的問題，在當時只能依靠CT檢查，效果有限。

　

　近十幾年來，國內的放射科有了長足的發展，雖然最新的型號的先進設備還掌握在國外，引進中國有點難，但國內大型三甲醫院和醫學院附屬醫院的技術和設備跟國外已經沒有太大的差距了。現在有很多病例，國內醫院不但能做，而且還能做得比國外快。「可是，這不代表沒有差距」，馮教授指出，「雖然我們現在做得快，但還要平衡好量和質的關係。國外醫院做得比較精細，一個病人的檢查可能就要花45分鐘，而我們通常不可能花那麼多時間檢查一個病人。不過，國外同行也常驚異於我們一台機器一天可以完成這麼多病例，特別是有經營壓力的私立醫院，他們因此有所啟發，開始提高效率。」馮教授最近參加的一次國際會議，都圍繞著怎麼縮短檢查時間，高效完成磁共振成像檢查進行了有益的討論。雖然國外專家都在考慮怎麼提高效率，但從我們自身的角度來看，做定量分析時，就會發現如果採集得太快了，數據達不到很高的標準，準確性也會受到影響。

　　放射科的另外一個現狀就是，基層的醫院設備更新較快，比如有些縣醫院也引進3T超導磁共振設備，但人員儲備比較差，能不能用好機器設備還是個大問題。人員培養要花時間，設備用不好會造成各種層面的浪費。作為全國磁共振成像應用培訓的導師，馮教授認為，讓基層同行的培訓都用統一的標準，任重而道遠。

　　談到協和的放射科的發展歷程，馮教授將她剛到放射科科室所處的階段形容為「谷底」。放射科是一個對設備依賴性很強的科室，但在早期很多人包括醫院的領導都沒有這種觀念。所以那時候放射科的設備更新不是很及時，所用的CT和磁共振成像設備在國內都不算領先，甚至略為落後。放射科之所以能發展到現在比較好的狀態，一方面是得益於全民意識的變化，另一方面更是因為技術的發展。影像技術這幾年的發展非常快，在過去要做DSA造影才能做心臟冠狀動脈的診斷，而現在用CT血管造影（CTA）就能進行診斷，能很好地判斷有沒有動脈粥樣硬化等病變，這樣省去了有創檢查，推進了「無創」檢查的趨勢。另外，現在可以通過磁共振成像看到細胞毒性水腫，探測到腦內乳酸的濃度，這些在過去是無法想象的。技術的進步讓放射學發揮了更大的作用。

　　「不過，醫生不應該惟技術而論，而是應該更多地考慮新的技術怎麼能夠用得更好，能夠解決什麼樣的臨床問題，這是需要傳承下去的放射科精神」，馮教授強調。

　　沒有白乾的活

　　「沒有白乾的活，如果上級大夫讓你多做，肯定覺得你有培養前途，所以要好好乾。」

　　提到給年輕醫生的建議，馮教授的第一個回復幾乎脫口而出：必須要腳踏實地干工作。學醫是需要時間的，人才的培養是從量變到質變的過程。著名的「一萬小時定律」啟示我們，不管是哪個專業，想要成為「專家」，都要花上萬個小時的時間（練習）。年輕醫生需要積累，對臨床問題形成足夠的認識。馮教授還談到自己在放射科這麼多年，從剛開始基礎的輪轉和學習，包括X線、胃腸的造影、CT的診斷，一直到磁共振成像，也是經歷了一個循序漸進的過程。

　　其次，不能只關注技術，而忽略了臨床效益。馮教授經常跟她的學生說，不能純為技術，要考慮這個技術能夠解決什麼樣的臨床問題。「臨床的實際問題，不在臨床上摸爬滾打是不可能想到的，必須要經過積累」，馮教授說。

　　在學術方面，擔任著多個國際雜誌編委以及醫院倫理專家委員會委員的馮教授指出，雜誌對投稿的研究論文常常先評價其研究結果所能提供的效能，一般分為六級：第一級是技術效能（Technical Efficacy），是指研究所提出的新的方法可行有效；第二級是診斷準確性（Diagnosis Accuracy），也稱為臨床效能，是指研究結果使得某一疾病的診斷更加準確；第三級是改變了診斷的思路（Diagnostic Thinking），是指研究結果從此更改了某病的診斷方式方法；第四級是治療效能（Theraputic Efficacy），是指研究的新療法與標準的治療方式等效，或者早期發現治療有效的患者；第五級為改善了患者的治療（Improvements in patient care），是指研究成果從根本上減少了患者痛苦和不良反應，延長了患者的壽命等；第六級是成本效益（cost effectiveness），是指研究成果可以減少醫療的成本。可以看出，不同的級別反映了研究的意義不同，高級別的研究成果更加富有社會效益。這就提醒我們在臨床工作中，做醫生的一定心裡要一直有根弦，要從病人的角度去考慮問題，如果一個研究對病人有損害，就要非常慎重，不能為了做研究而研究，要考慮病人的利益。同理，應用一項新的影像技術，也要充分評估受試者的得失，在有潛在損傷的情況下全面權衡患者的情況是否能從新技術中得到最大的受益。這樣才能不忘初心，牢記使命。

　　馮逢教授

　　馮逢，醫學博士，北京協和醫院放射科主任醫師、教授，北京協和醫學院博士生導師，北京協和醫院放射科副主任。

　　學術任職：中國醫師協會放射醫師分會常務委員；中華醫學會放射學分會神經影像分會委員；中國卒中學會醫學影像學會副主任委員；中國抗癌協會腫瘤影像專業委員會常務委員；中國醫學影像技術研究會常務理事，放射分會常務委員；中國女醫生協會影像專業委員會侯任主任委員；國際醫學磁共振學會（ISMRM）、北美放射學會（RSNA）會員。擔任《中國臨床醫學影像雜誌》、《中國醫學影像技術》、《中國醫學影像學雜誌》、《磁共振成像》、《協和醫學雜誌》常務編委和編委；《中華放射學雜誌》、《中華神經科雜誌》通訊編委；《JMRI》雜誌（Neuro）執行編輯，Radiology、《中華醫學雜誌》、《中國醫學科學院學報》等專業期刊的審稿專家。

　　臨床工作及研究領域：中樞神經系統影像診斷，磁共振成像技術應用研究。23年來一直工作在磁共振成像技術及診斷的臨床一線，結合北京協和醫院神經內科、神經外科、內分泌科等科室的臨床及研究優勢，在相關疾病的影像診斷中積累了較為豐富的經驗。

　　採訪編輯：黎少靈 AME Publishing Company

　　寫作編輯：黎少靈，郝興麗 AME Publishing Company

　　致謝：非常感謝AME出版社編輯廖莉莉、王仁芳對本文的大力支持。