艱難成長—分級診療遠景下的基層醫生「破冰」之路（圖）

2015年07月31日 14:50

　　來源：鳳凰創新

　　

　　圖片來自網路

　　三甲醫院取消門診，這是一個謠言，還是遠遠領先於事實的消息？

　　一個未經核實、卻流傳甚廣的傳聞指出：中國目前正在謀求建立分級診療制度，三甲醫院取消門診，只接收疑難雜症以及住院。

　　但幾乎可以確定的是，即便政府有如此破釜沉舟的決心和計劃，現實也絕對不允許此項政策出台。一是澎湃的民意和輿論壓力，二是中國基層嚴重匱乏的優秀醫療人才，左右為難，舉步維艱，

　　基層醫療人才缺口到底有多大？ 早在數年之前，國家曾經制定計劃，2015年之前要為城鄉基層培養15萬名全科醫生，目前這個數字恐怕遠未達成。何況現有的全科醫生計劃，大部分還是轉崗培養而來的。

　　

　　圖為種子醫生在華西醫院接受培訓

　　「廣大基層醫生常年站在工作第一線，由於種種原因，基層醫生很多都是萬金油，什麼事都要做，他們沒有時間、沒有金錢也沒有機會走出來學習，帶來的是基層醫院醫生水平不高，確實他們也迫切希望有機會出來學習，」中國醫師協會放射醫師會會長郭啟勇說。

　　分級診療之需

　　長期以來，輿論早就探討這個分級診療制度問題，更有評論直接指出：三甲醫院關閉便民門診，並無不妥。

　　國家建立分級診療制度的思路很明確，制訂分級診療的標準和辦法，綜合運用醫療、醫保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫療、雙向轉診的就醫制度，力爭2015年底實現縣域內就診率達到90%左右的目標。

　　分級診療的背後，是務必循序漸進，合理規劃和設計，更應加大醫師教育培訓的力度和投入，提升基層醫師經驗和待遇，合理調配醫生資源，鼓勵大醫院骨幹醫生去基層醫院挑起大梁，或以醫聯體管理輸出方式帶動低端醫院整體提升。

　　此前一份《關於推進縣級公立醫院綜合改革的意見》也提到，2014年縣級公立醫院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市）增加到1011個，覆蓋5億人口，2015年全面推開。

　　但問題和矛盾，遠遠走在解決方案和補救措施之前。真的突然採取「休克療法」，讓所有三級醫院停止門診，不僅患者無法接受，醫療職工也無法接受。

　　2015年，是醫改向縱深發展的關鍵年，期望通過逐步構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系，緩解醫療資源分配不均、過度集中，老百姓看病難、看病貴等問題。但作為建立分級診療體系的最關鍵因素，基層醫療衛生資源不足，人才短缺，基層醫務人員素質不高的狀況沒有得到根本性改善。

　　執業醫師尤其是全科醫師數量嚴重不足，且大多未接受過規範化的住院醫師培訓，臨床診療能力相對較弱，因此，加強全科、基層衛生人才培養已迫在眉睫。

　　作為基層醫療人員，郭娟主任深刻感受到基層醫療面臨的一些實際問題，對她而言，的確是非常迫切希望學習三甲醫院的診斷技術和科室管理模式，改變基層診斷水平，但目前一些專業醫療培訓，讓她學到了很多，卻渴望學到更多。

　　作為在中國常年投入、培育人才的知名醫療公司，截止2015年7月，GE醫療和中國醫師協會已連續四年開展了36場以縣級醫院以下醫療機構為主的基層醫師培訓，參加培訓人員超過6500名。協助成立四川大學華西醫院，北京大學人民醫院兩家全國基層醫師培訓基地醫院，組織卓越基層影像醫師在基地醫院強化進修。郭娟正是參過過這種專業技術培訓的基層骨幹人才之一。

　　不過，參加培訓只是一種選擇，而並非唯一答案。畢竟，一個企業的能力再大，責任心再強，這培訓出來的6500名醫療人員，跟十幾萬的缺口相比，依然杯水車薪。因此，基層醫生培訓的創新與探索具有重大意義。

　　製造「種子」醫生

　　

　　圖為樂山

　　蜀地自古豐饒，在岷江、青衣江、大渡河三江交匯之處，樂山因其「森林在城市中，城市在山水中」和「心即是佛」的千古奇觀為外界所嚮往。再加現在城鎮人口的老齡化，正因如此，位於市中心的樂山市老年病專科醫院顯得異常忙碌。

　　郭娟醫生自從2005年從一所公立醫院辭職來到這裡擔任主任，這10年以來她就一直如齒輪般忙碌而平靜的旋轉，為基層患者的影像診斷持續服務著。

　　2015年7月23日，四川成都。當日，GE醫療中國與中國醫師協會正式為四川大學華西醫院「全國基層影像醫師培訓基地」掛牌，這標誌著今後地處西部地區的基層醫師將有機會接受更系統和規範化的影像學培訓，為開展人才「軟實力」建設，深化分級診療提供重要平台。

　　傳統的基層醫師培訓是邀請全國知名專家為基層地區醫生做集中的巡講、指導，由於培訓時間短、覆蓋面有限，基層醫師很難得到知名專家言傳身教的跟蹤和指導。

　　

　　圖為華西醫院

　　華西醫院的基地醫院建設在規劃之初秉承提升基層醫生總體能力水平，通過培養有潛力的區域骨幹醫生，形成以基地醫院為核心，以點帶面網路輻射區域內二乙、一級醫院或鄉鎮衛生所的格局。

　　放眼整個四川，僅僅三級醫院網路覆蓋之下的一、二級醫院數量就有570多家，這還不包括由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、診所等組成的7萬多家基層醫療衛生機構。背負著如此重大的社會責任，如何遴選未來有望反哺基層的「種子醫生」，這並不是個容易的工作。

　　中國醫師協會放射醫師分會副會長、四川大學華西醫院放射科主任宋彬則承擔了從四川各地市州放射專委會提交的候選人中篩選種子醫生的工作。在他看來，最終入選的種子醫生不僅醫術要過硬，他們參加培訓的動機和口才也是不可或缺的考量指標。

　　「這些人能夠當主任和副主任，說明在當地有一定的行政影響力和臨床號召力。他們的臨床水平如果用華西放射科的標準比，相當於主治醫生或高年資的主治醫生。另外，培訓動機也是個很重要的招募指標，是只是想把自己完善，還是想學好之後造福區域。」宋彬解釋到。

　　

　　圖中央演示者為郭娟

　　而郭娟主任就是接受培訓的基層醫師之一。

　　「我們醫院有1000張床位。我們的接診人數相當於普通的中心醫院，在床病人最多會達到1300。雖然病人不少，但是與大多數基層醫生一樣，以往我們就只知道做拍片子、看片子的工作，以至於基層大部分影像醫生的地位都很低，甚至可有可無。但隨著影像設備飛速的發展，和基層患者的看病需求，無疑給了基層醫生莫大的壓力，因為我們的技術和理念都還有很大的差距。」郭娟表示。

　　而經過這次培訓，郭娟主任的觀念發生了改變。「此次培訓，我最大的收穫就是讓我感受並找到作為影像醫生的成就感和榮譽感，也激發了我回到基層，想要真正成為一名卓越放射醫生的責任感和使命感。」

　　「通過培訓，他們的診斷會變得規範，也拓展了影像設備在基層的新技術應用。作為醫師協會來說，還會在教材方面加強，授課幻燈要更適合基層醫生的需求，做到規範化，標準化。」中國醫師協會放射醫師會會長郭啟勇說。「醫師協會和GE公司發起了這個活動，放射基層醫師培訓走過了十幾個地區，其中80%的醫生來自於基層。」

　　全科人才邁步

　　相比於深植於中西部地區的郭娟，此前北京協和醫院知名醫生於鶯的全科專業轉型之路，就走的更為典型。目前的她，已經是美中宜和門診中心CEO，職業身份也已經轉變成了美中宜和醫院急診會診醫師。

　　而郭娟主任，還在努力向一名更全面的影像醫生奮進。「我們基層的科主任就是什麼都要管，什麼都要做，一手抓，既要當好管理人員，還必須是學科的領頭人，又要上班，看報告，做記錄，每天就是穿梭與診斷、技術組和病人溝通之間。」郭娟說。

　　

　　圖為樂山老年病專科醫院

　　而這，也是這次基層培訓的用心之處。

　　「超聲是基層醫療院所使用最多，最方便的診斷篩查設備，可以把肝膽腎脾胃的基礎疾病都做初步的篩選。而且走訪很多鄉鎮衛生院你會發現裡面可能就3-4個醫生，其中是沒有專科醫生的，什麼都要做，基礎理論有，但臨床掃描的經驗不夠，帶來的問題就是沒法完全診斷。選擇超聲和放射，就是為了迅速提升基層醫療能力。」GE醫療大中華區市場總監徐一智表示。

　　不過培訓並不容易，徐一智表示，「即便是將基層送到三甲醫院培訓，至少也要半年、一年才能發揮作用，只靠2-3天的培訓作用畢竟有限。」

　　在這種情況下，他們開始探索如何將培訓繼續覆蓋更廣泛的人群法，比如建基地醫院，「請進來，走出去」。「經過與專家的多次溝通，我們發現10來個人是最適合的培訓方式，基本可以達到一對一授課。就像郭娟這樣，她回到樂山後可以培訓她的下級，影響樂山地區影像醫師。十幾個人教出上百個，這樣一個基地就能培訓幾千個人，10個基地一年就是幾萬個人，影響力絕對大於現在一年幾千個人。」 徐一智說。

　　目前來看，這個培訓的效果顯而易見。

　　不久前，依據郭娟主任所在老年專科病醫院性質，率先開展了低劑量、低流速的頭頸CT血管成像及心臟和磁共振血管壁功能成像檢查。她和她的團隊還準備跟大醫院合作開展如早期腦中風和早年腦痴獃的科研項目。

　　在基層很少有醫院能夠提供諸如腹部和盆腔MRI這樣的高端體檢項目，這不僅考驗著臨床醫生技術和理念的領先程度，更需要來自病人的認可和配合。

　　讓郭娟主任和她的團隊更為興奮的是，新技術剛剛啟用，就幫他們成功「捕獲」了兩例很難為臨床醫生所察覺的慢性病隱患。「我們在常規體檢項目中發現了一例胰島細胞瘤和一例腎上腺腺瘤，而最初這名四十多歲的領導幹部也只就被發現血糖有些偏低。」

　　基層醫師的作用開始發揮的更大了。