無需治療的癌症（圖）

作者：呂洛衿2015-08-13 17:18:50來源：南方周末

　　

　　2009年10月25日，美國，安德魯·勞埃德·韋伯（Andrew Lloyd Webber）的發言人對外宣布，61歲的音樂劇大師被診斷患上前列腺癌。 （東方IC/圖）

　　為什麼有一些前列腺癌並不需要侵入性的治療，而只需要積極觀察呢？不是說癌症治療的關鍵在於早發現早治療嗎？

　　如果有一天，醫生面色沉重地告訴你：很不幸,你患上了癌症。你肯定會感到震驚不已。就在你不知所措的時候，醫生接著又說了一句話：但是也許我們不需要進行治療。估計多數人又會認為醫生是在開不合適的玩笑。不再備受爭議

　　2011年12月，美國國立衛生院（NIH）召集全球泌尿科腫瘤專家舉行了一個關於前列腺癌治療中如何進行有效合理的「積極觀察」的專家討論會。所謂的積極觀察是指對於前列腺癌患者不採取或者延遲積極治療，比如手術放化療等等侵入性的治療，而是只採取保守的密切觀察，直到病情發展到必須治療不可才考慮積極治療。這個觀察可以持續幾個月、幾年，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治療。那這個專家會議得出什麼結論了呢？

　　會議的結論是：對於美國每年高達24萬例新診斷的前列腺癌患者來說，儘管仍然需要進一步收集數據分析利弊，但一度曾備受爭議的積極觀察的處置方法得到了越來越多的臨床數據的支持。

　　這一峰會結束4年後的2015年7月7日，在著名的《美國醫學會雜誌》（JAMA）上發表了一篇來自加州大學舊金山校泌尿科的臨床報告，題目為「1990年至2013年間，局限性前列腺癌患者的治療趨勢」。文章整理分析了來自美國各地總共10472名前列腺癌患者的臨床數據，平均年齡65.7歲，其中1015名為黑人，9111名為白人，其餘為其他人種。這些患者的癌症風險通過常用的前列腺癌風險評估指數(CAPRA)做出評估。具體來說就是從前列腺特異抗原PSA數值、活檢病理指數Gleason score、年齡、臨床腫瘤分期，以及活檢陽性組織比例幾個方面做出評估，最高分數為10分，得分0到2為低風險，3到5為中度風險，6到10分為高度風險。作為研究對象的患者平均得分為2，也就

　　是低風險人群。結果發現，全美範圍內，對於低風險的前列腺癌患者，醫生選擇只密切觀察而不做其他治療的患者比例在1990年到2009年期間還很低，大約只佔6.7%到14.3%，但是從2010年起到2013年間，這個比例急速上升，升至40.4%左右。

　　分年齡段看這個數據，75歲以上的患者，只密切觀察的比例在1991年到1994年為54.1%，2000年到2004年下滑到21.9%，而在2010年後，由於美國國家綜合癌症網路推出的新的臨床指導第一次明確將積極觀察列為首選，而不是可選項，這個比例急劇上升至76.2%。顯示經過多年的對低風險前列腺癌患者過度治療后，這一趨勢得到了遏制，採取更合理的積極觀察的比例急速上升。儘管具體到個別醫生和醫院，這些措施的選擇仍然有很大的差別。這是很值得欣喜的變化趨勢。轉變的力度和速度都顯示，美國在總體上對於前列腺癌的治療更加趨於合理。可以預見，隨著更多醫生和患者開始認識到這一點，這個趨勢還會加速和擴大。其實，在這方面，歐洲有些國家做得更好。比如瑞典2013年的數據顯示，極低風險前列腺癌患者在該國有78%選擇了積極觀察，而低風險的患者有59%做出了這個選擇。為何任其發展？

　　那為什麼低風險的前列腺癌不需要治療呢？普通的讀者可能很難理解這一點。因為癌症對於大多數人來說，都是「不治之症」，跟死亡畫上等號的字眼。不是說癌症的治療的關鍵是早期發現早期治療嗎？怎麼能發現了居然放手不管，任其發展呢？那不是等於放棄等死嗎？

　　要理解這一點，先得理解不同的前列腺癌是不一樣的。有很大一部分的前列腺癌可以被劃歸為增長緩慢，致命風險非常小的那一類。這就是上面說的CAPRA評估指數很低的一部分。通過評估一個人的前列腺癌風險，就能預估患者死於前列腺癌的風險有多大。絕大多數低風險的前列腺癌病人都不會是死於前列腺癌，而是死於其他的疾病，只有極少數這類患者會因為前列腺癌影響到壽命。

　　實際上，如果不是現代醫學精密的檢查手段，大多數低風險的前列腺癌根本就不會被發現。2013年發表在《美國國立癌症研究所雜誌》上的一項研究指出，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未發現有前列腺癌）的男性中，通過屍檢，發現亞裔男性有35%患有前列腺癌，而白人中此比例為37.3%。在80歲以上的老人中，生前未發現而通過屍檢發現有前列腺癌的高達60%以上。

　　也就是說，普通老年人群中大約1/3-2/3的人雖然患有前列腺癌，卻根本沒有發現，也根本沒有影響到生存。同時的研究也發現，歐美國家即便是在生前診斷為前列腺癌的患者中，有近一半的為低風險的癌。

　　當然，低風險和癌症這兩個詞放在一塊，對於普通讀者來說似乎很不可思議，因為通常人們一說到癌症，肯定是跟可怕、致命等等聯繫在一起的。實際上，近些年在很多醫學會議上，有很多腫瘤專家們提出是不是應該對這些低風險的前列腺癌取個別的名字，不用「癌症」這個字眼，而是用一個不太讓普通人害怕的詞來描述它，免得對患者或家屬帶來不必要的驚恐害怕。

　　還是有讀者不能理解，即便是進展緩慢，或者低風險，但癌症還是癌症，低風險也還是風險啊，早期治療，切掉腫瘤，不是應該更好嗎？

　　實際上，一項調查顯示，被診斷出前列腺癌的患者中，接近90%的人同意並希望迅速接受手術切除或者放療等「根治性」措施。這是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌，都希望儘快擺脫它。但問題是，任何醫療的選擇，都得遵循一個基本原則：利大於弊。

　　低風險的前列腺癌本身進展緩慢，惡性程度低，不治療也通常不會影響生存質量，不會導致死亡。而對這些病人進行積極的治療，比如手術、放療等，通常不可避免地會帶來諸如膀胱直腸功能受損，性功能受損等一系列的副作用。最新的美國預防醫學工作組（USPST）的數據估計，每100個接受前列腺癌治療的病人中就有約30個出現一個或多個併發症，而接受手術切除的前列腺癌患者中，每200個就有一個人術后30天死亡。這兩個數字很好地說明了為何前列腺癌的治療需要仔細平衡利弊。治療的利與弊

　　近年來很多研究機構就這個利弊的衡量做了很多大型的研究。一個大型的稱為「前列腺癌干預&觀察」的臨床試驗將前列腺癌患者分為兩組，一組單純的跟蹤觀察，只有在出現了癥狀或者患者要求治療才給予治療；另一組則選擇積極手術治療。這些病人一共跟蹤了10年，結果發現不管哪一組，診斷10年後，死於前列腺癌的人只有不到10%，而這兩組間沒有出現有意義的差別。兩組人死於任何其他原因的風險也相同。顯示積極手術並未能提高生存率，也未能提高生存質量。

　　另外的多項研究比較了積極治療和積極觀察的區別。積極觀察不同於單純觀察，而是在觀察病情的基礎上，加上定期比如監測前列腺特異抗原的濃度，前列腺定期活檢等等措施，以便發現前列腺癌是否擴散或者惡化。追蹤15年的研究發現只有極少數低風險前列腺癌患者的腫瘤出現了顯著進展，顯示低風險前列腺癌進展非常緩慢。

　　另一方面，前列腺癌主要見於老年人，大多數診斷為前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病，少部分老人在發現前列腺癌時都已經瀕臨生命的晚期了。所以，前列腺癌的治療就需要綜合考慮這些利弊，對於低風險的病人選擇在診斷後不急著治療，而是等待觀察，只有在病情發生顯著惡化的情況下才進行治療，這就稱為積極觀察。

　　正是基於這些研究，美國NIH專家組得出結論：對於低風險的前列腺癌患者，積極觀察是一個合適的選擇，應該作為必要的臨床處置措施提供給病人。

　　

　　2013年12月16日，天津市前列腺癌防治宣傳周在天津腫瘤醫院舉行，活動期間舉行專家義診、科普講座、腫瘤防治知識展覽。 （CFP/圖）不盡如意的現實

　　實際上，還是有很多低風險前列腺癌患者選擇了積極的手術治療。這是為什麼呢？

　　研究發現這主要因為兩個原因，一個是大多數患者根本就沒有聽說過前列腺癌可以選擇積極觀察，或者醫生根本就沒有提及這是一個合理的選擇；二是有些醫生雖然討論到積極觀察這個選項，卻是以一種很負面的方式提出來的，比如說「我們可以立刻開始治療了，或者先不治療只觀察」。

　　顯然，這樣的談論方式很難讓患者意識到積極觀察的好處。另外一個背景原因就是家屬和社會環境的影響了。大多數人談癌色變，電視報紙等媒體的宣傳也加深了大家對癌症的恐懼心理，導致大多數人一旦知道自己得了癌症，都會要求立即開始積極的治療，放任不管簡直想都不敢想。

　　

所以，筆者希望讀到這篇文章的讀者，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌，先別沮喪，也別急著尋求積極的手術治療。先冷靜下來，跟醫生好好商量，清楚了解自己患的是不是低風險的前列腺癌，仔細討論和評估各種選擇的利弊，如果是可以選擇觀察的低風險癌，採取積極的觀察，而不是侵入性的治療，也許是更好的選擇。

　　對於老年患者，同時合併有其他疾病的，則更應要慎之又慎，在選擇積極的治療，比如手術放療前仔細考慮。一項多個中心進行的大型研究，追蹤3000名前列腺癌患者長達14年，發現低風險的老年前列腺癌患者如果同時合併有其他三種以上疾病，比如心血管病，就更可能死於其他疾病，而不是前列腺癌。換句話說，就是在前列腺癌發展到能影響生命之前就因為其他疾病去世了。提示低風險的前列腺癌對於老年人來說，是對生存沒有影響的低風險疾病。另一方面，前列腺癌的積極的侵入性的治療對於生存的影響通常出現在8到10年後，短期之內反而有可能加速死亡。

　　當然，注意我一再強調這是對於低風險的前列腺癌說的，對於高風險的前列腺癌患者，積極及時的治療很多情況下是利大於弊的，能延長生存，提高生存質量。同一個研究發現，在追蹤的14年間，高風險患者死於前列腺癌的比率為18%。

　　所以，在被診斷為前列腺癌后，記住積極觀察對於低風險的患者是一個合理的選擇。不是所有的癌症都需要治療的。