循證醫學對中國的衛生和醫療進步至關重要

循證醫學，即利用最佳可獲得證據做出患者醫護決定，蘊含著改善中國衛生狀況的巨大潛力。李幼平與Ursula Zhao交流。

　　

　　由李幼平提供

　　李幼平教授，器官移植免疫學專家，過去18年來一直致力於創建中國循證醫學事業。

　　1996至2001年，擔任成都四川大學華西醫院科研副院長。1997年，她按衛生部指示創建了中國循證醫學中心，該中心於1999年成為Cochrane協作網第14個中心。從2002年起，她獲准創建循證醫學教育部網上合作研究中心及其18個分中心。從2003年起，一直是世界衛生組織基本藥物的選擇和使用專家委員會成員。2007年領導創建了中國臨床試驗註冊中心，成為世衛組織國際臨床試驗註冊平台的一級註冊機構。

　　她是《中國循證醫學》雜誌主編及英文期刊Journal of Evidence-Based Medicine的聯合主編。她還是四川大學華西醫院循證醫學研究中心主任、衛生部移植工程與移植免疫重點實驗室主任和教育部循證醫學網上合作研究中心主任。

　　《世界衛生組織簡報》2014;92:160-161. doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030314

　　問：您是怎麼開始對這一領域感興趣的？

　　答：1996年5月，我完成在美國匹茲堡大學的四年器官移植免疫學研究回國，回到出國前工作的華西醫院。一個月後的一天，曾在[蘇格蘭]愛丁堡Cochrane腦卒中組進修的劉鳴副教授來到我的辦公室，問我能否幫助她在中國啟動建立Cochrane中心。我很快意識到循證醫學對中國十分重要。在與醫院院長和其他人簡短討論后，我們批准了該建議並在一周內撥付了10萬人民幣啟動建設（1996年約合12000美元）。之後發生的一切出乎了我的意料：兩個月後，劉鳴外派出國，我不得不獨立承擔啟動這個重要項目的工作。

　　問：建立這樣一個中心的想法從何而來？

　　答：1996年初，衛生部官員訪問了英國牛津的Cochrane中心，劉鳴擔任代表團翻譯。當時，Iain Chalmers向代表團介紹了Cochrane協作網的情況，還問代表團是否希望在中國也建立一個Cochrane中心。

　　問：您是怎樣啟動中心建設的？

　　答：1996年10月，我從衛生部一位副部長那裡得到明確支持的表態。11月，當時的澳大拉西亞Cochrane中心主席[已故的]Chris Silagy給我寫了一封兩頁的郵件，介紹如何申請建立Cochrane中心。1997年2月，我們向衛生部提交了在中國建立首個循證醫學中心的正式申請，這是申請建立Cochrane中心的第一步。兩周后，我們得到衛生部部長令人鼓舞的書面批示：「循證醫學對中國的未來極其重要。」之後，在四川省政府、我所在大學和醫院的支持下，我們在成都市創建了中國循證醫學中心。

　　1997年，我們從中國國家自然科學基金委員會獲得4萬元資助（約5千美元），我們組織了首次循證醫學培訓班。到1998年，已有包括美國中華醫學基金會、中澳合作項目和世衛組織在內的多家組織資助我們的工作。當初4萬元人民幣的星星之火終於形成燎原之勢。

　　問：中心怎樣開展工作？

　　我們首先評估了一些有Cochrane系統評價結果的重要疾病干預措施的有效性，涉及孕產婦和兒童健康、心血管疾病、內分泌代謝病、呼吸系統疾病、精神衛生疾病、肌肉骨骼系統疾病和癌症，因為這些在中國也是非常重要的疾病。此外，我們還涉及到內科、外科和傳統中醫學的問題。最初，我們試圖說服醫生參與進來，但醫生們有的很忙，有的對臨床流行病學知之甚少並缺乏必要的計算機技能，還有的覺得自己的權威受到挑戰和質疑。所以我們便轉向未來的醫生——現在的醫學生，迄今醫學生仍佔了我們參與人群的很大比例。

　　問：有沒有遇到什麼抵制？

　　答。有。許多人不了解循證醫學是什麼，質疑循證醫學對中國有什麼用。我們花了大量時間向醫學界和公眾介紹Cochrane協作網的工作，包括在主流和專業出版物上發表文章，接受報紙和電視網路的採訪。

　　問：您的中心是怎樣加入Cochrane協作網的？

　　答：在申請加入的過程中中國政府發揮了關鍵作用，Cochrane協作網也通過澳大拉西亞Cochrane中心為我們提供了無私的幫助。1997年，在Chris Silagy的大力支持下，我們在成都組織了首次Cochrane研討會。Chris Silagy親眼見證了衛生部大力支持我們的工作；來自17個省市的147位醫學專家參與了培訓；我本人也具備管理該事件的能力；他開始相信我們已經準備好在中國成立Cochrane中心。我們根據他的建議並研究了過去的申請，在1999年獲准成為第14個Cochrane中心。

　　問：中心成立之後做了什麼？

　　答：我們的第一個任務是了解如何手工檢索中國期刊並按標準要求提取資料。我們派人到澳大拉西亞Cochrane中心接受3個月培訓，還邀請澳大拉西亞、德國和英國的Cochrane中心派老師到中國中心提供培訓。只有最好的學生才能參加下一步活動：在培訓老師指導下撰寫系統評價。之後，在合格的Cochrane系統評價作者支持下，我們為其他有培養潛質的參與者組織了更多培訓。現在，許多參與者都已經成了中國系統評價的明星作者，在促進我國循證醫學發展方面發揮著重要作用。

　　由於我們中心的工作，循證醫學已得到衛生部的認可，1998、2000和2002年的《中國衛生年鑒》連續報道此事進展，並描述為跟進國際前沿最快的少數幾個學科領域之一。

　　問：國際Cochrane協作網因促進系統評價成為證據合成的金標準而享譽全球。中國研究者從何時開始做系統評價的？

　　答：在我們加入Cochrane協作網之前中國生產的系統評價很少。今天，系統評價的生產已經發展得很好。在Cochrane協作網的支持下，我們培訓了1萬餘名潛在的作者，現在我們已有來自25個省市的2264名作者組成的網路，他們檢索並分析有關臨床隨機對照試驗後進行Cochrane系統評價。但有些系統評價可能未涉及重要的公共衛生問題。我們面對的最大問題是中國系統評價的質量良莠不齊，部分原因是中國大學里有關臨床流行病學、統計學和計算機信息檢索的課程內容還落後於國外大學。

　　問：中國研究者是何時、怎樣開始做隨機試驗的？

　　答：（據我所知）第一篇是1980年代蔣朱明在一家國外期刊發表的有關腸外營養的論文。由劉力生和王文領導的研究小組和牛津大學Richard Peto教授合作進行了多項主要研究。但遺憾的是，當時中國政府和衛生部門都未意識到應制定政策鼓勵研究者做隨機對照試驗和各種臨床試驗。對影響成百上千萬人的疾病進行臨床研究在中國是近年才出現的現象。儘管中國Cochrane中心做了很大努力，但在開展能夠用於促進人群健康的原始臨床研究方面，中國還有巨大的潛力急待開發。

　　問：為什麼中國衛生研究的最主要形式是動物研究而不是對人群的研究？

　　答：很少有人（尤其是決策者）真正認識到臨床試驗有多重要，中國這樣，全球亦如此。突破性的發明和發現如顯微鏡和抗生素，主導了近一個多世紀醫學科學的發展。那時中國大部分醫學期刊發表的論文都以動物實驗研究為基礎，但和針對人類自身的臨床試驗證據不同，動物實驗結果不能直接用於指導改進臨床實踐。

　　中國在2003年嚴重急性呼吸綜合征爆發前，我們並沒有意識到過分依賴動物研究的風險。嚴重急性呼吸綜合征期間基礎研究未能為該病的臨床管理提供解決方案。但嚴重急性呼吸綜合征促使中國和其它國家重新考慮臨床研究對預防和治療人類新發傳染病至關重要。

　　問：中國旨在到2020年實現全民健康覆蓋。要實現這一目標，中國在多大程度上需要依賴循證醫學？

　　答：循證醫學對於提供改善中國衛生保健質量和高端決策所需的高質量證據必不可少。循證醫學已被用於為制定基本藥物和合理用藥相關法規提供參考證據，還用於培訓衛生工作者和制定臨床指南。

　　問：循證醫學在評估包括針灸在內的中醫方面可以發揮什麼作用？

　　答：從1999年起，當時國家中醫藥管理局的主管領導李振吉和劉保延對循證方法持開放態度，認為該方法對幫助中醫走向世界很重要。我一直認為，最初為解決西醫問題而發展起來的循證醫學方法要在中國被接受的關鍵在於能否用其解決中醫這一重要領域的問題。因此，極力促成引領中醫學術方向的中國中醫科學院成為我們循證醫學教育部網上合作研究中心的分中心。

　　問：您覺得中國的循證醫學未來會怎麼發展？

　　答：我們在中國生產的有一些臨床證據還不符合國際標準，主要因為我們沒有足夠的合格研究者，對臨床試驗的監管也不夠。例如，中國尚未要求臨床試驗在納入第一個受試者之前先預註冊，對倫理審查的要求也不夠嚴格。在中國發展循證醫學是一個長期項目，需要許多人相互合作才能產生最好的結果。我希望中國政府將為我們提供更有力的政策支持，制定必要的促進臨床試驗的相關法規並增加對循證研究的資助。