中國就醫vs.美國就醫

來源： 王曉雯的日誌
最近不斷的有朋友給我看兩篇文章。一篇是講中國醫生多麼「喪盡天良」的從癌症病人身上榨錢（《醫生說出了驚天秘密：癌症患者連死都不明白的事》，原文點擊這裡），還有一篇是關於說跟美國相比其實中國的醫療制度其實多麼好（或者說美國的醫療制度多麼爛）（《科普：國內醫療差？咱倆換換？》原文點擊這裡）。

其實本來一般別人給我看這種文章，我都會直接無視之，因為不用看也可以大體想象到會寫什麼，然後其中的各種誤解和偏見只會讓自己極不爽，所以索性不看免得心煩。但是最近分享這兩篇文章給我的人如此之多，裡面不乏跟我甚好或者讓我甚為敬重的人，讓我覺得我有必要看看它們⋯⋯

時間有限，就不打算針對裡面的很多細節一一評論了。就說幾點比較寬泛的比較。在這之前先聲明，我絕對沒有認為美國或者中國就醫要更要更優越，他們僅僅是有很多不同，也許某些地方一國比另一國更好，但是至於根據本國國情來說哪個更合適就不是我這種小白醫學生能說的清的了。另外，裡面有些數據，除非我特意加了參考文獻（R eference)的基本上都是我根據生活經驗和平時一些閱讀的記憶而寫的，所以如果有些差異和出入，敬請諒解，絕非故意捏造數據來證明觀點⋯⋯另外，文章匆忙之中可能有諸多打字錯誤，敬請諒解。還有地方可能偶爾中英參雜，實在是因為平時不良的語言習慣造成，我會盡量避免。但是如果不小心出現了還請見諒。

最後要聲明的是：我自己作為一個健康人接觸醫生的時候比作為一個病人要更多，再加上我自己的很多親人、朋友都是這個領域，所以難免有失客觀。但是我真的盡最大努力保持中立，用具體事實說話。另外，我只是一個普通的醫學生，所以很多地方可以了解的不夠深入，如有不當敬請指教。

（註：有些段落首句用粉色標出的「補充」，是在看了很多人的評論和問題后加上的。 ）

注意！！美國的牙醫和其他醫科是分開的，包括牙科保險也是和普通醫療保險分開的。所以本文所有的「就醫」都是不包括牙醫和眼科的某些方面的（比如配眼鏡）。剛開始寫這篇文章時候沒有意識到這一個容易被誤解的地方，抱歉。

很抱歉這篇長文沒有摘要，因為第一我不想把很多複雜的事情變成幾句簡單而主觀的評判，所以只想盡量列舉事實讓大家自己判斷。第二，這篇文章絕對沒有說「美國好」或者「中國好」的意思，所以拒絕被貼「美分黨」、「五毛黨」之類的標籤。有趣的是，有不同的人給我貼完全相反的標籤，這足以說明了很多「標籤」很大程度上取決於讀者的主觀臆斷。對於在兩個系統里都當過病人也都密切接觸過醫務工作者的我來說，很多時候你喜歡哪個系統也很取決於你是否屬於這個社會的「特權階級」。很多留學生認為國外（美、加、英等等）醫療系統不好只不過你可能從國內的「特權階級」變成了新的社會的「底層階級」，很多人認為國內的醫療系統不好也只是因為你並非「高幹」不會享受近乎國外的待遇。醫療資源在任何國家的分配都不可能絕對公平，只有相對而言。Again，所有的事情都有很多個方面，你的很多看法只取決你看到了哪個方面。我當然也無法「倖免」，所以有不確切或者不全面之初還請多多見諒，多多指教。

1. 醫療費用

從醫療費用來說，我個人認為中國醫療費要比美國便宜的多，不管是絕對的還是相對本國消費水平的。連驗血這種毫無技術含量完全自動化的東西，在美國動要動輒一兩百美元。印象中在中國很多三甲醫院一個專家挂號費也就10元（注意，請不要老拿北京上海比較；北京上海的消費水平趕超歐美。這裡說的是普通省會城市的三甲醫院），在美國只是「看看」一個年輕的醫生的費用都好幾十甚至上百美元。如果是大點的手術，幾十萬甚至上百萬真的很輕鬆（記得有個老師曾經告訴我美國一個脊柱手術里用的釘子就要8萬美金，很多大手術術后每年的後續花費也很多。我試圖找了一下數據但是沒有找到相關的出處，所以這個數字也可能有失準確）當然，與中國不同的是，很多人都有醫療保險，所以即便醫療費是天價，只要你有合適的保險，自己掏的錢相對於國民平均收入來說也並非是太大的數字。當然保險制度也導致了另一些問題，比如醫生和醫院的收入問題以及醫生很多時候受到保險公司限制的問題，比如很多時候因為保險公司的限制你無法得到某些服務。這個稍後再談。於是經常有留學生寧願回國看病也不會在美國看病，也不乏美國人跑到印度或者中國去做某些大手術，因為來回的機票錢加手術費都比在美國便宜（這就是所謂的medical tourism，也就是「醫療旅行」）。

2. 就醫環境

這個，我真的很想說，美國的就醫環境比中國要好太多太多了。你跟醫生約一個看病時間，到點來到醫院，正常情況下等待時間可以忽略（當然，不排除醫生落後於schedule的情形，畢竟沒有人可以預測每個病例究竟需要花幾分鐘。比如我上次去看醫生就因為前面的病人問題比較多然後他遲到了40分鐘）。然後被帶到一個診室，先有護士來給你量血壓心律之類基本體征，很多醫生都有一個NP (nurse practioner)跟著，這個NP呢，基本上有跟醫生同樣的權力，只是她必須跟著一個醫生工作，她自己沒有最終決定權，雖然她可能有能力作出正確的診斷和治療方案。然後如果你看的是家庭醫生（也就是全科醫生），你可能跟醫生相處的時間會比較短，但是全美平均也有15分鐘左右，然後如果你的病不是感冒發燒之類的常見小病，全科醫生會把你推薦到一個專科醫生那裡。全科醫生跟病人相處的時間就多多了，譬如我之前跟的一個心內科醫生，經常跟病人一談話就是40分鐘，直到病人所有的問題都被解答了，病人滿意開心了，才算結束。美國很多醫生知道自己病人哪裡出生、哪裡上學、在哪裡工作、丈夫多大歲數、家裡幾個小孩、狗叫什麼名字、和丈夫性生活是否和諧、有幾個性伴侶、是否是同性戀、是否飲酒過量、是否濫用藥物、出院后是否有好的社會環境來保證你的康復，等等等等，而以我的經驗中國醫生幾乎不會關心這些（哪怕跟醫療服務有關），只是想趕緊就事論事把這個病例處理完。很多專科醫生對病人的看護是長期而有持續性的，你中間有了問題隨時都可以打電話或者發email問醫生，很多時候化驗結果出來醫生也直接可以打電話告訴你不需要你自己再來醫院，醫生之間需要協調治療方案也都會做的比較到位。美國病人到了診所只需要在自己的房間等待，是醫生從一個到另一個房間看望病人。很多醫院裝修的豪華無比。比如Cleveland的心血管中心，簡直就像一個豪華的購物中心，絲毫不讓你覺得是個醫院。大廳里有鋼琴，任何人都可以彈，還經常有各種團體來表演來「娛樂病人」。再比如Duke新的腫瘤中心，我沒進去過，但是根據進去過的朋友說，那裡就像一個經理辦公室。再比如Mayo Clinic，不僅僱用了很多系統工程師計算了看病過程中各個流程平均需要時間（包括殘疾人行動緩慢也被考慮在內），還通過各種演算法可以給每個病人設計出最合理、讓你等待時間最少的行程安排，甚至Mayo門診樓里很多角落還有專門的房間可以讓病人在等待的時候進去小睡一下稍作休息⋯⋯

相比之下國內的就醫環境大家就不用我說了。爸媽工作的某三甲醫院的大廳就像菜市場，病人掛個號要排十幾米甚至幾十米的隊。從早上6點拍到中午才看上病的並非罕見。至於每個病人能跟醫生相處幾分鐘就不用我說了。至於「隱私權」什麼的更是不用想——常常幾個病人擁擠在一個房間里，甚至扯著嗓子喊話問醫生問題，根本也不在意別人會聽到自己得了什麼病——反正只要能儘快看完就好了。我並不是說美國的醫院就醫都比中國的好。北京上海之類大城市也不乏條件好過美國的醫院；相反，美國很多偏僻鄉村也有條件相對簡陋的醫院。我上面提到的，只是在本國水平相當的醫院裡的大體情形，是普通老百姓可以受到的大體待遇，而非兩個社會裡的最上層的1％或者最底層的1％。我接觸過中國鄉村的醫院，也接觸過中國大城市的醫院；接觸過美國的社區醫院，也接觸過美國一流的醫院。當然，我不可能為了寫這篇文章而隨機取樣去調查中美兩國的各種醫院然後給出一個完全經過科學統計的數據對比，但是我個人認為，我的經歷有一定的代表性。如同本文反覆強調的，我想避免以一概全，也希望我的讀者盡量避免以一概全，不要以自己的某次或者某幾次經歷而當作論據。

美國很多學術機構的醫院會為了「服務的連續性和完整性」提供免費的驗屍服務。根據統計，Duke驗屍結果有40％左右會與臨床診斷不完全相符。這並非是說醫生水平不濟，因為有點醫學常識的都知道，很多疾病雖然分子機理不同，但是發病表現幾乎完全一樣，很難從臨床表現區分開，必須在屍檢過程中通過顯微鏡等工具才可以鑒別出來。值得一提的是，幾乎沒有病人會因為這40％而起訴醫生，而大家可以自己試想一下如果同樣的事情發生在中國，會有多少人以此為證據要求醫院索賠。

說真的，我自己更喜歡在美國當病人⋯⋯別的不說，只是作為一個自認為自己受過良好教育的人，我喜歡這種醫生和病人相對平等，互相尊重，可以公平對話的過程。

（補充：關於美國醫患關係，可以點擊這裡和這裡看以前寫過的文章。）

3. 病人的自由和選擇權

但是，從某種意義上講，我常常覺得中國的病人有更多的選擇權。你可以選擇看任何醫生，你可以選擇任何時候去看病。譬如在中國，你早上起來身體不舒服，那麼你上午請個假就去醫院了。但是在美國，這種「不舒服」恐怕不值得去急診室（且不說急診室有多貴），而如果要看全科醫生的話，你還要預約門診，除非你病的要一命嗚呼。如果你看的是一個非常有名的專科醫生，那麼搞不好你還要等上個十天半月。但是某種意義上說，這很大程度上是種文化和社會習慣的差異。就好像在美國理個髮往往都要預約一樣，因為這是對別人的時間和自己的時間的最好利用。

另外，在中國你可以選擇看任何醫生，你可以就一個問題看N個醫生，愛去哪裡看去哪裡看，只要你有錢有時間，想怎麼折騰怎麼折騰。但是在美國，你要考慮這個醫生是不是接受你的保險公司等等因素。所以從這個意義上講，中國的病人才是「上帝」。而正因為如此，中國醫生的壓力就顯得格外巨大，很多大醫院的醫生每天看上百人也不足為奇，所以這就不難理解2里提到的關於就醫環境的問題了。（當然，我並不是說美國醫生就是清閑無比。事實上美國醫生的工作時間大多比中國醫生長，比如外科醫生常常早上4、5點就開始工作了，而內科醫生也往往6點就開始查房，下班時間常常是晚上6、7點。而中國醫生則與很多其他行業一樣是早上8點開始上班）

另外，根據我的了解，中國病人生病住院的時間比美國長。美國醫院為了保證流動速度快，所以很多在中國可能住個十天半月的疾病在美國三五天就「趕」出院了。比如很多全髖關節置換和全膝關節置換手術，在美國一般術后當天就讓病人下地行走，如果沒有併發症兩三天就出院了。以前的一個老闆（他本人也是美國甚至世界範圍內脊柱手術著名的外科醫生），腎結石手術第二天就繼續從早上4點到晚上6點工作以及上手術台了（當然，他本人是工作狂）。在比如朋友剖腹產手術，也是當天就洗澡、吃冷飲，下地走動，然後兩三天後出院回家了。有研究對比過美國和加拿大，認為加拿大住院時間比美國長，而出院后結果也要比美國好。有的讀者可能會說：「中國醫生讓我多住院是為了多收我住院費吧。」 其實不然，因為常常有很多病人排隊等著做手術根本等不到病房的空床，甚至有些急症收入病房的病人不得不在走廊加床。而要知道，收一個新病人潛在的收入要比留你一個只交住院費和藥費之類的相對少的費用來說要有利潤多了。所以從這個角度講，中國病人也要比美國病人幸福的多。


補充： 有人問到我急診室的問題。中國的急診室我不了解，因為我有幸從小到大沒有生過什麼急病或外傷需要去急診室。美國的急診室，至少在我呆過的醫院來說，一般是分幾個區域。病人近來會有人先簡單的判別一下你病的程度。如果病人近來說胸悶胸疼之類，那麼這種狀況很可能致命，那麼必然要利馬進行處理（比如幾周前我一個朋友因為感冒引起的心率不齊，他去了Duke的急診室然後利馬就被安排到第一線然後很快就住院了）。但是如果你是外傷，也許你自己疼的很，但是說真的，很多時候，很多很痛苦的疾病未必是要命的疾病，甚至很多自己就會痊癒，那麼你等上三四個小時也不足為奇。（比如之前在麻省總醫院的時候一個朋友胃疼暈倒然後在急診室等了很久。）美國的急診室自己本身其實不怎麼盈利，你雖然看到急診室的費用很高，但是實際上每年急診室的很多花費都是醫院內部消化掉了。往往還有很多無家可歸流浪者或貧困人口，因為沒有固定的家庭醫生，所以常常就靠蹭急診室來獲得醫療幫助，而這些人因為沒有保險也沒有錢，醫生也無法見死不救，所以他們的急診費用也都需要醫院內部自己消化掉。


另外，很重要的補充，我絕對沒有鼓勵在美國的朋友們有病自己挨一挨或者隨便吃點葯對付過去的意思！！有些看似「輕微」的小病有的時候真的可以有很嚴重的後果，所以還是建議大家不要怕麻煩，去預約個醫生看一看。很多時候，很多留學生覺得美國看病麻煩，其實也有不適應這個制度的因素。根據JAMA和NEJM的多項調查表明，美國很大一部分沒有醫保或者不及時就醫的人，其實都是新移民。（連我自己，雖然知道有自己固定的私人醫生的重要性，其實我都一直依仗自己還算年輕健康而不肯去找一個固定的醫生。） 再加上語言生疏等等原因，感到不方便是很正常的，所以當你慢慢習慣、適應了這個系統，也許會發現它並非你想象的那麼複雜。

4. 醫生的水平

那片「科普」文里提到一個觀點，說中國人比較多，所以醫生「練手」的機會多，所以很多小病其實中國醫生技術比美國嫻熟的多。這個我部分同意。譬如我大學時候在Johns Hopkins（美國連續20年排名第一的醫院）和MGH（美國排名前五的醫院）實習，每次在開工前要在一個專門負責僱員健康的地方驗血來檢查某些病的抗體。然後每次抽血都是噩！夢！！兩針抽到算是好的，3針我也不會覺得奇怪。甚至某次在MGH護士都要讓我回去狂喝水然後下午再回來抽了（那天早上起來沒來得及喝水所以血管不是很充盈）。I mean, 我承認自己胳膊上的靜脈很細，但是每次在中國護士都是一針見血，甚至我那外科醫生老爸都可以給我抽血⋯⋯

所以，也許，中國醫生對於常見病來說比美國醫生要厲害。但是我個人認為，對於某些疑難雜症之類的，美國醫生，至少是美國學術醫療機構的醫生，真的要厲害很多。這也許也跟不同國家的「文化」有關吧。譬如中醫，一向是以經驗為主。有人說中醫存在幾千年有很多實驗之類的，但是這些真的算不上「現代科學」的實驗，至少連個嚴格的對照試驗都沒有⋯⋯而西醫，則很尊崇「詢證醫學」，哪怕象「少吃鹽可以預防高血壓」這種讓人覺得很顯而易見的事情，都會有人做一個很全面的研究然後還發表在了NEJM上（New England Journal of Medicine, 醫學里一個很有權威的雜誌）。各種論點一定要有對照實驗，要有數據做支持。而醫生們給病人看病，也都是常常引用最新發表的數據、論文、最新的指南等等等等。一切決定都要有數據做支持，很多決定都是根據指南決定的（否則保險公司可能也不會給你報銷）。所以那篇「科普」文抱怨醫生不給開抗生素，我想說，首先亂用抗生素本來就不是什麼好事，其次醫生如果在數據或指南明明表明不該給你開抗生素的時候給你開抗生素，可能保險公司會拒絕給你報銷，日後萬一有不好的後果也會引起起訴。（這裡插播一句科普，很多時候感冒之類的疾病，首先如果是單純感冒的話是病毒引起的，而抗生素是治療細菌感染的，所以抗生素根本不對症。有時候感冒之類亂吃抗生素反而可能使情況更糟糕（reference 6) 事實上，目前很多病毒感染都沒有針對性藥物，除了愛滋病毒、皰疹病毒等少數病毒有真正了解機理然後對症的藥物。當然很多感冒引起的併發症以及肺炎之類的是細菌引起，所以拜託不要因為我這幾句簡短而不全面的「科普」此去質疑你的醫生「我從網上看了說感冒吃抗生素無效你是不是給我濫用藥物」，因為每個人都是不同的，具體事情要具體分析，沒有任何病是可以一種方法適合所有人的。。。-_-|| 另外，濫用抗生素容易產生抗藥性，從公共衛生角度講容易產生抗藥性更強的細菌，對「全人類」不利，從個人角度講萬一你以後有了真的嚴重的感染，很多抗生素可能就對你無明顯作用了。）

所以我也很難說究竟哪個國家更「好」。譬如我老媽吧，我個人認為她是個卓越的臨床醫生，她可以以驚人的速度不藉助任何影像等等診斷工具就知道病人究竟得了什麼疾病。但是如果我問她某疾病的分子機理，是哪個基因、哪個signal pathway出了問題，她可能不知道。我常常想這大概就是美國醫生和中國醫生的區別——很多美國學術醫療機構的醫生，也許他們的臨床技術arguably「不如」中國醫生，但是他們常常「懂」得更多，站在學術的最前沿並且推動這個前進方向。這就引入了下一個問題—

5. 專科醫生vs全科醫生

中國雖然有很多「專科醫生」，但是常常覺得他們完全沒有那麼「專」。他們的臨床知識要相對更加廣一些，就譬如一個心內科醫生，很多其他內科以可以看，尤其是跟心臟密切相關的肺、腎之類的。而美國的很多醫生要專的多的多。很多醫生在做臨床的同時還有自己的實驗室，然後每周可能4天實驗室1天門診。我常常問他們是如何保證自己還能是一流的臨床醫生的。一個Harvard的醫生曾經告訴我，秘訣就在於超級專業化.他只看一種肺癌，而且是一種非常非常確切的肺癌，確切的某個基因發生的突變引起的肺癌。他可能別的都不怎麼會看，但是他可以盡量保證這個世界上很少有人比他更了解這種肺癌。

不久前JAMA (Journal of American Medical Association, 也是一個比較著名的醫學雜誌）上發表了一篇文章，探討分科過於專門化到底好不好。文章比較了美國和加拿大。美國大概有140多個專科，而加拿大隻有60多個（抱歉我太懶了所以不想去從一堆舊雜誌里找這篇文章然後列具體數字，但是沒記錯的話大體數字沒有問題）。文章探討了分科太專會不會反而不利於服務病人（譬如各個醫生之間很難協調，譬如會使得醫療費更高之類）。對於這個問題，自從美國開始醫改以來，有很多很多的研究，但是至今沒有一個定論，很多data都是互相矛盾的。

其實我個人認為，美國的專科化實在太恐怖了，尤其對於疾病很多的老年人，要看五六個醫生，然後這些醫生之間也要花很多的時間和經歷互相通過電話和email聯繫，以便能夠給病人最好的幫助。而中國可以更「專」一些。很多三甲醫院的大量優秀的力量都被用在看感冒之類的「小病」上。病人普遍對基層醫院不信任，有一點小不舒服就一定要到省城的大醫院看。這樣一方面其實並不利於得到最好的醫療服務（畢竟很多小病基層醫院醫生看的很好），另一方面不利於大醫院的醫生們「術業有專攻」，不利於他們更好的站在醫學領域的前沿。

6. 醫療制度

世界上沒有一種完美的「醫療制度」，正如同沒有完美的「政治制度」。而恰恰因為醫療是幾乎每個人一生中都要打交道的，所以它受到的關注要更多，它引起的矛盾也更尖銳。即便是「發達國家」美國，也有很多貧困的人得到的醫療保健甚至不如很多發展中國家。美國的醫療保險，導致很多醫生抱怨不堪。舉個例子吧，上周跟一個心內科醫生轉門診，她讓自己的一個病人去做stress echo（就是讓病人在跑步機上跑步然後給她做心臟超聲，來看病人的心臟是否工作正常）。然後一個小時后，保險公司忽然打來電話，因為保險公司認為她選擇的測試方法不對，不肯付賬。保險公司當然也會拿出最新的指南，說你某某測試根據指南來看是不必要的，我們不會為此付錢。該醫生在電話上磨了半個多小時（她那天還生著病），放下電話跟我說，這種時候你千萬不能跟保險公司發火說「我是醫生我經過了十幾年的訓練我知道我該為病人做什麼用不著你管」，這種情況下你就輸了，對方會投訴說你態度不好並且你失去了所有的辯論基礎。你必須平心靜氣的聽他說，然後告訴他這是Duke的標準之類之類。

所以從這個意義上說，中國的「看病交錢」有時候科學的多，就象你去超市買東西，買了東西交錢走人，你從來不會說「東西先拿走，一個月後你會收到賬單」對不對？美國的這種保險制度，也使得醫生受限很多，很多時候無法做自己認為有必要的、該做的東西。之前一個Johns Hopkins的醫生跟我抱怨過這個問題。他甚至因此不怎麼看病人了，大多數時間用於科研，只看少數的VIP病人。不過他安慰我說「沒關係，等你當了醫生你就習慣了這種制度了。而我呢，美國的醫療以前不是這樣的，現在太讓人沮喪了。」