只有羨慕份兒的神木式「免費醫療」 離我們有多遠？(轉)

　　醫療等福利政策一旦出台，「開弓沒有回頭箭」。即便哪一任領導真的想廢除神木「免費醫療」或減少報銷比例，老百姓都不會答應的，「沒有人去冒那樣的政治風險」。

　　「一個病人加一個陪護，每天的伙食費要70元，還只能節省著吃。」焦月娥說，這次看病光伙食費就要超過千元，「醫藥費的負擔被轉移了」。

　　神木縣政府對面的人民廣場，一面巨幅電子屏幕上，滾動播放著百餘個地下銀行「跑路」者名單，包括其姓名、固定住址和電話號碼，他們欠債的金額從幾十萬、幾千萬到上億元不等。

　　國家對醫療衛生的人均投入是神木縣人均500元的數倍，但大頭用在少數人身上，其中離休人員、高官花費最多。

　　「免費醫療政策明確不會變，神木縣的財力也是支持的。」

　　一則關於俄羅斯全面實行「免費醫療」的新聞引發熱議。人們把目光再次投向陝西神木，作為國內首個號稱實施「全民免費醫療」的地方，在經濟跌入低谷時是否像此前預言的「把財政拖垮」?是否造成了資源浪費?「免費醫療」離中國人究竟有多遠?

　　寬敞乾淨的病房裡整齊地擺著3張病床，中午的陽光透過窗玻璃照在焦月娥的臉上，她一邊吃著土豆泥燴菜，一邊和陪護的丈夫聊天。

　　焦月娥是神木縣馬鎮興富村農民，干農活時摔倒造成踝骨骨折，10月7日住進縣醫院。「當天門診看了就直接住院，不用排隊，入院交了5000元押金，醫生說出院當天就能報銷4500元以上。」談到免費醫療，焦月娥一臉笑眯眯的表情。

　　12位白血病患者不再等捐款

　　如果說焦月娥的患病還不足以讓人了解免費醫療的巨大作用的話，那麼劉愛英享受的醫保福利一定會讓很多外地大餅患者羨慕——她住院共花費49.53萬元，最終在醫保辦報銷30萬元，另有大病救助基金補助7.92萬元。

　　劉愛英是神木鎮農民，患白血病後到北京301醫院血液科準備做骨髓移植手術，但因為沒有找到合適的配型，手術未遂，出院不久即病故。

　　「雖然母親的病沒能治好，但是我們儘力給她提供了好的醫療條件，免費醫療讓我們實實在在得到了實惠。」劉愛英的兒子說。

　　目前，全國多數地區已經建立了全覆蓋的醫保，但保障水平較低，老百姓一旦遇到大病依然會陷入困境。保定鋸腿男子鄭艷良最為典型——鄭艷良患「怪病」被告知住院要花30萬元以上，而當地醫保封頂線是9萬。絕望中，鄭艷良回家「等死」過程中鋸掉了自己的腿。

　　醫改專家認為，神木全民免費醫療最大亮點在於普惠性——只要是神木人(神木縣戶籍)，不分農民、居民、幹部、職工，統一享受人人平等的醫療福利;器官移植、人工器官都屬於免費醫療範疇，每人每年度最高可報銷30萬元，30萬以外自費數額超過3萬元的，還可通過大病救助基金二次報銷。

　　過去一年裡，當地共報銷12位骨髓移植患者、2位腎移植患者，其他像骨科人工關節置換、心內科的支架到等動輒要花費十多萬元的病種，均在保障範圍。

　　醫保福利，開弓沒有回頭箭

　　出台全民免費醫療政策之際，神木人均財政收入在萬元上下，在西部地區可以說「富得流油」了。當時，有一種說法，免費醫療是砸錢，一旦遇到經濟困難必然斷炊。

　　全民免費醫療實行兩年多后，全國煤炭價格大跌，跌幅在40-60%之間。經濟活躍期以非法集資、集資詐騙存在的地下錢莊相繼陷入困境，神木當地傳說中的「億萬富豪」張孝昌、劉旭明、王和平等人一個個身陷囹圄，等待審判。

　　今日的神木縣政府對面的人民廣場，一面巨幅電子屏幕上，在滾動播放著數百「跑路」者名單，包括其姓名、固定住址和電話號碼，他們欠債的金額從幾十萬、幾千萬到上億元不等。

　　這些被「集資」的錢，有的投資到充斥著泡沫的煤礦或房地產後縮水，有的已被莊主揮霍，有的被莊主轉移，有的以利息的形式流入第三者腰包，有的莊主則趁亂揩油有錢也不還。

　　地下錢莊、影子銀行破產，全民討債，今日神木已不在本年度的「全國百強縣」榜單。神木「全民免費醫療」難以為繼的質疑聲不僅出自網路，甚至一些當地人也懷疑等到自己明天看病時「免費醫療」這塊乳酪還能不能享用。

　　「免費醫療政策明確不會變。神木三任縣領導一貫重視民生、重視醫保，我們的財力也是支持的。」面對質疑聲，一直從事免費醫療管理的神木縣衛生局副局長郭永田說。

　　到本年度10月，神木全民免費醫療推出整整4年，每年支出基本穩定在2.1億到2.5億元之間。以2012年為例，全縣醫保總花費2.49億元，其中縣級財政投入近2億元，占當年地方財政收入不到4%。而在全球實行免費醫療國家，醫療費用支出占財政收入的比例一般在15%左右。

　　神木縣財政局公開的一組數據顯示，今年上半年，全縣免費醫療支出9870萬元，與往年接近。從地方財政收入看，上半年完成24.1億元，雖然比上年有所下降(2012年，全年地方財政收入53億元)，但作為中國第一產煤大縣，穩定的資源稅成了財政收入的定心丸。

　　對於外界的擔憂，神木縣財政、衛生系統的官員表示，今年的財政收入預期低於往年，財政支出的應對措施是「壓縮其他開支，保民生」，不會考慮減少「免費醫療」支出。

　　一些官員在私下裡表示，福利政策一旦出台，「開弓沒有回頭箭」。即便哪一任領導真的想廢除「免費醫療」或減少報銷比例，老百姓都不會答應的，「沒有人去冒那樣的政治風險」。

　　「免費醫療」后，醫院會爆棚?

　　曾供職於北京協和醫院的於鶯是醫生圈裡的頭號大V， 其在新浪微博註冊「@急診科女超人於鶯」，粉絲超過255萬。

　　在協和看慣了病人擁擠的場面，於鶯最大的擔憂是，實行「免費醫療」后醫院可能爆棚，「看病貴」將直接轉化為「看病難」，真正需要住院的反而更不容易住進去。

　　從神木的試水看，上述問題似乎更像假想敵。記者隨機採訪的11位今年不同時期住過院的患者中，有9人住院沒有排隊，1人通過加床當天住進了醫院，另1人等待了1天。

　　郭永田介紹，剛實行免費醫療時，床位緊張過，後來基本是平穩的，「這與制度設計有關，如果門診看病也能報銷，患者就不會擠到住院部來」。

　　如何照顧花費較大的慢性病患者，也是醫改難處。北京男子廖丹因為沒錢給患尿毒症的妻子做透析，用私刻的醫院假公章偽造收費單據，結果被判刑。

　　神木的免費醫療延伸到了門診，像糖尿病、高血壓、尿毒症(腎透析)、腫瘤化療放療、慢性肝炎、頑固性皮膚病、精神分裂等23種慢性病，門診費用也可以報銷，當然年度內限額。

　　有人把神木模式解讀為「補需方」，也就是政府給患者出錢，由患者購買醫院的服務。

　　實際上神木也「補供方」。神木縣醫院的住院部是一棟12層高的大樓，擁有床位近800張，核磁共振這類高端設備應有盡有，神木縣財政每年直接投入到醫院的錢也在數千萬之多。

　　除縣醫院這家全縣最大公立醫院外，神木縣城還有多家私立醫院也是全民免費醫療定點機構，市場化的競爭有利於醫院改善服務、降低價格，留住病人。

　　適度「自費」的好處

　　人們感覺「免費醫療」離中國人很遠，主要是基於一個假設——醫療需求具有無限性，病人的過度需求與醫院的過度治療，可能造成低效率，還可能拖垮財政。

　　「不是說所有人會濫用，僅僅10%的人濫用就會導致財政不堪重負。像65歲以上的老年人，有的是時間，很難抑制全方位利用醫療服務的衝動。」

　　在長期專註於醫改的中國社科院經濟研究所研究員朱恆鵬看來，醫保政策的設計中，防止「濫用」是能否成功關鍵。

　　神木近4年的醫保總費用基本穩定，主要是加強了對縣內醫院的監管，如按住院標準收治病人、按出院標準辦理手續、防止醫生過度檢查和過度用藥。

　　也有醫生私下裡承認，醫院收了不該住院的病人——一方面醫生不願意和患者發生衝突，另一方面多收病人對醫生、對醫院都有好處。不過這位非公立醫院的醫生也承認，過度醫療畢竟是少數，而且這類病人單個花費多在2000元以內，總數佔全縣醫療支出的比例不大。

　　對於上述醫生提到的小病大治、過度醫療問題，郭永田並不予認可。他打了一個比方：「一名感冒患者，假如住院總花費900元，那麼他自己要出400元(在縣醫院住院公費起付點)的，拿這400元到門診治療也許夠了。那麼，他住院的衝動就不高了。」

　　當地免費醫療管理部門也有人建議，如果把縣醫院住院的自費標準提高到800元或1000元，醫療資金的使用效率會更高。但據記者了解，神木當局目前並無這方面的動議，主要是怕老百姓反對。

　　從以往的病歷和賬單看，過度醫療主要發生在大城市的超級醫院，對於這類超級醫院神木縣的監管幅度顯然無法企及，只能在制度設計上防範：不報銷縣外醫院住院的檢查費(大型醫院檢查費多在2000-10000元之間)，一般醫療耗材按60-70%報銷。

　　當地居民高改花今年9月在省城西安西京醫院做膝關節置換(單膝)手術，花費8.73萬元，報銷數額大約5.61萬元——這類「大病」在縣外三甲醫院住院，實際報銷比例多在50%-60%之間。

　　朱恆鵬認為，神木模式的「免費醫療」成功之處即在於「它不是完全免費」，自費消解了病人的「過度需求」。

　　見縫插針的「自肥衝動」

　　上文提到的「過度醫療」既有患者的需求，也有醫院趨利性運營的配合。並不是說，神木醫改完全解決了醫院追求自身利益最大化的問題。

　　以後勤保障為例，神木縣醫院的病人和陪護人員餐廳實行對外承包，飯菜價格明顯超過當地中低收入家庭承受能力。

　　「一個病人加一個陪護，每天的伙食費要70元，還只能節省著吃。」焦月娥說，這次看病光伙食費就要超過千元，「醫藥費的負擔被轉移了」。

　　焦月娥的說法得到其他病友的印證。以當地人喜歡的土豆泥素燴菜為例，一盤14元，加上主食，每份兒飯要15-16元。而在縣城蔬菜市場，土豆每市斤0.8元，白菜每市斤1元。加上人力成本，這盤菜的成本在5元以內，再加上一點「微利」，售價七八元應該比較合理。

　　有病人反映，餐廳承包商每年利潤在百萬以上，但上述數據未得到經營者證實。神木縣醫院院長王強承認醫院餐廳外包，但不認為醫院收取了過高的承包費。

　　北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授李玲，這些年一直致力於醫改方案的研究。她發現全國各地醫改探索中，程度不同地出現「政府支出增加了，但是患者的負擔並沒有顯著降低」的問題。

　　醫院餐廳的逐利也許只是浮出水面的冰山一角。剎住自肥衝動，遏制醫院、醫生自身利益最大會訴求，讓公立醫院真正回歸公益，是醫改最大的難題。

　　財政「沒錢」?分配不公?

　　陝西省委書記趙正永此前在接受央視記者採訪時稱，神木的全民免費醫療「把百姓利益放在首位」，是「政府轉變行政職能」、「做公共服務型政府」的具體表現，其勇於改革、勇於探索的精神值得稱道。

　　目前全球有多個國家實行了免費醫療制度，既包括英國、加拿大這樣的發達國家，也包括印度、古巴這樣的發展中國家。正如國家衛計委任明輝司長所言，並非在所有國家實行的「免費醫療」，病人都是一分錢不花。

　　朱恆鵬認為神木推行的「全民免費醫療」實際上是一種較高水平的「全民醫保」，「許多人認為神木太特殊、不可複製，原因是它很有錢，它的全民醫保或曰免費醫療是靠使勁砸錢實現的，其實不然，43萬神木戶籍人，人均籌資額不到500元，包括城鎮職工(主要是公務員和事業單位、國有企業職工)，這樣的籌資水平許多地方做得到，甚至已經做到。」

　　另一位支持免費醫療的李玲教授也堅信，神木模式是可以可持續的、可以複製推廣的。

　　11月1日，國家衛生計生委體制改革司副司長傅衛發布的一組數據表明，2012年全國人均衛生費用2135.8元。廣州市去年36個行政單位人均公費醫療費約7800元。

　　也就是說，國家對醫療衛生的人均投入是神木縣的數倍，但大頭用在少數人有特權的人身上，其中離休人員、高官花費最多。

　　新華社曾在調查領導幹部職務消費時發現，一位退休省級幹部住一次院花費高達300萬元。這意味著，醫改最大的問題，不是政府投入不足，而是分配不公。

　　今年8月26日，微博實名認證為「北京協和醫院婦產科醫生」的章蓉婭就積極配合「黨的群眾路線實踐教育活動」，在微博上向國家衛生計生委提出了一條「實名建議」：取消衛干門診和高幹保健。

　　「我個人認為是理念問題，具體說是願不願意把經濟發展的成果真正回饋於老百姓的問題。」李玲說。

　　當然，全國各地物價水平、醫療基礎設施差異懸殊，不是說照搬神木縣的人均500元醫療支出可以包治百病——500元在三甲醫院和縣醫院(二甲)的「購買力」也不盡相同。

　　2012年，神木縣9成以上的住院病人在本縣內治療，縣醫院人均住院費用3913元。而在5年前，西安交大一附院出院者人均醫療費用是11972.7元。

　　這意味著，神木全民免費醫療如果在西安這樣的中心城市推廣，人均500元的投入顯然不夠。神木模式的醫改或許還有待完善的地方，但其最閃光的地方在於惠民和平權——無論種田還是挖煤，無論引車賣漿，無論廟堂還是江湖，有病的人都能人人平等地、及時方便地獲得較高水平的醫療服務。

　　醫改只要朝著這個方向發力，鄭艷良、廖丹和其他因患白血病而哀嚎的種種病人就少一些痛苦與窘迫，多一線生的夢想。

　　前衛生部部長陳竺認為，如果地方領導都像神木那樣重視醫保，「(全國)大概五分之一的縣裡可以做起來」。

　　網友聲音

　　@徐志國zhiguoxu：免費醫療，除神木外老百姓現在也只有羨慕的份兒。

　　@木白亦：從來沒想過免費醫療這個事，醫療，醫的是病療的是傷，這個傷包括身體上的和心理上的，現在的醫療都是花錢去醫院看病看一肚子氣。我們應該朝醫療服務人性化、收費合理化去期待，而不是一心只想免費醫療。

　　@他山之石： 加拿大人每人都有一張醫療卡。2004年，我意外骨折在溫哥華住院，除了幾十元救護車的費用，自己一分錢也沒花，家屬也不用陪護，醫院還給患者免費提供一日三餐。當然手術3天就得出院回家，康復不能佔床位。