加拿大全民醫療體系的建立、運作和調整（4）

　　

      表1　　部分國家衛生醫療支出比較，2003年
      
      衛生總支出佔GDP的%公共支出占醫療服務的%公共支出占衛生總支出的%

      韓國5.6%53.4%49.4%
      墨西哥6.2%50.5%46.4%
      土耳其7.4% 70.9%
      西班牙7.7%72.4%71.2%
      英國7.7% 83.7%
      日本7.9%85.6%76.3%
      匈牙利8.4%74.6%72.4%
      丹麥9.0%89.7%83.0%
      澳大利亞9.3% 67.5%
      荷蘭9.8%71.5%62.4%
      加拿大9.9%77.9%69.9%
      法國10.1%83.1%81.5%
      挪威10.3%86.7%83.4%
      德國11.1%81.2%78.2%
      瑞士11.5%57.4%58.5%
      美國15.0%47.9%44.4%

資料來源：OECDHealthData2005,2ndEdition

　　比較上述各國情況可見，加拿大在衛生醫療支出上表現良好。今天，加拿大衛生總支出中大約70%來自公共資金，30%來自私人開支（包括僱主/單位提供的保險）。在經合組織國家中，私人支出通常占醫療總支出的20%-30%，加拿大處於這個範圍之內。上表中，公共資金比例較高的國家並不是醫療費用開支最龐大的國家。在有些發達國家，醫療領域中私有化成分較高，它們無疑擁有提供充分醫療條件的能力，但它們醫療成本同樣較高，表明用於醫療的全國資源更多，例如，嚴重依賴私人/商業保險的美國和瑞士擁有最昂貴的醫療體系，2003年，兩國衛生總支出佔GDP的比重分別為15.0%和11.5%，而加拿大的這個數字為9.9%。現有數據雖不足以說明，公共醫療支出比例越高，衛生支出在GDP中的比重就會越小，從而這種醫療體系更能節約資金，但各國比較卻能夠表明，公費醫療體系一方面能夠保證全社會基本醫療需求，另一方面卻並不必然導致衛生費用在GDP中的比重增加。

　　比較加拿大和美國的情況也許有助於說明公共醫療體系的效果。加拿大和美國在醫療體繫上形成了鮮明對比。加拿大是世界上擁有最全面的社會化醫療體系的國家之一，而美國是經合組織中唯一不具有某種形式的有保障的全民醫療保險的兩個國家之一（另一個是墨西哥）。加、美兩國都是北美髮達國家，兩國政府也都在醫療服務領域發揮作用，但兩國之間存在一個根本性差別，即它們擁有非常不同的醫療保險體制。

　　一直到1960年代，加美兩國幾乎擁有同樣的醫療體系。加拿大在1966年建立公共醫療保險之後，政府成為全民基本醫療的資金來源。美國政府同樣密切關注醫療服務的供給問題，但迄今沒有建立全民性公共醫療體系。在1960年代到1970年代早期，加拿大醫療費用佔GDP比重與美國幾乎相同，兩國都大大高於經合組織的平均水平。1971年，加拿大和美國的醫療支出佔GDP的比重分別為7.1%和7.6%，兩國醫療體系的差別還沒有顯示出來。但此後加拿大的公共醫療體系開始發揮作用，兩國差別逐漸拉大，美國的這個比重繼續上升，而加拿大逐漸向經合組織水平靠攏。到1995年，加拿大的這個比重為9.5%，比經合組織平均水平略高，但略低於奧地利、法國和德國，而美國已經上升到超過14%。

　　從醫療成本上看，無論加拿大還是美國，醫療都是國家預算中最大的支出項目之一。2001年，加拿大政府預算支出中16.2%用於醫療，而美國的比例是17.6%。儘管美國的公共資金在醫療總支出中的比重不到一半，但由於美國醫療費用整體水平大大高於加拿大，所以，美國政府人均醫療支出仍然高於加拿大。2001年，加拿大政府為每個國民支出的醫療費用為1533美元，而美國政府的這個數字是2168美元。除了美國政府在人均醫療上花更多的錢之外，美國用於醫療的私人資源更是大大超過加拿大。2001年，在加拿大，個人或私人/商業保險公司人均年醫療支出為630美元，其中包括牙科、眼科和藥品，而在美國，這個數目是2719美元。很多人據此認為，與美國相比，加拿大醫療體系在成本效益上具有明顯優勢。

　　美國總體醫療成本較高的另一個原因是處方葯和其他藥品的價格較高。美國有明確的立法，禁止政府出資的醫療保險（主要是對老年人和窮人的保險項目）與藥品廠商進行談判來影響藥品價格。相反，加拿大的立法對醫藥專利規定較短的期限，因此，專利藥品能夠更早地變成非專利藥品出現在市場上，藥品的價格相應得到降低。加拿大政府還擁有省區政府集中採購藥品的優勢，由於這種採購是大批量購買，佔有很大的市場份額，因此能夠影響到價格，有利於降低藥品價格。當然，這種做法的不利一面是經常導致新葯在加拿大上市較晚。

　　2003年，加拿大總衛生費用中各項開支的比例分別為：醫院30.3%，藥品16.4%（其中醫院用藥大約佔衛生總支出的1%），醫生13.1%，其他醫務人員10.7%，其他醫療機構9.3%，其他醫療支出（主要是醫學研究）6.0%，公共健康（政府支出，用於食品藥品安全、醫療督察、全民健康活動、社區精神健康項目等等）5.6%，資本4.6%，管理4.0%（CanadianInstituteforHealthInformation,2005）。在公共醫療體系中，公共開支主要集中在醫院和醫生兩項，佔全部公共醫療開支的55%以上。在美國，高額醫療費用中很大一部分用在了醫生、護士和其他醫務人員的人工費用上，與北部鄰國加拿大同行相比，他們的收入要高的多。

　　從醫療質量上看，雖然加拿大的醫療服務更廉價，總體來說，醫療水平並不在美國之下,但是，如果以人口健康各項指標作為衡量醫療質量的最終標準，那麼，統計表明，加拿大的表現相當不錯。2002年，加拿大人均預期壽命為79.8歲，美國為77.3歲，比加拿大低2.5年，而美國的新生兒和兒童死亡率也比加拿大高的多。不同來源的具體統計數字有可能不太一致，部分原因在於統計口徑有所不同，但這些數字都反映了兩國對比的這個基本結論，例如，根據世界銀行的數據,2004年，加拿大和美國的人口預期壽命分別為80歲和77歲，新生兒死亡率分別為5‰和7‰，5歲以下兒童死亡率分別為6‰和8‰。[2]

　　加拿大和美國都是地處北美的發達國家，醫療技術條件相差無幾，兩國之間的國民健康差距很可能與兩國不同的醫療體系有關。加拿大擁有比較完整、惠及全民的公共醫療體系，美國不但沒有覆蓋全民的公共醫療保險，而且存在大量沒有任何醫療保險的人口。2002年，美國無任何醫療保險的人佔全國人口的15.2%，擁有僱主保險（屬於私人/商業保險）的佔61.3%，獲得政府保險的為25.7%，其中享受政府為低收入者提供的「醫療輔助保險」（Medicaid）為11.6%，「老年醫療保險」（Medicare）為13.4%，另外還有政府提供的軍人保險。有研究表明，從總體上說，與擁有醫療保險的人相比，沒有醫療保險的人有病就醫的可能性更小，因此，更不容易獲得所需的治療，而他們對醫療服務不滿意的程度也更高。人口就醫的最大障礙往往存在於那些沒有醫療保險的人群中。

　　隨著社會的發展，醫療費用不斷上漲似乎成為一個長期趨勢。加拿大醫療支出每年平均增長的幅度1975-1995年為3.8%，1991-1996為4.6%，1996-2003為5.1%，其中，藥品費用的增長更為明顯，1970年代藥品支出在醫藥總支出中佔8.4%，2003年上升到16.4%。藥品支出超過醫生費用成為醫院支出后的第二大醫療支出。如何應對醫療費用上漲始終是公共醫療體系面臨的挑戰。

　　七、問題和爭論

　　加拿大公共醫療體系的建立不是一蹴而就，它從萌芽到形成目前的模式經歷了幾十年時間。公共醫療體系建立之後也不可能一勞永逸，因為，一方面，體系不可避免地存在不足甚至缺陷，需要不斷完善和健全，另一方面，新情況不斷出現，需要及時做出調整以便適應新的形勢。

　　從總體上來說，加拿大的公共醫療體系得到全國上下的普遍認可，認為它基本上滿足了國民對一個好的醫療體系的需求，它能在平等基礎上，根據需求而不是支付能力，向所有的人提供基本醫療服務。與此同時，建立和維護公共醫療體系的過程一直伴隨著辯論甚至爭議，人們對一些具體內容、措施甚至《醫療法》本身也在不斷地提出問題和新的要求。這些要求的背後在很大程度上反映的是各種利益持續搏弈，而新政策的形成則是矛盾各方打破平衡和尋求新平衡的結果。此外，在一些基本問題上加拿大國內也始終存在不同意見，例如全民目標與個人特殊需求、平等和效率、聯邦政府和省區政府的責權、公有部門和私有部門的作用等。

　　近年來，爭論比較多的問題主要涉及以下幾個方面。

　　首先，人們對於公共醫療保險的範圍存在不同看法。根據《醫療法》的規定，公共醫療保險必須保障提供「醫學需要的服務」（medicallynecessaryservice），不能讓患者為這類服務項目自掏腰包，從而劃定了公共醫療保險的範圍。但是，這裡並沒有具體說明什麼是「醫學需要的服務」，這就給省區的公共醫療保險計劃造成一定困難，因為省區政府不但有責任全面涵蓋這些服務項目，而且必須保障這些服務的經費。因此，有些省區政府經常對聯邦政府施加壓力，要求明確《醫療法》中「醫學需要的服務」的標準。如果能夠明確標準，開列一份醫學需要的服務項目清單，那麼，不在清單上的醫療項目就不必由公共醫療保險支付費用，而可以由私人/商業保險提供。但是，聯邦政府甚至一些省區都不願意開列這樣一個清單，他們認為有必要在這個問題上保持一定靈活性或模糊性，使醫學需要的服務項目能夠適時得到某些必要的調整。

　　這個問題經常在一些具體問題上反映出來，例如，有些省區政府有意設立醫療設施費，在患者使用診所醫療設施的名目下收取額外費用。但聯邦政府根據《醫療法》指出，如果省區已經同意對醫生提供公共資助，那麼就可以合理推斷，該省區已經認為這種治療屬於醫學需要的服務範圍，因此，就不能允許再向患者收取設施費。聯邦政府和省區政府經常通過這類形式，不斷確定醫學需要的服務範圍。直到目前，這仍然是一個敏感問題，而且，由於醫療技術的發展很快，情況也變的愈來愈複雜，即使堅持不做明確規定，這個問題也還會不斷提到議事日程上來，要完全擺脫其困擾幾乎是不可能的。