了解結核病

結素陽性反應的意義

我國是一個結核病高感染國家，44。5％的人口都感染了結核菌，但感染者不一定都發病，感染者發病概率大約為10％。結核菌素試驗是監測結核菌感染情況和判斷接種卡介苗后是否成功的一種方法。一般情況下，結核菌素試驗陽性表示人體感染了結核菌（或接種過卡介苗），結核菌素試驗強陽性表示今後發病的可能性比較大。

（1）強陽性反應：提示近期受到結核感染或體內可能有活動性病變，如為成人在體內又沒有發現活動病灶則不需要治療，兒童如未發現病變也應給予預防性化療，並隨訪。（2）一般或中度陽性：提示已受結核菌感染或者結核病，接種過卡介苗；未接種過卡介苗的3歲以內兒童呈陽性反應（即使胸部X線正常）常提示體內可能有活動性結核灶；非典型分支杆菌感染后交叉發應（常呈一般陽性）。

預防服藥須知

一、預防服藥的目的：主要是對已經感染結核菌並有較高發病可能的人進行預防性治療，以降低結核病的發病。

二、藥物預防的對象：PPD試驗大於15mm以上的密切接觸者、強陽性者且X線拍片檢查，肺內既無病灶，又無結核病癥狀者（排除肺結核和肺外結核病人）。


結核病


一、肺結核的臨床表現

有下列表現應考慮肺結核的可能，應進一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應注意約有20％活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1 咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

2 發熱（常午後低熱），可伴盜汗、乏力、食慾降低、體重減輕、月經失調。

3 結核變態反應引起的過敏表現：結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕症等。

4 結核菌素（PPDC5TU）皮膚試驗：醫生讓你打一針，過兩天再去，結果打的那個地方就腫起來的是結核菌素試驗，但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支杆菌（簡稱結核菌）感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處於超過敏狀態，發病機率高，可做為臨床診斷結核病的參考指征。

5 患肺結核時，肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征，有明顯空洞或併發支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。

二、肺結核的影像診斷

細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據，但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部Ｘ線表現並無特徵性改變，需注意與其它肺部疾病鑒別。

一般而言，肺結核胸部Ｘ線表現可有如下特點：

1 多發生在肺上葉尖後段、肺下葉背段、后基底段。

2 病變可局限也可多肺段侵犯。

3 Ｘ線影像可呈多形態表現（即同時呈現滲出、增殖、纖維和乾酪性病變），也可伴有鈣化。

4 易合併空洞。

5 可伴有支氣管播散灶。

6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7 呈球形病灶時（結核球）直徑多在3cm以內，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征。

8 病變吸收慢（一個月以內變化較小）。

胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值：

1 發現胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的病變。

2 早期發現肺內粟粒陰影。

3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷。

4 了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。

5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

6 囊腫與實體腫塊的鑒別。

三、肺結核的病原學診斷

1 標本採集和結核菌的檢測：標本來源： 痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道採樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞，是否停抗結核葯直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰塗片陽性率比較高，當患者痰少時，可採用高滲鹽水超聲霧化導痰。你的痰少，培養（-）。

塗片檢查採用萋－尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高於直接塗片法。塗片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在，不能區分是結核菌還是非結核分支杆菌。由於我國非結核分支杆菌病發病較少，故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。

直接塗片方法簡單、快速，但敏感性不高，應作為常規檢查方法。塗片陰性不能排除肺結核，連續檢查≥3次，可提高其檢出率。

分離培養法靈敏度高於塗片鏡檢法，可直接獲得菌落，便於與非結核分支杆菌鑒別，是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停葯48～72ｈ的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養法採用改良羅氏和Bactec法，Bactec法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10％左右，又可鑒別非結核分支杆菌，檢測時間也明顯縮短。

2 結核菌藥物敏感性檢測：對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療3～6個月痰菌仍持續陽性、經治療痰菌減少后又持續增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發耐葯率較高地區，有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。目前國內採用絕對濃度間接法，也可採用比例法。

應用Ｂactec法進行結核菌藥物敏感試驗，由於採用液體培養基、Ｃ14同位素測定結核菌代謝產物判斷生長情況，明顯縮短了檢測時間，其結果與常規的改良羅氏培養基的結果有明顯的一致性，在國內也常被應用。近來為克服放射污染採用了熒光和比色等技術，同樣收到了良好效果。

3 痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應（PCR）+探針檢查：由於結核菌生長緩慢，分離培養陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和PCR為結核病細菌學基因診斷提供了可能。PCR是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結核菌某特定核酸序列的DNA體外擴增技術。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數增加數百萬倍，在此基礎上進行探針雜交，提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示痰液PCR+探針檢測可獲得比塗片鏡檢明顯高的陽性率和略高於培養的陽性率，且省時快速，成為結核病病原學診斷重要參考，但是尚有一些技術問題需進一步解決。

4 血清抗結核抗體檢查：血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段，但由於特異性欠強，敏感性較低，尚需進一步研究。

四、菌陰肺結核的診斷定義：菌陰肺結核為三次痰塗片及一次培養陰性的肺結核，其診斷標準為：

1 典型肺結核臨床癥狀和胸部Ｘ線表現。

2 抗結核治療有效。

3 臨床可排除其它非結核性肺部疾患。

4 PPD（5TU）強陽性；血清抗結核抗體陽性。

5 痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性。

6 肺外組織病理證實結核病變。

7 BALF檢出抗酸分支杆菌。

8 支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。

五、特殊人群和不典型肺結核某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點，即所謂「不典型肺結核」，較易延誤診斷。為引起臨床重視，概括有如下情況。

1 免疫損害者（指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑製藥物治療患者），由於皮質激素或其它免疫抑製藥物和因素的干擾或掩蓋，肺結核的癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可由於免疫防禦機制受損以突發高熱起病，病變進展迅速呈暴發性經過。

2 免疫損害患者的肺結核，以血行播散肺結核居多，合併胸膜炎或肺外結核多。Ｘ線上「多形性」不明顯，以均質性片絮狀陰影表現多，可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生，需和急性肺炎鑒別。

3 極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀，而肺部Ｘ線陰影出現時間明顯延長或長時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病（暴發性結核性敗血症）。

4 艾滋病合併肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發肺結核表現，且有合併胸膜炎與肺外結核多、PPD試驗（-）等特點。

5 糖尿病合併肺結核時Ｘ線特點以滲出乾酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發於肺門區及中下肺野，病變進展快，應注意與急性肺炎、肺化膿症、肺癌鑒別。

6 支氣管結核所致肺結核多在中下肺野或鄰近肺段，由於有支氣管狹窄因素存在，常可合併細菌感染致病變表現不典型，易與肺炎混淆，肺不張也常是支氣管結核的併發症。

六、結核病分類 1 原髮型肺結核。

2 血行播散型肺結核

3 繼髮型肺結核。

4 結核性胸膜炎

5 其它肺外結核

七、肺結核常見併發症及處理

1 咯血：絕大多數情況表明病情活動、進展，但少數也可在肺結核已好轉或穩定時發生。肺結核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合併症。

咯血者應進行抗結核治療，中、大量咯血應積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結核大咯血療效不理想。腦垂體後葉素仍是治療肺結核大咯血最有效的止血藥，可用5～10Ｕ加入25％葡萄糖40mL緩慢靜注，持續10～15min。非緊急狀態也可用10～20U加入5％葡萄糖500mL緩慢靜滴。對腦垂體後葉素有禁忌的患者可採用酚妥拉明10～20mg加入25％葡萄糖40mL靜注，持續10～15min或10～20mg加入5％葡萄糖250mL靜滴（注意觀察血壓）。以中下肺野病變為主，引起大咯血的肺結核，無膈肌粘連者也可採用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動脈拴塞術介入療法治療肺結核大咯血收到了近期良好的效果。

2 自發性氣胸：肺結核為氣胸常見病因。多種肺結核病變可引起氣胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結核的病變在肺間質也可引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。

對閉合性氣胸，肺壓縮<20％，臨床無明顯呼吸困難患者可採用保守療法。對張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸2周以上未癒合者常用肋間插管水封瓶引流，對閉式水封瓶引流持續1周以上破口未癒合者、有胸腔積液或膿胸者採用間斷負壓吸引或持續恆定負壓吸引，一般採用負壓為：-10～-14cmＨ2Ｏ（1cmＨ2Ｏ=0 098kPa）。

3 肺部繼發感染：肺結核空洞（尤其纖維空洞），胸膜肥厚、結核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞，是造成肺結核繼發其它細菌感染的病理基礎。診斷合併繼發感染時，應全面分析體溫、局部的?音、痰的性狀和數量變化及末梢血象、痰細菌培養結果及其肺部的病理基礎，並應與肺結核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以G桿菌為主且複合感染多。

肺結核療程長，由於長期使用抗生素（如鏈黴素、阿米卡星、利福平等），部分病例年老、體弱及同時應用免疫抑製劑，可以繼發真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有麴菌球寄生，胸部Ｘ線呈現空腔中的菌球上方氣腔呈「新月形」改變，周圍有氣帶且隨體位移動，臨床表現可有反覆大咯血，內科治療效果不佳。也有少數患者可繼發白色念珠菌感染。

繼發感染時應針對病原不同，採用相應抗生素或抗真菌治療。

八、肺結核的治療原則：為早期、規律、全程、適量、聯合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數肺結核患者採用不住院治療，同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功，關鍵在於對肺結核患者實施有效治療管理，即目前推行的在醫務人員直接面視下督導化療（directly observed treatment shortcourse，簡稱DOTS），確保肺結核患者在全療程中規律、聯合、足量和不間斷地實施規範化療，減少耐藥性的產生，最終獲得治癒。

由於臨床上患者對抗結核藥物耐受性不一樣，肝腎功能情況不同（尤其是老年患者）和存在耐多葯結核（MDRTB）患者，這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化，以確保化療順利完成及提高耐葯結核痰菌陰轉率。

1 初治肺結核的治療：定義：有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結核治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規則化療未滿1個月的患者。

初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。藥名前數字錶示用藥月數，藥名右下方數字錶示每周用藥次數。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH（RIFINTER：衛非特，RIFINAH：衛非寧）。

初治強化期第2個月末痰塗片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月不變（鞏固期縮短1個月）。若第5個月痰塗片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程為8個月。對粟粒型肺結核（無結核性腦膜炎者）上述方案療程可適當延長，不採用間歇治療方案，強化期為3個月，鞏固期為ＨＲ方案6～9個月，總療程為9～12個月。

菌陰肺結核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈黴素或乙胺丁醇。

2 復治肺結核的治療：復治定義：有下列情況之一者為復治：①初治失敗的患者；②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者；③不規律化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。

復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。

復治患者應做葯敏試驗，對於上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多葯肺結核化療方案並根據葯敏試驗加以調整，慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想，具備手術條件時可行手術治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支杆菌感染的可能性。

3 耐多葯肺結核的治療：對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產生耐葯的結核病為MDRTB，所以耐多葯肺結核必須要有痰結核菌葯敏試驗結果才能確診。耐多葯肺結核化療方案：主張採用每日用藥，療程要延長至21個月為宜，WHO推薦一線和二線抗結核藥物可以混合用於治療MDRTB，一線藥物中除INH和RFP已耐葯外，仍可根據敏感情況選用：①SM：標準化療方案中，只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由於SM應用減少，一些地區耐SM病例可能也減少。②PZA：多在標準短程化療方案強化期中應用，故對該葯可能耐葯頻率低，雖然葯敏試驗難以證實結核菌對PZA的藥物敏感性（因無公認可靠的敏感性檢測方法），但目前國際上治療MDRTB化療方案中常使用它。③EMB：抗菌作用與SM相近，結核菌對其耐葯頻率低。

二線抗結核藥物是耐多葯肺結核治療的主葯，包括①氨基糖苷類阿米卡星（AMK）和多肽類捲曲黴素等。②硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH）、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類：氧氟沙星（OFLX）和左氟沙星（LVFX），與PZA聯用對殺滅巨噬細胞內結核菌有協同作用，長期應用安全性和肝耐受性也較好。④環絲氨酸：對神經系統毒性大，應用範圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉：為抑菌葯，用於預防其它藥物產生耐藥性。⑥利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽（帕星肼，ＰＳＮＺ）：是老葯，但耐INH菌株中，部分對它敏感，國內常用於治療MDRTB。

WHO推薦的未獲得（或缺乏）葯敏試驗結果但臨床考慮MDRTB時，可使用的化療方案為強化期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX聯合，鞏固期使用TH+OFLX聯合。強化期至少3個月，鞏固期至少18個月，總療程21個月以上。若化療前或化療中已獲得了葯敏試驗結果，可在上述藥物的基礎上調整，保證敏感藥物在3種以上。對病變範圍較局限，化療4個月痰菌不陰轉，或只對2～3種效果較差藥物敏感，對其它抗結核葯均已耐葯，有手術適應證者可進行外科治療。

九、肺結核患者的治療管理保證患者在治療過程中堅持規律用藥、完成規定療程是肺結核治療能否成功的關鍵，為此必須對治療中的患者採取有效管理措施，具體要求為：

1 歸口管理：目前結核病治療管理已有較為完整的技術規範，結核病防治機構醫務人員必須接受系統培訓，並有專人管理負責到底，直至痊癒。按我國法規要求，各級醫療衛生單位發現肺結核患者或疑似肺結核患者時，應及時向當地衛生保健機構報告，並將患者轉至結核病防治機構進行統一檢查，督導化療與管理。

2 督導化療：結核病防治機構組織對痰菌陽性肺結核患者實施督導化療管理，每次用藥應在醫務人員面視下進行，監控治療。對不能實施督導管理的菌陽患者和菌陰肺結核患者也要採用家庭訪視、家庭督導等方法，加強治療管理。

3 住院與不住院治療：肺結核患者一般採用不住院化療，結核病專科醫院負責急、危、重肺結核患者和有嚴重併發症、合併症、藥物毒副反應和耐多葯等肺結核患者的住院治療，未愈出院患者轉到結防機構繼續督導化療，完成規定療程。