心衰的治療及其水腫的處理

心力衰竭又稱「心肌衰竭」，簡稱心衰，是指心臟當時不能搏出同靜脈迴流及身體組織代謝所需相稱的血液供應。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，並由此產生一系列癥狀和體征。心衰是高血壓、冠心病、風心病、肺心病等心臟病發展的終末階段，臨床表現為心慌氣短、胸悶胸痛、咳喘憋氣、頭暈目眩、失眠浮腫等癥狀。一般來說，冬春季節屬於心力衰竭發作的多發季節。心衰是各種心血管疾病到終末階段的主要臨床表現，預后很差，死亡率很高。5年的存活率，男性只有25％，女性38％。重度心衰，按照美國紐約心功能分級標準，3－4級的心衰一年的病死率達到26％。

心力衰竭不是一個獨立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴重階段。心力衰竭發病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。心力衰竭是由於初始的心肌損害和應力作用：包括收縮期或舒張期心室負荷過重和（或）心肌細胞數量和質量的變化（節段性如心肌梗死，瀰漫性如心肌炎），引起心室和（或卜心房肥大和擴大）心室重塑，remodeling人繼以心室舒縮功能低下，逐漸發展而成。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內分泌疾患、細菌毒素、急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產生心力衰竭的表現。妊娠、勞累、靜脈內迅速大量補液等均可加重有病心臟的負擔，而誘發心力衰竭。

1，心力衰竭按其發病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭

（1）慢性心力衰竭
    基本病因：
A，原發性心肌損害（包括：1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代謝障礙性疾病 ） 　　
B，心臟負荷過重（包括：1.壓力負荷過重 2.容量負荷過重） 　　
臨床表現：
左心衰竭：臨床上最常見，主要表現為肺循環靜脈淤血和心排血量降低。癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰與咯血、疲勞、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎功能損害。體征：兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重可遍及全肺，心臟擴大，心率增快，心尖區可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第二心音亢進。
右心衰竭：單純右心衰竭較少見，主要表現為體循環靜脈淤血。癥狀：胃腸道及肝淤血，呼吸困難。體征：水腫是右心衰的典型體征，首先發生在身體下垂部位；頸靜脈征，肝大和壓痛；心臟體征，右心室和（或）右心房肥大，可聞及右室舒張期奔馬律。
全心衰竭：同時具有左右心衰的臨床表現。 　　

（2）急性心力衰竭
基本病因：
A，急性瀰漫性心肌損害。常見於急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收縮無力，心排血量急劇下降。 　　
B，急性心臟后負荷增加。常見於高血壓危象、嚴重瓣膜狹窄、心室流出道梗阻等。 　　
C，急性心臟前負荷增加。常見於急性心肌梗死或感染性心內膜炎引起的瓣膜損害、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流，以及靜脈輸血、輸液過多或過快。 　　
D，心律失常。常見於原有心臟病的基礎上出項快速性（心率>180次/分）或緩慢性（心率<35次/分）心律失常。
臨床表現：
急性左心衰主要表現為突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分，端坐呼吸，面色灰白、發紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦部缺氧而致神志模糊。 　　

2，心力衰竭按其發生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

（1）左心衰竭。主要表現為疲倦乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變為休息時呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發性呼吸困難是左心衰竭的典型表現，多於熟睡之中發作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴重的可演變為急性肺水腫而表現劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰（典型為粉紅色泡沫樣痰）、紫紺等肺部淤血癥狀。  
（2）右心衰竭。主要表現為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，噁心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現象等。肺部單純右心衰無異常，並左心衰時候可有頸靜脈怒張（+），肝腫大，X線檢查以左心室或左心房增大為主。實驗室檢查則左心衰竭有臂舌時間延長，飄浮導管測定肺動脈毛細血管楔嵌壓增高；右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高。 　　

3，心力衰竭根據發病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

通常後者發生在先，進而發生收縮功能障礙。收縮性心力衰竭的特點是心臟增大，收縮末期心室容積增加和射血分數下降，也是臨床上常見的心力衰竭。舒張性心力衰竭是由於心室鬆弛性降低。僵硬度增加，使心室舒張期充盈受限，心室舒張末期壓力升高和心搏出量減少，心肌常顯著肥厚，心臟大小正常、射血分數無明顯減少，患者心力衰竭癥狀也不太明顯，可見於高血壓、冠心病的某一階段，嚴重者見於原發性限制型心肌病、原發性梗阻性肥厚型心肌病。 　　

4，心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性（asymptomatic）心力衰竭和充血性心力衰竭。

輔助檢查：
1．注意心力衰竭的原因和有無肺或（和）體循環淤血的癥狀體征，並按心臟血管病一般常規進行檢查。 　　
2．入院后2天內應完成靜脈壓、血沉、肝腎功能檢查。長期進低鹽飲食或服利尿劑者，應定時查血鉀、鈉、氯、鎂。
3．擬根據臨床表現及檢查，區分左心、右心或全心衰竭，並判定心衰級別。


心力衰竭的治療


當各種原因導致我們的心臟結構和功能異常，使心室射血或充盈能力受損時，就可能出現慢性心衰。此時作為全身血液循環的「動力泵」，心臟的功能就會減弱或喪失，既無法將新鮮的血液擠壓到全身各個器官，也沒有足夠的空間吸納迴流的血液，於是患者就出現乏力、呼吸困難、液體瀦留等各種癥狀。在心衰的治療中，合理選擇藥物是非常重要的一個環節。

利尿劑、地高辛、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、β受體阻滯劑四葯聯用，既使有嚴重收縮性心衰患者的癥狀改善，又能改善預后。上述藥物（尤其是ACEI和β受體阻滯劑）治療成功的關鍵是：由小劑量開始，然後仔細的調整到靶劑量。

近年來，心衰治療的傳統途徑有所改變。這些改變使嚴重收縮性心衰患者存活率增加，生活質量也得予改善。但是，並非所有臨床醫生都掌握了這些治療學的改變，致使許多患者得不到合適的治療。傳統治療途徑是：先啟用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，當癥狀進展，心臟的收縮功能惡化時，再加用地高辛和ACEI。晚近，β受體阻滯劑被列為心衰治療的第4種重要藥物。臨床醫生應重視上述每種藥物的作用，並逐漸調整劑量以達到最佳治療效果。

1、利尿劑

利尿劑仍是治療失代償心衰的首選，是必須的藥物，但對大多數心衰患者的用法是不夠量的，但其長期作用，需聯合地高辛、ACEI、β受體阻滯劑，對癥狀難控制者，大多數問題是利尿不足，內科醫生常予足量利尿劑來緩解肺水腫或急性不適感，但沒進一步調整劑量，甚至在患者仍有液體過負荷時。此時需仔細查1、外周水腫情況2、頸靜脈充盈情況。

小劑量氨體舒通也可很好的耐受（25mg/天，對血鉀水平低者，予50mg/天），比單純補鉀更好，病患能更好的適應，並恆定的維持血鉀濃度;但注意在腎功不全者，可致高鉀血症，在RALES試驗中，用小劑量氨體舒通ACEI未引起高血鉀的致心血管事件，但仍需要注意高血鉀，因此開始應用新的聯合利尿劑療法，（氨體舒通ACEI），應測體重，了解容量狀態，了解電解質，加用ACEI調整劑量時1－2周查血1次，以及時發現這兩種藥物相協同的保鉀作用。如發現高血鉀，應減少或停用氨體舒通而不調整ACEI，在換藥前，臨床醫生應排除外源性補鉀，確定未口服鉀鹽，或進食香蕉、葡萄或鉀飲料。

2、地高辛

大規模的試驗研究證實，地高辛減少住院時間，改善癥狀，但不改善生存率，長期應用者，如停用，會加重癥狀，地高辛仍是治療心衰的重要藥物，如病人心室射血分數低，但無癥狀，是否應用地高辛仍有爭論，多數專家用地高辛防止發生癥狀，但證據不足，應多關注是否增加生存率。

3、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）

對大規模心衰患者的研究，ACEI可提高生存率，並反映在劑量上，同時注意可能的不良反應（如低血壓、腎功能不全），需由小劑量開始。在這些病例中，臨床醫生喜歡採用短效製劑，以快速達到血中峰值，易觀察到療效，在另一方面需長期治療者，短效劑需3次/天，病人難適應，但因這類葯（長托普劑），價格低，經濟。仍建議廣泛應用，卡托普利的開始劑量為6.25mg－12.5mg，靶劑量為50mg，最大劑量為150mg。

儘管ACEI有效，但不是都適合，關鍵問題是臨床應用許多病人出現不耐受，但事實並非如此：開始予劑量，然後仔細監測，逐漸增加劑量，而無副作用出現，臨床醫生需知道，ACEI類葯要達到改善預后的目標，需要達到一定的靶劑量。

副作用1：出現低血壓及血肌酐上升，常認為是ACEI不應用的證據，但這些副作用反應，是ACEI對應用利尿劑后的加強反應，減少利尿劑量，或短時間維持應用利尿劑，許多病人可很好的耐受ACEI。2、咳嗽是另一重要反應，而持續性咳嗽，可能是心衰控制不夠或病毒感染所致;新出現的持續性乾咳，尤其是應用頭1－2月中易出現，如未合併心衰癥狀的加重，應考慮為ACEI所致，停葯2周內咳嗽消失，可判斷，但單純乾咳不是停葯指征，研究表明僅5的乾咳是很嚴重的反應。3、高鉀血症，很少見，應停葯，但需排除外源性補鉀。4、血肌酐升高，腎功受損，應除外過度利尿，腎灌注不足所致，一些病人減少利尿劑就可改善肌酐，確定血肌酐為ACEI所致，才停用;事實上應用ACEI加重腎功能受損的事件不大於腎功異常的事件，血肌酐輕度升高，不是ACEI的禁忌症，但需監測腎功;在肌酐升高的糖尿病人中，ACEI提供雙重好處，主張長期應用。5、低血壓。收縮壓80－90mmHg，不是禁忌症，但應仔細應用儘可能小劑量，告知病患儘可能避免體位性低血壓，如因低血壓而出現眩暈，可先停用利尿劑1－2天，繼予小劑量的ACEI，如血容易增加，癥狀改善，可再恢復小劑量利尿劑，再逐漸調整ACEI劑量，我們發現，有些低血壓者，用ACEI后，反而血壓上升，因輸出量的增加，抵消外周血管擴張/阻力下降所致的低血壓，而血壓上升。

4、β受體阻滯劑

傳統認為：心衰患者不應用β受體阻滯劑，因其負性肌力，負性頻率對患者是有害的，近年來的大規模試驗發現，心衰病人長期應用β受體阻滯劑，如小心調整劑量，並聯用其它三種葯，可增加射血分數，改善癥狀，延長生存率，但在慢阻肺（COPD）患者不適用，因其有致支氣管痙攣作用，另注意其掩蓋低血糖作用;在心衰中的應用，調整劑量時，應觀察有無液體瀦留，尤其在一周內，每周或隔一周調整劑量，在早期，有疲乏、眩暈、液體瀦留，需要調整心衰的其他藥物應用，可推遲β受體阻滯劑的調整，β受體阻滯劑的獲益，可能為開始用藥后的4－8周方起效，大規模試驗表明，起效后，病人癥狀改善，住院時間縮短，生存率提高，最好使心率維持在50－60次/分，如小於50次，不再加量，如患者表現不能耐受徵象，應先調整其他抗心衰葯，例如：增減利尿劑，β受體阻滯劑（倍他樂克），靶劑量為200mg/天，平均劑量為159mg/天，一般情況需達到100mg/天以上，試驗表明β受體阻滯劑應用可使輕一中度心衰病人減少34，減少死亡率49，研究表明：β受體阻滯劑增加心室射血分數5－7，並可逆轉心室功能不全，β受體阻滯劑不能耐受的少，當治療3－6個月後仍無療效，可考慮逐漸停葯，一旦病人調整到靶劑量，需維持用藥，如病情惡化可減半應用β受體阻滯劑，加用利尿劑等其他葯，病情恢復，再增加β受體阻滯劑。長期用藥者，因β受體數量增多，對兒茶酚胺敏感，所以需緩慢停用，突然停用，可致心動過速，加重病情或猝死。

5、滲付注射液。中成藥，氣虛、陽虛的一般臨床表現主要有：疲乏無力，少氣懶言，語言低微，自汗怕冷，舌質淡、胖嫩，脈虛無力等。本品益氣回陽，也可用於心力衰竭、冠心病、圍手術期及腫瘤等見陽虛、氣虛之證者。

6、單硝酸。冠心病的長期治療、預防血管痙攣型和混合型心絞痛，也適用於心肌梗死後的治療及慢性心衰的長期治療。

7、雙克藥片，即雙氫克尿噻（別名「氫氯噻嗪」）。臨床上用於各種水腫（以對心臟性水腫療效較好）、各期高血壓及尿崩症。

總之對患者需要有個長期治療計劃，上述抗心衰藥物作為基礎治療，減少病情複發，改善長期生活質量，提高生存率，延長生命，關鍵是要調整藥物達到有效靶劑量，在心功能Ⅳ級者，使用利尿劑、地高辛后癥狀控制，也應有計劃的加用ACEI、β受體阻滯劑，首先把ACEI調整到靶劑量，（通常需要1－4周），然後從小劑量應用β受體阻滯劑，並仔細增加到靶劑量，需大約在之後的6－12周時間，在之後的3－6個月，詳細的再評價疾病的狀況，將這四種藥物調到最大耐受量后，可以很好的鞏固療效，並且使患者受到最大的益處，這個四聯藥物治療的方法是大有前途的新方法。


心力衰竭病人使用利尿劑應遵循哪些基本原則
   

1、有充血癥狀者均應予以利尿劑，但必須與ACEI和（或）β受體阻滯劑合用。
    2、利尿劑合用既要達到緩解淤血癥狀又要消除體征的效果，但應注意勿導致低血壓、氮質血症與電解質紊亂。
    3、測量體重是調整理利尿劑用量的主要依據（每日體重應減輕0.5－1.0kg）。
    4、體液瀦留可減弱ACEI的療效，也增加使用β受體阻滯劑治療的風險性（利尿劑不足），而血容量不足（利尿劑過量）則可加劇ACEI等血管擴張的低血壓效應。
    5、利尿劑抵抗的對策有：靜脈用藥；聯合用藥；短期並用多巴胺、多巴酚丁胺；應用非甾體類抗炎葯者應停用。


水腫的判斷與處理

   
很多病人因心衰使用單硝酸和滲付注射液，結果造成雙腿腫到膝蓋。進而使用雙克藥片，即雙氫克尿噻（別名「氫氯噻嗪」）作為利尿葯。老年人一般下肢的靜脈迴流不是很好，所以會出現腫脹。吃利尿劑要監測離子，也可以睡覺時抬高雙腿可以加強迴流。另外，還可以做一些不易疲勞的簡單的強化肌肉的體操，這樣才可以改善浮腫腿的狀況。

除了雙克藥片外，呋塞米和丁尿胺也是利尿葯，因人而異。另外，可以考慮中藥，比如：燈心草、茯苓皮、金錢草、大腹皮等均為利尿葯，而且用著平穩切不會有副作用。但中藥只適合心衰早期，對於晚期病人，可能效果不佳。

有些人會認為水腫是靜脈炎造成的。這裡需要區分一下靜脈炎與心力衰竭。靜脈炎只會造成患者—的腿腫脹，而造成充血的心力衰竭則會使得兩條腿都腫脹起來；靜脈炎會引起疼痛，心力衰竭引起的腫脹則不會痛；造成腿部腫脹的各種疾病都有各自不同的發病機制及特徵。

其實，造成水腫有很多原因：一是腎有問題（如蛋白尿、腎功能不全）；二是心臟有問題（像心臟病，如心衰）；三是有下肢靜脈曲張；四是淋巴迴流不好；五是肝臟病（如肝硬化）；六是癌症晚期（消耗性疾病晚期的惡病質患者）。因此，如果有條件，最好做全身檢查，一一排除確診。

老年人身體機能較差，除了使用藥物之外，營養也是十分重要的。應該避免速食麵、包裝食品、點心等，少吃咸、少喝可樂、雪碧等使身體變涼的飲料，讓身體保持溫暖。在蔬菜水果方面，選擇鈣類食品，如蘋果、芹菜等，注意鈣質的攝取絕對不能少。鈣攝取不足會影響神經的傳達，甚至產生肌肉痙攣，加重腿足腫脹的程度。還要注意食用含鉀的食物，如香蕉、西瓜、葡萄、柚等。為了使體內鹽分維持一定濃度，當鹽分攝取過多，身體就會想多喝水，導致水分囤積體內。如果因此腎功能降低會使下半身浮腫，形成水腫型的虛胖。