兒童肺炎的分類與治療

兒童肺炎的分類


肺炎是嬰幼兒及兒童的臨床常見病，四季均易發生，以冬春季為多。由於不能兼顧病因、病理及臨床等特點，對小兒肺炎至今尚無一種理想的分類方法。臨床上若病原體明確，則以病原體命名，以便指導治療，否則按病理分類命名。按照不同分類方法，一般有以下四類：

　　1，病理分類：按解剖部位分為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎等。
   
　　2，病因分類：
   
　　（1）病毒性肺炎：經大量研究證實，合胞病毒居首位，其次為腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其它尚有麻疹病毒、腸道病毒、巨細胞病毒等。
    （2）細菌性肺炎：有肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌（流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等）及厭氧菌等。
　　（3）支原體肺炎：肺炎支原體為主。
　　（4）衣原體肺炎：沙眼衣原體為主。
　　（5）真菌性肺炎：念珠菌、麴菌、隱球菌、組織腦漿菌、球孢子菌等。
　　（6）原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主。
　　（7）非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、墜積性肺炎等。
   
　  3，病程分類：急性（1月以內）、遷延性（1—3月）、慢性（3月以上）。
   
　　4，病情分類：
   
　　（1）輕症：呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀。
    （2）重症：除呼吸系統受累嚴重外，其他系統亦受累，全身中毒癥狀明顯。
   

新生兒肺炎


新生兒肺炎是新生兒期的常見病、多發病，在新生兒感染性疾病中占首位，為新生兒死亡的重要原因之一。由於產生的病原不同，感染途徑不同，新生兒肺炎可分為：（1）吸入性肺炎：在胎內吸入胎糞、羊水，生后吸入乳汁或分泌物引起；（2）感染性肺炎：出生前母親有感染性疾病通過胎盤傳給胎兒，或生后與家庭成員中「感冒」的人接觸引起發病。本症更容易發生在未成熟兒，死於新生兒肺炎的病例中幾乎一半為未成熟兒。由於臨床表現不典型，早期病兒只出現吃奶減少或不吃奶，哭鬧不安或體溫不升，隨後出現呼吸急促、口吐泡沫，口周發青等較為典型癥狀，此時應即送醫院住院治療。此病雖發病率高，但如果及時到醫院就診，得到合理治療、護理，治癒率較高，預后良好。
   
專家提示：新生兒肺炎臨床表現不典型，故患兒拒奶、精神差、面色發紺、口吐泡沫或餵奶后嗆咳、氣促應考慮有此病的可能，應及時就診治療。平時注意室內空氣流通，避免受涼，衣被適度，室溫不宜過高，勿與發熱、咳嗽、流涕等人員接觸。母親有感冒，接觸患兒時必須戴口罩。平時家庭成員不要經常親吻小兒，以免從呼吸道傳入病菌。注意餵養，預防奶液吸入。


病毒性肺炎


病毒性肺炎是由多種病毒感染引起的支氣管肺炎。多發生於冬春季節。臨床表現一般較輕。主要癥狀為乾咳、發熱、呼吸困難、紫紺和食慾減退。肺部體征較少，血白細胞計數正常或稍增高。胸部Ｘ線檢查有斑片狀炎症陰影。一般病程約1－2周。
   
病毒性肺炎的病因：常見是流行性感冒病毒，其次是副流感病毒、巨細胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、埃可病毒等，以及水痘、風疹、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒。


細菌性肺炎


細菌性肺炎占成人各類病原體肺炎的80％。進入抗生素時代以來，細菌性肺炎的預后一度顯著改善，但自60年代以後病死率居高不降。兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態、獲得方式（社區獲得性肺炎或醫院內肺炎）而有較大差異。

細菌性肺炎的癥狀：注意發熱、咳嗽、咳痰性狀及胸痛特點。典型者，肺炎鏈球菌肺炎咳鐵鏽色痰；金葡菌肺炎咳膿血痰；綠膿桿菌肺炎咳翠綠色膿痰；肺炎克雷伯桿菌肺炎咳磚紅色膠凍狀痰。

社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫院內肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常見。吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染。


中西醫結合對肺炎的處理


中醫認為：小兒肺炎臨床表現為發熱咳嗽呼吸困難，也有不發熱而咳喘重者。其病因主要是小兒素喜吃過甜過咸油炸等食物，致宿食積滯而生內熱，痰熱壅盛，偶遇風寒使肺氣不宣，二者互為因果而發生肺炎。中醫辨證可分以下幾種類型治療：

1，一般護理及支持療法

　　（1）室溫應保持在20℃左右為宜，相對濕度55－65％，以防呼吸道分泌物變干，不易咳出。冬季要定時開窗換氣，每次30分鐘，每天3次，避免對流風，注意休息，執行嚴格的呼吸道隔離制度，防止交叉感染。密切觀察病情變化，及時給予相應的處理。對面色青灰，口周紫紺煩躁或嗜睡的患兒，應注意心音心率變化，觀察有無心肌炎發生，對吃奶哭鬧后青紫加重，吸氧后仍不能緩解，應及時查明原因，給予處理。

　　（2）注意營養及水份供應；應盡量母乳餵養，若人工餵養可根據其消化功能及病情決定奶量及濃度，如有腹瀉者給予脫脂奶，對幼兒或兒童宜供應清淡易消化富有多種維生素的飲食，恢復期病兒應給營養豐富，高熱量食物。對危重病兒不能進食者，給靜脈輸液補充熱量和水份，液量每日60－80ml/kg為宜，必要時輸注全血液或血漿。同時患有佝僂病者宜注維生素D3治療。

　　（3）保持呼吸道通暢應及時清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通氣功能，增加肺泡通氣量，糾正缺氧，減輕CO2瀦留。痰多稀薄者，可以反覆翻身拍背以利於痰液排出。也可口服祛痰藥物氯化銨合劑：1mL/歲，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超聲霧化吸入，液體配方為生理鹽水或蒸餾水30ml，慶大黴素2萬U，a-糜蛋白酶5mg，地賽米松1mg，每次吸入10－15分，每日2－3次。

2，抗感染藥物的應用：根據年齡病情輕重，以往用藥情況，參考藥物敏感試驗選擇適當的抗感染藥物。

　　（1）抗生素的選擇：
　　A，肺部革蘭氏陽性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍為首選。一般用大劑量青霉素靜滴，對青霉素過敏者改滴紅黴素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-內醯胺酶）藥物，如新的青霉素II，先鋒黴素I或頭孢菌素三代靜滴，療程3-6周，過早停葯容易複發。厭氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及滅滴靈有效。
　　B，肺部革蘭氏陰性桿菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用復達欣菌必治等。
　　C，支原體肺炎 多採用紅黴素，療程2周為宜。
　　D，對於細菌不明確的肺炎，應根據病情選擇廣譜抗生素，聯合用藥（其中一種應偏重於革蘭氏陰性菌藥物）。待細菌明確再酌情更換相應敏感的抗生素。對重病肺炎生素治療，應以靜注或靜滴為主。


　　（2）抗病毒藥物的應用

　　干擾素：5歲以下10萬U，1/日肌注；5歲以上20萬U，1/日，肌注，2－3天為一療程。也有用干擾素滴鼻（1萬U/ml，每側鼻孔1－2滴15－30一次，熱退後3－4次/日），超聲霧化吸入。

　　三氮唑核苷：超聲霧化是主要給葯途徑，劑量：2歲以下10mg，2歲以上20－30 mg溶於30mL蒸餾水中霧化完為止，每日2次，連續5－7天，也可用0.5％的溶液1－2小時滴鼻一次。
　　
3，兒童肺炎對症治療

　  （1）退熱與鎮靜：一般先用物理降溫，如枕部冷敷溫水擦浴，若體溫不下降可給藥物，APC每次5-10mg/kg，對個別病例可用氯丙嗪與異丙嗪靜注或肌注，使體濕維持在38℃以下。患兒即能安靜入睡。如有驚厥，立即給予10％水合氯醛每次60mg/kg灌腸，如無效改用安定0.3mg/kg/次肌注或靜注。
　　（2）祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少兒氯化胺合劑，每次1m1/歲，一日3次，必嗽平每日0.7mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽劇烈可採用超聲霧化吸入，喘甚口服咳喘寧1mL/歲，一日三次，亦可口服，亦可口服654-2每日0.5mg/kg，每12小時1次，咳劇可肌注維生素K1每次1 mg/kg，肌注或靜椎。

4，靜脈注射丙種球蛋白治療嬰幼兒重症肺炎

治療方法：抗感染、氧療、強心、鎮靜等基礎治療相同。在此基礎上予入院后3天連續靜脈注射丙種球蛋白，每日1次，劑量為500mg/（kg •次）。

嬰幼兒重症肺炎是兒科重症監護室中常見病症，目前認為重症肺炎的發生、發展不僅與病原數量、毒力有關，更與機體失控的全身炎症反應有關。炎症反應得不到有效控制則出現多器官功能障礙綜合征（MODS），多器官功能衰竭是造成患兒死亡的直接原因，所以嬰幼兒重症肺炎的治療在應用抗生素的基礎上一定要重視全身炎症反應的治療。

IVIG製劑是從大量健康人群混合血漿中純化而來，它含有廣譜抗病毒、細菌或其他病原體的IgG抗體，並且有多種高親和抗體，能特異性地結合不同細胞因子如白細胞介素la（IL-la）、白細胞介素2（IL-2）、IL-6、TNF-a和干擾素γ（IFN-γ）。IVIG具有抗感染、功能性阻斷巨噬細胞上Fc受體，抑制活化的補體片斷在靶細胞上沉積，調節細胞因子及其拮抗劑的分泌。IVIG還可以中和補體、抑制巨噬細胞對自身組織的侵襲。IVIG作為封閉性抗體可阻斷免疫病理損傷。所以IVIG具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用，它能有效地平衡全身炎症反應綜合征（SIRS）和代償性抗炎症反應綜合征（CARS），從而減少MODS的發生。

5，在家如何判斷小兒肺炎病

小兒肺炎是一種嚴重威脅兒童生命的急性病症。那麼，如何在家中判斷孩子是否患了肺炎呢？

小兒肺炎會伴有胸凹陷。胸凹陷就是當患兒吸氣時胸壁下部內陷，這是由於肺組織彈性差，患兒比正常時更費力地吸氣，從而導致胸壁下面往裡面凹陷。胸凹陷可能是重度肺炎的唯一體征，患兒由肺炎致死的危險性非常高，應引起家長的足夠重視。

其次是數呼吸。數呼吸頻率是判斷小兒肺炎最容易掌握、最簡便易行的方法。在孩子比較安靜的情況下，一般兒童隨年齡增長，呼吸頻率會逐步減少，如果小於2個月的兒童每分鐘等於或超過60次，2個月－12個月每分鐘等於或超過50次，1至5歲以下的患兒每分鐘等於或超過40次，都算是呼吸過快。有呼吸增快但無胸凹陷的患兒，一般為輕度肺炎，可在醫生的指導下，在家裡用抗生素治療。