重症肌無力的治療

1，重症肌無力的原因

　　重症肌無力（myasthenia gravis）是一種影響神經肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，其確切的發病機理目前仍不明確，但是有關該病的研究還是很多的，其中，研究最多的是有關重症肌無力與胸腺的關係，以及乙醯膽鹼受體抗體在重症肌無力中的作用，且大量的研究發現，重症肌無力患者神經肌肉接頭處突觸后膜上的乙醯膽鹼受體（AchR）數目減少，受體部位存在抗AchR抗體，且突觸后膜上有IgG和C3複合物的沉積。並且證明，血清中的抗AchR 抗體的增高和突觸后膜上的沉積所引起的有效的AchR數目的減少，是本病發生的主要原因。而胸腺是AchR抗體產生的主要場所，因此，本病的發生一般與胸腺有密切的關係。所以，調節人體AchR，使之數目增多，化解突觸后膜上的沉積，抑制抗AchR抗體的產生是治癒本病的關鍵。很多臨床現象也提示病和免疫機制紊亂有關。

2，重症肌無力應該做哪些檢查？

　　（1）血、尿和腦脊液常規檢查 均正常。胸部x線片可見15％的MG患者，尤其是年齡大於40歲者有胸腺瘤，胸部CT可發現除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。

　　（2）電生理檢查 可見特徵性異常，約90％全身型MG思者在3Hz或5Hz重複電刺激時出現衰減反應;微小終板電位降低、單纖維肌電圖顯示顫抖（jitter）增寬或阻滯。

　　（3）AChR抗體檢測 全身型MG的AChR-Ab陽性率為85％－90％。除了Lambert-Eaton綜合征患者或是無臨床癥狀的胸腺瘤患者，或是癥狀緩解者，一般無假陽性結果。而一些眼肌型思者、胸腺瘤切除后的緩解期患者，甚至有嚴重癥狀者，可能測不出抗體。抗體滴度與臨床癥狀也不一致，臨床完全緩解的患者其抗體滴度可能很高。肌纖蛋白抗體（肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動蛋白抗體）也可見於85％胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表現。血清學異常也有一定意義。抗核抗體、類風濕因子、甲狀腺抗體患者比正常者多見。

3，常用藥物

（1）新斯的明（Neostigmine，Proserine，Prostigmin）

藥理毒理 本品通過抑制膽鹼酯酶活性而發揮完全擬膽鹼作用，此外能直接激動骨骼肌運動終板上煙鹼樣受體（N2受體）。其作用特點為對腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌作用較弱，對胃腸道平滑肌能促進胃收縮和增加胃酸分泌，並促進小、大腸，尤其是結腸的蠕動，從而防止腸道弛緩、促進腸內容物向下推進。本品對骨骼肌興奮作用較強，但對中樞作用較弱。

不良反應 治療量副作用較小。過量可產生噁心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動和肌無力加重等，後者是由於藥物嚴重抑制膽鹼酯酶，使神經肌肉接頭處有大量乙醯膽鹼堆積，導致骨骼肌持久去極化而阻斷神經衝動的正常傳遞。此時應停用新斯的明，用M受體阻斷葯阿托品和膽鹼酯酶復活葯作對抗性治療。 禁用於機械性腸梗阻、尿路阻塞和支氣管哮喘。

臨床應用 A、重症肌無力 本病表現為骨骼肌進行性無力，眼瞼下垂，肢體無力，咀嚼和吞咽困難，嚴重者可出現呼吸困難，其原因為神經－肌肉間興奮傳遞功能障礙，現認為該病是一種自身免疫性疾病，多數病人血清中有抗乙醯膽鹼受體的抗體。皮下注射新斯的明15分鐘起效，作用約持續2－4小時。過量可致病情加重而出現「膽鹼能危象」，可能為：①Ach循環利用障礙所致；②運動終板處Ach大量積聚，突觸后骨骼肌持續去極化所致。B、腹氣脹和尿瀦留 新斯的明興奮腸平滑肌和逼尿肌，用於術后腹脹及尿瀦留。C、陣發性室上性心動過速 在採取壓迫眼球或頸動脈竇，興奮迷走神經無效時，可用新斯的明，通過其擬膽鹼作用使心率減慢。D、非去極化型肌松葯和阿托品過量中毒 用於非去極化型骨骼肌松馳葯如筒箭毒鹼過量時的解毒。但禁用於去極化型骨骼肌松馳葯如琥珀膽鹼過量的中毒。因為琥珀膽鹼被血漿的假性膽鹼酯酶水解而失活，新斯的明抑制血漿的假性膽鹼酯酶，故可加強、延長琥珀膽鹼的作用。

用法用量 ①口服溴新斯的明：每次15mg，每日3次，極量每次20 mg，每日100mg。②皮下肌注甲基硫酸新斯的明：每次0.25－1.0 mg，每日1－3次。極量，皮下或肌內注射一次1 mg，一日5 mg。 ③0.05％滴眼液：用於青少年假性近視，每次1－2滴，每日2次，3個月為1療程。

禁忌症
（1）對過敏體質者禁用。
（2）癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻或泌尿道梗阻及哮喘病人忌用。
（3）心律失常、竇性心動過緩、血壓下降、迷走神經張力升高禁用。
注意事項
（1）過量，常規給予阿托品對抗之。
（2）甲狀腺功能亢進症和帕金森症等慎用。
（3）孕婦及哺乳期婦女用藥，尚不明確。  

藥物相互作用

本品治療重症肌無力時，應避免同時應用氧化亞氮以外的吸入性麻醉藥、各種肌肉鬆弛葯、氯丙嗪、苯妥英鈉、普萘洛爾、普魯卡因胺、奎尼丁、氨基苷、類抗生素、多黏菌素B等，以防加重病情，影響藥物治療。

藥物過量 過量時可導致膽鹼能危象，甚至心臟停搏。  
貯藏 遮光，密閉保存。
包裝 （1）1ml：0.5mg （2）1ml：1mg

（2）溴吡啶斯的明（Pyridostigmine Bromide，Mestinon）

其它藥名：溴吡斯的明，吡斯的明，美斯地濃，溴吡啶斯的明

藥理毒理  本品具有抗膽鹼酯酶作用，且能直接激動骨骼肌運動終板上的N2膽鹼受體，故對骨骼肌的作用較強。而對腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌作用較弱，對胃腸道平滑肌可促進胃收縮和增加胃酸分泌，在食道明顯弛緩和擴張的病人，本品能有效地提高食道張力。本品可促進小腸、大腸，尤其是結腸的蠕動，促進內容物向下推進。

藥理作用 為抗膽鹼酯酶藥物，其作用潛伏期和時效較新斯的明長，而效價少4倍。

適應症 主要用於治療重症肌無力，也可用於手術后腹部脹氣和尿瀦留。

用法及用量 重症肌無力，成人：口服60－120 mg/次，1日3－4次。用於其他治療以肌內注射為宜，1mg起效，一次量以4－6 mg為限，極量為每小時0.6mg/kg。

不良反應  本品可致葯疹，大劑量時可引起噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流淚、流涎等，嚴重時可出現共濟失調、驚厥、昏迷、語言不清、焦慮不安、恐懼甚至心臟停搏等。

注意事項  口服過量時，應洗胃、早期維持呼吸，並常規給予阿托品對抗之。

禁忌 （1）對過敏體質者禁用。（2）癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻或尿道梗阻及哮喘病人忌用。（3）心率失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經張力升高和帕金森症等慎用。（4）孕婦及哺乳期婦女用藥，尚不明確。

藥物相互作用 （1）本品不宜與去極化型肌松葯合用。（2）本品不宜與β受體阻斷劑合用。（3）某些能幹擾肌肉傳遞的藥物如奎尼丁，能使本品作用減弱，不宜合用。

藥物過量 過量時可導致膽鹼能危象，表現為大量出汗、大小便失禁、瞳孔縮小、睫狀肌痙攣、前額疼痛、心動過緩和其他類型的心率失常，亦可見低血壓、肌痙攣、肌無力、肌麻痹、胸腔緊縮感及支氣管平滑肌痙攣。

規格 片劑：60mg 針劑：1mg/1ml，5mg/1ml.

新斯的明和吡啶斯的明的區別：

兩者都是抗膽鹼酯酶藥物，新斯的明肌注起效快，而後者口服，起效慢，但作用時間較長，由於口服吸收差，所以劑量較大。兩者主要用於重症肌無力的治療或術后尿滯留、腹氣脹等。