兒童大腦疾病講座（之七）：強迫症

古希臘神話的悲劇人物薛西弗斯，被諸神詛咒，在地獄中不斷地推著巨石上山， 然後又讓巨石滾下山，這種徒勞無功、毫無指望的苦役是最可怕的刑罰了！其實在這個紛擾的社會角落存在無數的的薛西弗斯，他們每天承受著無盡的巨石的折磨。我們稱這群患者為「強迫症」。強迫性的精神官能症簡稱強迫症，或稱OCD(OCD，Obsessive Compulsive Disorder)。

他們會陷入一種無意義、且令人沮喪的重複想法與行為當中，但是一直無法擺脫它。 強迫症的表現可以自輕微到嚴重，但假使癥狀嚴重而不治療，可能摧毀一個人的工作能力，或在學校的表現，甚至連在家中的日常生活都有問題。

一，癥狀與診斷：
強迫症是一種以強迫思想和強迫行為為主要癥狀的疾病， 當病患出現強迫性的思想或強迫性的行為，造成個人困擾或影響其活動及社會功能。便可診斷為強迫性的精神官能症。所謂強迫性思考， 是指持續不斷重現且違反自我本意的意念、疑問、思想、懼怕、影像或衝動，這些都不是自願產生的，而是由外侵入意識中的一些無意義或令人不愉快的思想，其內容多為淫穢、褻瀆神明、或漫無目的地思考一些無標準答案的哲學問題。在強迫想法之後，多數伴隨著來的就是強迫行為。強迫行為可以暫時降低強迫思考所帶來的焦慮，但是也因此而不斷地強化執行強迫行為的動機。而所謂強迫性的行為，是指重複而似乎有目的的行為，但也可成為單獨存在的癥狀。這些行為似乎不合於現實，而且多餘。患者為了順應或抵消強迫思想，而衍生重複行為，此種行為通常是基於對患者自身所可能引起危險的害怕所致，最常見強迫行為都與乾淨(特別是洗手)、重複檢查(以使得潛在危險的狀況不致於發生)、秩序、整齊有關。

以下特色可協助判斷強迫症的徵狀：強迫思想、周期性及持續性的思緒刺激或印象、造成顯著的憂慮與痛苦、對於真實生活問題的過度憂慮之思考或印象、強迫行為、重複的行為，例如：洗手、整理、檢查等等、內心裡的行為，例如：禱告（懇求）、計算、緘默地覆述等等、被迫必須嚴格地遵守某些規範時所產生之行為。

患者的癥狀內容可能只有一、二種，也可能多種並存，或經過數月或數年而轉換為他種內容。少數患者的癥狀是陣發性的，但多數患者的癥狀會呈慢性化， 嚴重度則起伏不定，往往在生活壓力大的時候會趨於嚴重，故有不少患者在長期受困擾后出現憂鬱癥狀。部分患者會因懼怕性的強迫思考而產生畏懼癥狀。由於病患思考內容及行為怪異，而常被當成精神病，不過事實上是屬於精神官能症。在精神疾病分類上屬於焦慮症的一種。因為病患很清楚知道是他自己本身思考出了問題。但是卻無法控制，而深感痛苦。

以下是一些典型的強迫症案例：怕臟（垃圾、污穢物、糞便）及怕被污染。過度的關心次序、排列或對稱。持續性的懷疑。害怕在激烈的或侵略性的刺激下所發生的行為。嫌惡的思想，尤其是違反社會大眾之期望的想法。對每件事有過份要負責的感覺。過份地儲存金錢或東西。

強迫症是臨床上常見的一種精神官能症，患者大多是在十二、三歲的時候顯出癥狀，明顯的癥狀如：反覆、強迫思考。重複動作及檢查行為。不斷擔心及焦慮。出現在兒童、青少年期的強迫癥狀與出現在成人的癥狀有些不同，即前者較不會自覺那是不合理或荒謬的，也較不會去對抗它，而多半會去順應它，嚴重者甚至要求家人一定要依他的要求做同樣的動作或儀式，如家人不聽從還會發脾氣， 甚至攻擊家人。強迫症的表現，可以自輕微到嚴重都有，但是假使癥狀嚴重而不治療，可能摧毀一個人的工作能力，或在學校的表現，甚至連在家中的日常生活都有問題。強迫症病人心中常會有自己不想要的重複想法或衝動。持續害怕自己或心愛的人會受到傷害；一種不合理的想法認為自己得到可怕的疾病；或者超乎尋常的將事情做得對或完全，這些現象都是很普遍的。強迫症與強迫性格不相同也沒有因果關係。強迫性格又稱完美性格是自小到大都會有以下的特質：1，過度小心謹慎。2，凡事過於專註於細節、規則、順序等。3，高度責任感、常自責。4，完美主義。5，僵化與固執，無法應付環境突然的改變。

二，病因：
早年大家多以為此症是一種心理發展上的障礙與人格養成有關， 但隨著近日醫學的發展，不斷發現患者在神經系統上的變化，如某些腦部結構區的代謝異常和腦中內分泌系統的失調，造成某些神經迴路的過度循環。有些研究人員認為強迫症並不來自於心靈的創傷，而更可能是生理因素觸發。一半的強迫症成年患者還記得他們年少時重複的思想，很明顯高於其它種類的精神病患者。 有研究顯示，強迫症病徵是由於大腦職司動作、思想及情緒的一群神經細胞受損所致。到目前研究尚無法證實任何確切的病因，常被提到的可能病因，例如遺傳、大腦額葉及基底核功能障礙、大腦某些神經傳導物質分泌失調等。一般在青少年期或成年初期發病，發病前常有環境誘發因素。如懷孕、親人死亡、婚姻或性問題、壓力事件。一般以較高社經階層為多。有的病患常會出現如下的性格特徵。煩惱、極度罪惡感、高度責任感、完美主義、過度敏感、缺乏自信、無法適應環境的突然改變。本病症的發病原因很多， 至於癥狀可能是出現后隨即消失、逐漸減輕、或不斷加重。研究所獲得的證據顯示，強迫症可能與家族因素有關。

三，盛行率：
很多年以來，人們一直認為強迫症是一種罕見的疾病，因為只見少數幾個人有這種情況。但是這個疾病常是被低估的，因為病人會隱瞞病情而不去尋求治療。初步估計所有的人口中一生罹患強迫症的機率約2－3％，這個比例高於精神分裂症、躁鬱症、恐慌症。男女比率相當。美國大約有330萬成年人為強迫症所苦，而且此病通常首次病發的時間為兒童期、青春期、或成年期的早期。患有強迫行為的成人，有1/3在其兒童時期經驗首次癥狀，研究顯示成年的強迫症，有三分之一在兒童期發病。若兒童早期發病 將會影響小孩的發展與學習，所以兒童若罹患強迫症，則應及早帶給醫師評估與治療。

四，強迫症的心理動因：
有關強迫症的心理動因：以佛洛伊德的心理分析理論解釋得最多。他認為心理症患者在人格發展的肛門期階段遭遇到重大的挫折，例如屢屢因為控制不好大小便而挨罵、或是父母親過早訓練他自已控制排便而形成心理壓力，結果形成了所謂的「肛門性格」，非常關心臟或不髒的問題，也非常強調是非黑白的判別。這種性格也可以說是超我的人格部份過強，對當事者思想、感情與行為的善惡批評得極為苛刻。當本我的許多慾望受到超我的攻擊時，便很容易形成內在的矛盾不安。半數以上的強迫性精神官能症患者在20歲以前就會出現強迫癥狀，絕大多數癥狀的發生是緩慢進行的，但因為患者往往不知道該如何處理或害怕被別人知道，等到他們因日常生活功能受到癥狀的明顯影向而不得不前來求醫時，常已獨自承受多年的痛苦。

強迫心理症：強迫性精神官能症的癥狀：半數以上的強迫性的精神官能症患者在20歲以前就會出現強迫癥狀，絕大多數癥狀的發生是緩慢進行的，但因為患者往往不知道該如何處理或害怕被別人知道，等到他們因日常生活功能受到癥狀的明顯影向而不得不前來求醫時，常已獨自承受多年的痛苦。

五，強迫症的生物學原因；
遺傳因素、腦傷害因素與腦功能異常等都是所謂的生物學病因。 遺傳因素方面，由家屬疾病史的研究中發現，強迫症患者的父母與兄弟姊妹發生強迫症的比率約為5%左右。腦解剖方面，有些腦生理學研究者發現電刺激腦部扣帶回的部位，會使人發生類似強迫症的行為；又曾有病患因在扣帶回處長腦瘤，而發生強迫症行為癥狀，經開刀治療后，癥狀消失；又曾有極度嚴重強迫症患者，在扣帶回附近施以腦外科手術治療，而使癥狀獲得改善。由這些事實，顯示部份強迫症的病理可能與腦部扣帶回有關。此外，研究發現約有20%的強迫症患者有腦傷的病史，包括腦炎、腦膜炎、癲癇等。腦外傷患者中也有3.4%的人會發生強迫症。

電腦斷層攝影發現青春期發病的強迫症患者有腦室擴大的現象，他們的神經心理學檢查中也發現有額葉皮質功能障礙的現象。 從強迫症患者的睡眠腦波中發現他們的動眼期出現得過早，第四期睡眠過短，另外，生物化學方面的研究顯示血清素(serotoain)的失調與強迫癥狀有關。自1950年代發現作用於血清素(Serotonin)藥理作用的抗憂鬱劑-Clomipramine能減緩強迫思考與強迫行為。」血清張力素假說(Serotonin Hypothesis)」：血清素不足導致強迫症癥狀產生，成為近二十年來強迫症的病理機制。後來依據血清素的研究結果顯示，大腦血清素神經傳導系統存在於前頭葉。基底核、視床下部、中腦等區域網路血清素主導及影響其它neuro-peptid substrates的傳導作用，如Arginin Vasopressin、corticotropin c-Releasing Hormin、Oxytocin、血清素等等。藉由增加血清素在神經傳導突觸濃度，間接改變眾多neuro peptid substrate傳導途徑而逐漸減緩強迫症癥狀，為目前已知強迫症的藥物治療機制，雖然許多研究推翻血清素不足， 為強迫症病理機制， 讓強迫症的成因再度成為未知。血清素的神經傳導研究與相關neuro peptid substrate的發現將逐漸解開強迫症病理機制之謎。

欠缺社交能力(Social Deficits)，被視為強迫症患者特有先天的神經性的行為(Neurological Behavior)應為導致強迫症的病理行為，欠缺社交能力並非一般人所想象的心理問題，並不可以教育或輔導改善。一旦遇到壓力狀態如焦慮事件、攻擊事件、挫折事件、或失落事件，則引發大腦內部傳導物質改變而形成強迫症。憂鬱症或其它焦慮症可能會伴隨強迫症而來， 有些患有強迫症的人也會有飲食異常的情形，此外，有強迫症的人會逃避面對其強迫性意念的情況，或是他們會不當地嘗試利用酒精或藥物來平靜自己，若強迫症變得更加嚴重時，會使一個人無法工作或是照顧家庭。強迫症在精神疾病分類中雖歸類為焦慮疾病，在臨床上卻合併有焦慮、憂鬱、及精神癥狀；其病理因素亦無法歸類為單一機制疾病。故強迫症在未來的疾病分類應與相關衝動控制困難疾病歸納為同一類疾病。藉由已知藥物治療及心理治療的效果研究得知強迫症並非由患者之心理問題導致，其生理機制即神經傳導系統異常可能為關鍵因素。大部份的人都有強迫習慣，只是並未達到臨床義意，其神經傳導系統在壓力狀態下亦可能失去協調，但未達到不可逆的異常反應――強迫症癥狀。