胰臟的囊腺瘤 cystic adenoma of pancreas

最近一位好友在做例行健康檢查時被發現，胰臟長了一個囊狀腫瘤；經進一步檢查認為是黏液性囊腺瘤(mucinous cystic adenoma 或 mucinous cystadenoma)，在專科醫師的建議下，正準備接受手術切除治療。由於個人所學腸胃道疾病記得的比忘記的少多了，在讀讀書後，簡介一下已經不大記得的胰臟囊腺瘤。

胰臟最容易出現的囊狀病變，絕大多數是發炎性假囊(inflammatory pseudocyst)；顧名思義就是胰臟炎所造成的假性囊腫，其並不是真的腫瘤。真正的胰臟囊狀腫瘤只佔不到一成，較常見的有三種：漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma)、黏液性囊腺瘤、及胰管內乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms)。目前臨床上分辨胰臟囊狀腫瘤的最佳方式為電腦斷層掃描(computed tomogrpahy；Allan M. Cormack及Godfrey N. Hounsfield所發明，並獲1979年諾貝爾獎)及核磁共振造影(magnetic resonance imaging；Paul C. Lauterbur及Sir Peter所發明，並獲2003年諾貝爾獎)，若是仍有疑慮時，則還可施予內視鏡超音波細針抽吸檢查(endoscopic ultrasound fine-needle aspiration)及經內視鏡逆行性膽胰管攝影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)等。

漿液性囊腺瘤的特點是在胰臟出現有小又多的囊腫，稱之為蜂窩狀小囊腫(honeycomb-like microcysts)，目前發現其與馮希伯-林島氏症(von Hippel-Lindau disease)的基因病變有關。黏液性囊腺瘤一般為單個或是數個囊腫，併有少許內部隔腔，外圍常有特殊的蛋殼狀鈣化現象(eggshell calcification)。黏液性囊腺瘤內可發現一高強度的間葉類卵巢基質(mesenchymal ovarian-like stroma)，且不會與胰臟的胰管相通。胰管內乳頭狀黏液性腫瘤與胰管相通，因此常造成局部的胰管擴張及壁結節(mural nodules)。

漿液性囊腺瘤一般幾乎不會有惡性變化，而黏液性囊腺瘤與胰管內乳頭狀黏液性腫瘤則在組織學上相當類似，都可以發生一定程度的細胞惡性病變，甚至有些根本就是腺癌。目前醫界對於胰臟囊腺瘤的治療，並沒有標準程序。一般除了確定是漿液性囊腺瘤且沒有症狀的患者，凡是已有症狀且易於切除的胰臟囊腺瘤，大都建議手術切除治療；手術的進行方式包括傳統的剖腹探查(exploration laparotomy)、腹腔鏡微創手術(laparoscopic microsurgery)、及最新的達文西機器臂手術系統(da Vinci surgical system)輔助之腹腔鏡微創手術。

胰臟囊狀腫瘤的示意圖，可參考下列網址：
http://t3.gstatic.com/images?q=t ... fEOO340Sv5fY13j2r3A


胰腺假性囊腫

胰腺囊腫（pancreatic cyst）包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、瀦留囊腫等，囊腫內壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。

在急性胰腺炎或胰腺外傷后出現持續上腹、惡心嘔吐、體重下降和發熱等，腹部捫及囊性腫塊時，應首先考慮假性胰腺囊腫形成的可能。及時進行下列檢查，作出診斷。

（一）血尿澱粉酶測定　囊腫內胰酶經囊腫壁吸收后可出現於血尿中，引起血清和尿液中澱粉酶呈輕度到中度增高。但有報告約於50％的病例澱粉酶可不升高。一般在急性胰腺炎所致假性囊腫，血清澱粉酶常持續升高，而慢性胰腺炎所致者常正常。

（二）B超檢查　B超檢查是診斷胰假性囊腫的一項簡便而有效的手段，典型者於上腹可探及一位置明確、范圍肯定的液性暗區。B超對鑒別包塊和囊腫特別有助，對胰假性囊腫的診斷正確率可達73％～91％。動態的超聲探查可了解囊腫大小的改變。此外，在B超引導下，可作囊穿刺，抽取囊液作生化和細胞學檢查。

（三）CT檢查　在CT掃描圖上胰假性囊腫為邊緣光滑的圓形或卵圓形密度均勻減低區。如CT檢查顯示有氣液平面，說明有感染性膿腫形成。

（四）X線檢查　X線鋇餐檢查對胰腺假性囊腫亦有定位價值，除可排除胃腸腔內病變外，尚可見到囊腫對周圍臟器的壓迫和移位徵象。如在胃後有大的假性囊腫存在，鋇劑可顯示胃向前推移，胃小彎亦可受壓。胰頭部假性囊腫可使十二指腸曲增寬，橫結腸向上或向下移位。腹部平片偶可發現胰腺鈣化陰影。

（五）ERCP　通過ERCP可確定囊腫的存在和位置，並有助於與胰癌相鑒別。假性囊腫時ERCP表現有囊腫充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈錐形或截然中斷；膽總管受壓移位；非溝通性囊腫時胰管分支受壓和局限性分支不充盈。但約有半數假性囊腫不與主胰管溝通，故胰管造影正常不能否定診斷。ERCP亦可檢查有否瘺管存在。但ERCP可促使繼發感染或使炎癥擴散，故在診斷業已肯定的病例，不宜列為常規檢查。

（六）選擇性動脈造影

選擇性動脈造影對假性囊腫有肯定的診斷價值，能顯示病變部位。囊腫區呈無血管區，並見鄰近血管移位變形。該項檢查能正確地診斷血管受侵情況，確定有否出血和出血來源，判斷囊壁內有否假性動脈瘤存在。血管造影對判斷假性囊腫是否侵入脾內，較B超和CT更有價值。

治療措施

（一）外科手術治療　胰假性囊腫的治療以外科手術為主。假性囊腫由於常與胰管分支和功能性胰腺組織相溝通，因此往往持續存在並不斷增大。除非少數小的囊腫可自行消散外，約有85％的假性囊腫是非手術治療不可的。

1.手術時機　多數認為以延期手術為宜，以便有足夠的時間讓囊腫壁形成成熟的纖維化包膜。過早手術常由於囊壁鬆脆，不能有效地縫合，術后易發生吻合處斷裂。最佳的方案是在觀察期內以B超隨訪，觀察囊腫有無消散或增大。如一旦發現囊腫增大或7周后仍不能自行消散，應作手術。

2.手術方式　常用的手術方式有三類：

（1）囊腫摘除術：為最理想的方法，但大都僅適用於胰尾部較小的囊腫，對大的囊腫該手術較為困難。

（2）囊腫引流術：過去認為外引流術為治療胰假性囊腫的首選方法，但由於外引流后，胰瘺的發生率甚高，故目前多數學者漸漸趨向於內引流手術。外引流術后的並發癥較多，依次為胰瘺、腹腔膿腫、胰腺炎、囊腫復發和出血。Shatney和Lillehei復習119例胰腺假性囊腫手術治療的結果，也認為內引流術死亡率及並發癥發生率均低。

內引流術中首選為囊腫-胃吻合術。本手術可使囊腫消散。對不適合囊腫-胃吻合術者，可按Roux-en-y法將囊腫引流入空腸內或十二指腸內。

（3）胰切除術：胰腺切除術常在胰腺有嚴重病變或惡性腫瘤時進行，可以作胰十二指腸切除術、胰體尾部切除術或全胰切除術。

（二）其他引流方法

1.經皮抽吸與經皮置管引流　①在CT或B超引導下，穿刺囊腫抽吸囊內液體，約於30％的病例可使囊腫消失。本法主要缺點是液體可再集聚，因而需反復抽吸。②在針刺抽吸時，經皮置入引流管，可免除反復抽吸，尤適用於與胰管交通的假性囊腫。當引流管無液體流出時，往往意味著瘺管的閉合，可以停止引流。但在拔管前應注意排除引流管阻塞。經皮置管引流適用於感染性和非感染性假性囊腫，有效率67％～91％。Van　Sonnenberg等報告應用本法治療101例假性囊腫，其中對感染性囊腫有效率90.1％，對非感染性囊腫有效率86％，平均引流時間19.6天。置管引流后假性囊腫復發率僅4％，低於手術引流后復發率。為了防止感染，他們認為引流管應反復沖洗。

2.內鏡下引流　如果假性囊腫與胃壁或胸壁緊鄰，正確地說，在CT或超聲上囊腫壁與胃腸腔相距不超過1cm，可經內鏡引流。其方法系在內鏡下，應用熱穿刺針或激光，穿通胃或十二指腸壁和囊腫壁，然後將鼻導管放入囊腫內進行持續引流。Cremer等在內鏡下作十二指腸或胃-囊腫吻合，分別於96％和100％的病例成功的進行了引流，復發率僅分別為9％和19％。有人主張取經十二指腸乳頭途徑，通過Vater壺腹將導管置入假性囊腫內。

（三）藥物治療　生長抑素對胰外分泌具有顯著抑制作用。合成的生長抑素類似品善得定（sandostatin）體內半衰期長，應用胰外瘺病人，可促進瘺管閉合。Lansden等在4例假性囊腫引流后和1例胰癌切除后發生胰瘺的患者予以善得定治療，初期50μg，一日2次，逐漸增加至150μg，一日2次，連用2～6周。治療后第2天瘺管排液量平均減少52％，3天後減少70％，所有瘺管在7～44天內閉合。未見明顯副作用。