曲度編著: "痔瘡"縱橫談

曲度編著: "痔瘡"縱橫談(從解剖圖說到臨床全面闡述)--兼議"痔危機"問題!

引言:

「痔」字,英文「Hemorrhoid」源於希臘字「haima」+「rhoor」組合，即流血或出血之意。此字在西方臨床廣為應用.

Hippocrates時代，西醫認為痔是「脾血」和「膽汁」廢物積聚而成。公元二世紀Galen認為痔是體內廢液排出體外徑，1729年普魯士御醫Stahl仍說，痔出血是一種生命「自身凈化」現象而非疾病，乃是一種機體血液過剩之安全閥門。

18世紀張Morgagni（1761）認為痔是肛管粘膜下靜脈曲張所致,該說影響至今.爾後人們陸繼提出了痔的很多發病假說:例如,竇狀靜脈說、痔靜脈泵功能下降說、肛管狹窄說、勃起組織說、括約肌功能下降說、直腸肛管力失衡說、變態反應說、微量元素說等等，總之五花八門，使「痔」的概念更加混亂；痔的本質變得更加模糊不清。

Thomson於1975年首次提出肛墊（Anal Cushions）學說，爾後得到Alexander-williams（1982）、Bernstein（1983）以及Melzier（9184）等學者支持，並在1983年德國科倫堡的第9屆國際痔科專題研討會上獲得大家公認。

那麼,有關痔的發病機制的長期爭論是否到此就會打住? 看來未必見得,尚待分曉!

外科醫師出校門上門診的那天起, "痔瘡"這一疾患就是一個常遇老生常談之題!
但不靜下心來專門研究,大多數人恐終其一生對該疾僅知其皮毛,臨床僅能應付!
此外,除教科書上所陳述那點東西外,非病人本身有幾人能真正感受到該疾痛苦?
本貼擬從與該疾相關的盆腔解剖內容談起, 以期該專題談能達到一定廣度深度!
諸如"痔危機,hemorroidaire crisis"等等概念的內涵為何? 對它們臨床如何處置?
......
下擬幾個主題,結合資料與個人體會感受,期對初從事肛腸普外醫師能有所幫助!

1.首次痔瘡發作是如何發生的?-->發病學方面
2.痔瘡按其程度分四期合理否?-->病理學方面
3.痔瘡與其相關的解剖學基礎! -->解剖學方面
4.痔瘡不是病,痛來就要你的命!-->癥狀學方面
5.痔瘡發作就診臨床如何檢查?-->檢查學方面
6.各期痔瘡發作最關鍵之處置! -->治療學方面
7.痔瘡外科手術治療時機選擇?-->外科學方面
8.痔瘡外科手術治療麻醉選擇?-->麻醉學方面
9.痔瘡外科手術治療術式選擇?-->外科學方面
10.痔瘡外科術后臨床照顧問題?-->外科學方面
11.痔瘡外科術后併發症之問題?-->治療學方面
12.其他問題

D.QU 2011.10.5  IN PARIS

曲 度著:首次痔瘡發作是如何發生的?-->發病學方面

下面是一個真實的例子:

首次痔瘡發作:1976年7月城市下鄉支援農村雙搶期間,某日下午暴日當頭,稻田水溫驟增,此時勞作頓感上曬下蒸;偶有便意,遂找一大樹下田邊草木叢中解之難出,非用力難以解出粗便,同時感有肛內組織也隨之脫出,伴有疼痛,經休息兩日後愈,此為首次發作;

爾後25年中,每年發作一兩次,均經局部塗抹軟膏等保守療法而緩解;

近10來,每年痔創發作次數有所增多,但每次便后均可用熱水沖洗同時佐以指法回納方法解除;自首次痔瘡發作35年來,從無同時便血癥狀,也從未服過任何西醫瀉藥和中藥.

提示: 關鍵詞:大便乾燥+用力排便.

任何情況引起大便乾結后,用力排便基本可以肯定是首次"痔瘡"發作原因之一.遇到這種情況,不要心急,應找醫師設法解決(辦法有很多種).

曲度編著:痔瘡（內痔）按其程度分四期合理否?-->病理學方面

痔瘡乃常見肛門疾病，雖然病不嚴重但給人們的生活和工作帶來的不便卻是許多人難以言表的。
臨床上應視內痔的嚴重程度(用專業術語說就是內痔的分期或分度)決定臨床治療方案!
嚴重III度與IV度內痔須外科介入，此外術後患者也須注意飲食，否則的話手術后是容易複發的。

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倘試比較一下中美兩國醫師對內痔臨床診斷分度標準!

一.美國痔瘡治療臨床指南(美國2005年修訂版)
表1：內痔分類（分度與體征）
Ⅰ 有顯著的痔血管，沒有脫出
Ⅱ 脫出，能自行複位
Ⅲ 脫出，需手法複位
Ⅳ 長期脫出，手法不能複位

二.（中國）痔臨床診治指南－2006年版
1．內痔：
主要臨床表現是出血和脫出，可併發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。
I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。
Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。
Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。
Ⅳ度：可有便血；痔持續脫出或還納后易脫出。

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D.QU：
個人覺得美國標準更簡明扼要,抓住了臨床上內痔分期或分度問題之關鍵!
Ｉ度-ＩＩＩ度兩國標準大同小異!
Ｉ度：不脫出;
ＩＩ度:脫出自複位;
ＩＩＩ度:脫出須手複位;
但對IＶ度內痔診斷標準,美國標準比中國標準更為嚴格一些！
其中"手法不能複位＂標準更為客觀和實用!
此外,中國診斷標準中I－ＩＶ期對便血的描述純屬多餘廢話!

曲度編著:痔瘡與其相關的解剖學基礎! -->解剖學方面

一.解剖學圖譜:

1.男性骨盆冠狀斷面(坐骨直腸窩)
2.男性骨盆正中矢狀斷面解剖圖譜
3.男性女性的骨盆解剖圖譜
4.直腸肛管組織的動脈供應與靜脈迴流解剖圖譜
5.男性女性的骨盆肌肉解剖圖譜:
6.大腦皮層的主要運動區與主要感覺區之示意圖解
7.脊髓與脊神經反射弧之截面圖解
8.交感神經分佈
9.副交感神經分佈
10.相關局部解剖學知識


二.解剖學上與痔瘡相關的幾個重要概念:

1.直腸與肛管分界線!
直腸上端在第三骶椎平面起自乙狀結腸，沿骶尾骨前面下行,其下端穿過盆膈(約在肛直腸線處)與肛管相連。長約10一15cm。
肛管上端為直腸穿過盆膈之平面,下界為肛門,長約4公分.

2.肛直腸線不等於齒狀線!
肛管內面有6-10條縱行的粘膜皺襞稱之肛柱,內有血管和縱行肌.各肛柱下端彼此之間借半月形粘膜皺襞相連,稱之肛瓣.
通常將個肛柱上端之連線,稱為」肛直腸線」,此即直腸與肛管的分界線;另將連接各肛柱下端與各肛瓣邊緣的鋸齒狀環行線稱之」齒狀線」(或稱肛皮線).

3.痔環與Hilton線(內外括約肌分界線)
位於齒狀線下方約寬1公分之環狀區域稱之"痔環"(或肛梳),因其下為靜脈叢而呈淺蘭色,表面平滑.在"痔環"下方有一條不太明顯的環行線稱之"Hilton線",臨床肛診時觸之為一環形淺溝.也稱之為"白線"(該線意義在於其為肛外括約肌皮下部與肛內括約肌下緣之間分界線).

4.內痔,外痔與混合痔(解剖學定義)
發生在齒狀線之上的痔稱之"內痔";發生在齒狀線之下的痔稱之"外痔";縱行跨越齒狀線下的痔稱之"混合痔".

5.齒狀線在臨床上的幾大意義

曲 度著:肛管齒狀線在醫學臨床中的幾大意義匯總
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---------------齒狀線之上---------------------齒狀線之下
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胚胎起源 內胚層:泄殖腔---------------- 外胚層:原肛
組織特徵 粘膜:單層柱狀-----------------皮膚:復層扁平
臨床癌變  腺癌-------------------------------鱗狀細胞癌
動脈供血 腸系膜下A->直腸上A--------髂內A->陰內A->肛A
---------------髂內A->直腸下A
靜脈迴流 直腸上V->門V 系-------------肛V->陰內V->髂內V
---------------直腸下V->髂內V
淋巴引流 腸系膜下與髂內L結----------腹股溝淺L結
臨床手術  開腹觀念-------------------------體表觀念
神經支配 內臟神經-------------------------軀體神經
臨床止痛 內臟平滑肌鬆弛劑?----------骨胳肌鬆弛劑?
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注:本表系作者原創,未經作者書面許可,請不要在你的中英文論文中引用!謝謝!

D.QU

4.痔瘡不是病,痛來就要你的命!-->癥狀學方面
待後面述!
5.痔瘡發作就診臨床如何檢查?-->檢查學方面
待後面述!
6.各期痔瘡發作最關鍵之處置! -->治療學方面
待後面述!

曲度編著:痔瘡外科手術治療時機選擇?-->外科學方面

根據本人的經驗與體會,認同Thomson下列觀點(加了例子):
痔病手術治療時機選擇應主要根據痔瘡病人癥狀情況:
例如IV度不能回納+不可緩解疼痛!......
此外，痔雖小但有發生嚴重合併症危險時，則必須治療。
沒有癥狀的痔即使很大也不一定是治療指征:
例如III度體積需大但可回納,尚可用保守療法!......

本人現提出下列幾個問題供大家思考:
痔=肛墊?-->痔無須治療!
痔病=肛墊病理性肥大?-->痔病有嚴重癥狀時才須治療!
1.普外醫師臨床上必須分清楚:痔,痔病,與有癥狀痔病,這三個不同概念!
2.如果按Thomson的觀點,肛腸外科醫師對痔手術適應範圍是否應縮小?
3.臨床I-III期內痔病人(既不出血也不痛),有無保守治療或外科手術必要?
4.臨床I-III期內痔病人(不出血不疼痛偶爾脫出肛門),有無外科手術必要?

D.QU

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下面是Thomson於1975年在他的碩士論文中提出下列觀點:

1.痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（Anal Cushions），是每人皆有的正常結構。
D.QU註釋:即痔=肛墊?-->痔無須治療!

2.肛墊呈右前、右後及左側三葉排列，與直腸上動脈分支無關。它們宛如心臟的三尖瓣，協助括約肌維持肛管的正常閉合。

3.肛墊的病理性肥大即謂痔病。
D.QU註釋:即痔病=肛墊病理性肥大?-->痔病有癥狀時才須治療!

4.痔病治療原則是主要根據癥狀，沒有癥狀的痔即使很大也不一定是治療指征;反之，痔雖小但有發生嚴重合併症危險時，則必須治療。

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Thomson上述"肛墊學說"觀點,得到Alexander-williams（1982）、Bernstein（1983）以及Melzier（1984）等一批著名學者支持，並在1983年在德國科倫堡舉行的第9屆國際痔科專題研討會上獲得一致確認。

國外新近出版的肛腸病學專著中已廣泛採納痔的新定義。

曲度編緝.痔瘡外科手術治療術式選擇?-->外科學方面
手術治療

適應證：內痔已發展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度內痔伴出血嚴重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術治療無效且無手術禁忌證者。

痔的手術分類如下:

1．痔切除術：原則上將痔核完全或部分切除，

常用手術方式：
(1)外剝內扎創面開放式(Milligan—Morgan)手術；
(2)創面半開放式(Parks)手術；
(3)創面閉合式(Ferguson)手術；
(4)外剝內扎加硬化劑注射術；
(5)環形痔切除術：包括半閉合式環形痔切除術(Toupet手術)、閉合式環形痔切除術(whitehead手術)，但因併發症多，目前臨床已基本摒棄。術中應注意合理保留皮膚橋、黏膜橋的部位及數量可縮短創面癒合時間。

2．痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH)：

用吻合器經肛門環形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用於環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和反覆出血的Ⅱ度內痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等併發症。

3．多譜勒引導下痔動脈結紮術：

利用多譜勒專用探頭，於齒狀線上方2—3 cm探測到痔上方的動脈直接進行結紮， 阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。適用於的Ⅱ一Ⅳ度內痔。

4．其他：

對I、Ⅱ度出血性內痔伴內括約肌處於高張力狀態的患者，可採用針對肛門內括約肌的手術方式，包括手法或藉助球囊裝置進行擴肛和肛門內括約肌后位或側位切開術。併發症主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脫垂、肛門失禁等。


待后詳述!

10.痔瘡外科術后臨床照顧問題?-->外科學方面
11.痔瘡外科術后併發症之問題?-->治療學方面
12.其他問題
(待後面述)

曲度編著:痔瘡外科術后併發症之問題?-->治療學方面


一.常見併發症:

A.傳統手術常見併發症:
1 術后疼痛
2.術后出血
3.術后尿儲留
4.術后肛緣水腫
5.術后肛部不適
6.術後排便困難
7.術后發熱
8.術后創面癒合困難
9.術后皮橋壞死
10.術后局部濕疹
待述!

B.PPH手術常見併發症:

        手術中問題：
　　
    1 吻合口出血 吻合口出血為術中最常見的併發症，多為搏動性出血。為了防止出血，主刀醫生荷包縫合位置要盡量深些，要求靠近肌層，並且注意荷包縫線的密度，否則易引起吻合釘腳間的組織厚度不均而造成出血。

　　2 下腹部痙攣性疼痛 多見於術中擊發吻合器瞬間，多與麻醉不充分，內臟神經張力過高在切除過程中腸壁肌肉受牽拉有關，個別與切除組織較多或荷包縫合較緊直接切除大部分腸壁肌肉而引起。

　　3 吻合口撕裂 多見於吻合器擊發過程中未完全全層直腸黏膜及黏膜下層切割、吻合，是術中嚴重併發症之一。

　　術后併發症：

　　1 術后原發性出血 據有關統計PPH術后出血率為2.4％

　　2 繼發性出血 多發生於術后3～10 d，表現為排便帶血，滴血，或射血，出血量一般不多。

　　3 直腸陰道瘺 直腸陰道瘺是PPH術后最嚴重的併發症之一，僅見於女性病例，屬於個案報道，臨床並不多見。

　　4 里急后重 表現為排便次數增多，每次排便少，反覆多次排便，一般可持續7～10 d，臨床上此類併發症也頗為常見。

　　5 尿瀦留 尿瀦留髮生率文獻報道在10％～60％不等，為常見併發症，但不是本術式的特有併發症。

　　6 肛門部疼痛

　　7 吻合口感染

　　8 吻合口狹窄 吻合口狹窄在PPH手術中並不多見，國內外文獻報道也不多見。

　　9 肛門殘留皮贅或痔核脫垂

　　10 肛緣部水腫

    11 肛旁膿腫

    12 其他


二.術后罕見併發症:

A.痔瘡術后應激性上消化道潰瘍出血
B.痔瘡術后氣性壞疽死亡
C.橋本氏甲狀腺炎,術后應激性多器官出血死亡

三.術后死亡與官司:

A.痔瘡術后急性肺水腫死亡一例?
B.痔瘡術后心肌梗塞或肺栓塞死亡一例?
C.痔瘡術后嚴重膿毒血症、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血死亡一例?

待續!

美國痔瘡治療臨床指南(美國2005修訂版)----美國結直腸外科醫師協會推薦


1.證據級別和推薦等級

級別 證據來源

Ⅰ 多個設計號的控制研究的薈萃分析具有低假陽性率和低假陰性錯誤的隨機性研究

Ⅱ 至少一項設計好的實驗研究，具有高假陽性和/或高假陰性錯誤的隨機性研究

Ⅲ 設計好的准實驗研究，如非隨機的，控制性的，單組術前－術后組，時間，或匹配的病例控制研究

Ⅳ 設計好的非實驗研究，如比較性的，相關描述性的，和病例研究

Ⅴ 病例報告和臨床舉例

等級 推薦等級

A 有Ⅰ級證據或多個Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級研究的一致發現

B 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級證據、通常是一致的

C 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級證據、但發現不一致

D 很少或沒有系統的有經驗的證據

說明

1千萬美國人（<總人口5%）患有痔。關於痔的病因、癥狀和治療存在很多誤解。痔分為位於齒線上的內痔和位於齒線以下並覆有感覺上皮的外痔。

本指南闡述了痔的評價和處理，運用PubMed和MEDLINE對1990至2003的有關痔的文獻進行了檢索和回顧，包括其中的參考文獻。

2. 痔的評價

痔的評價應包括特殊的病史和體格檢查，證據級別，Ⅴ，推薦等級，D。

詢問病史和體格檢查是評價病人的第一步。除了特徵、病期和癥狀嚴重性以外，還應包括膳食纖維攝入和排便習慣的評價。對直腸出血病人，還需詢問其家族史，以評價家族性息肉綜合症的可能性，並做進一步的結腸檢查。體格檢查應包括視診、直腸指診和肛鏡檢查。痔病的分類見表1。實驗室評價不一定需要。

表1：內痔分類

分度 體征

Ⅰ 有顯著的痔血管，沒有脫出

Ⅱ 脫出，能自行複位

Ⅲ 脫出，需手法複位

Ⅳ 長期脫出，手法不能複位



3.直腸出血的評價

符合特定標準的直腸出血病人應做纖維腸鏡檢查或鋇灌腸結合乙狀結腸鏡檢查。證據級別，Ⅱ級，推薦等級，B。

直腸出血病人有患結直腸新生物的可能，還需排出其他疾病，包括炎性腸病，其他類型的結腸炎，憩室病和血管畸形。仔細的病史和體格檢查是運用內鏡合適檢查的基礎，包括直腸鏡和/或纖維乙狀結腸鏡。對符合表2標準的直腸出血病人應作全面的纖維結腸鏡檢查或纖維乙狀結腸鏡結合鋇灌腸檢查。

表2：全結腸檢查的特徵

年齡大於50歲，10年內未作全面檢查

年齡大於40歲，一個第一代親屬患結直腸癌或腺瘤，年齡大於60歲，10年內未作全面檢查

年齡大於40歲，有兩個或更多的第一代親屬患結直腸癌或腺瘤，年齡大於60歲，3－5年內未作全面檢查

陰血試驗陽性

缺鐵性貧血



4.痔的藥物治療

膳食治療包括適當的液體和纖維攝入，是癥狀性痔基本的非侵襲性治療。證據級別，Ⅱ級，推薦等級，B。

內痔的典型癥狀是直腸出血和脫出，非手術治療對伴有脫出的Ⅲ－Ⅳ度痔是無效的，應考慮更積極的治療方法。對於脫出較輕的痔，適當的液體和纖維攝入以免排便努責是有效的。

膳食治療也是治療痔出血的基本方法，近期三項隨機控制研究應用從柑橘屬水果提取的微粒化的黃酮類化合物治療Ⅰ－Ⅱ度痔出血，對所有病人是有效的，但隨訪時間短，還不知道有效性持續時間的評價，無併發症報告。



5.門診治療

大多數頑固性Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度痔可以作門診治療。痔膠圈套扎通常是最有效的方法。其他方法包括硬化療法、紅外凝固、雙極電凝和冷凍療法。證據級別，Ⅰ極，推薦等級，B。

痔的門診治療包括幾個過程，就是減少血供、縮小痔的體積和固定纖維血管墊，改善出血和脫出的癥狀。一個包括18項前瞻性隨機研究的薈萃分析認為膠圈套扎是門診手術最有效的方法，複發率低，但疼痛較硬化療法或紅外凝固方法更顯著。

膠圈套扎每次可套扎一個或多個痔核。一項研究發現多痔核套扎會增加迷走神經癥狀的可能性，加重術后疼痛，複發率高。但其他大宗研究發現多痔核套扎並沒有增加併發症.膠圈套扎的成功率65-85%,長期隨訪的複發率高，重複行膠圈套扎治療複發是成功的。

硬化療法是將硬化劑注射在痔核頂端，治療Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度痔的有效率為75－89％，疼痛較膠圈套扎輕，常結合膠圈套扎應用，增加成功率。

紅外凝固是直接應用紅外光波產生蛋白壞死，最常應用於Ⅰ度和Ⅱ度痔，但有脫出癥狀時，複發率高。

應用直流電和雙極電凝治療Ⅰ－Ⅲ度痔倍證明是有效的，但雙極電凝的優點是治療時間短，只要幾秒鐘，而直流電治療時間需要8－10分鐘，兩者併發症的發生率為25－35％。

冷凍療法是應用冷凝固緩解癥狀，治療1000例，成功率90％，但2/3病人疼痛顯著，有惡臭味的分泌物，因此冷凍療法在痔病的門診手術中已很少應用。

多種門診手術的併發症的發生率是相似的，有資料應用膠圈套扎治療502例，報告輕度疼痛的發生率2％，膠圈滑脫1％，膠圈脫落後發生癥狀性潰瘍0.4%,尿瀦留和肛內疼痛的發生率均<1%.大的併發症的發生率為2..%，包括明顯出血、外痔血栓形成引起的疼痛或盆腔感染。



6.血栓性外痔

治療方法包括觀察或切除，但在發病48－72小時內，在門診或手術室局麻下行切除術能很快緩解癥狀。證據級別，Ⅳ極，推薦級別，B。

外痔血栓形成可能繼發於排便努責或舉重，但確切的病因尚不清楚，還缺少科學數據比較血栓性外痔的治療方法。臨床經驗推薦有癥狀的病人在發病48－72小時內最好行外痔切除，可以在門診手術，但如果痔核較大或病人有疑慮，也可在手術室進行治療。

血栓形成超過72小時，如果疼痛不嚴重，可以觀察治療，在這種情況下，避免便秘，止痛和坐浴較手術切除更快地緩解癥狀。應避免行單純切開和血栓摘除，因為血栓外痔是多個小血栓形成的，而不是單個血栓，而且單純切開和引流在原發部位會再形成血栓，甚至發展為環形痔血栓形成。



7.外科痔切除術

痔切除術適合於門診手術無效，不能耐受門診手術，大型外痔，伴有脫出的混合痔病人（Ⅲ－Ⅳ度），證據級別，Ⅰ級，推薦級別，B。

有18項前瞻性隨機研究的薈萃分析認為外科痔切除術是治療痔病最有效的方法，但術后併發症發生率高。這樣，病人個人的因素和便愛需要認真權衡和考慮。外科手術包括開放式和閉合式痔切除術，手術可應用手術刀、電刀、激光或超聲刀，這些都是理想的方法，其中沒有一種方法具有明顯的優勢。

吻合器痔固定術是治療脫垂性痔的新技術。運用改進的環形吻合器在痔核的頂端環形切除粘膜和粘膜下層，阻斷血供，使痔核固定於直腸遠端腸壁。少見可能嚴重的併發症包括直腸陰道瘺、大出血、肛瘺、腹膜后膿腫以及直腸穿孔。多個前瞻性隨機研究比較了傳統痔切除術（開放式或閉合式）與吻合器痔固定術。大多數研究顯示吻合器痔固定術術后疼痛輕，恢復快。併發症的發生率相同。有一項研究比較了吻合器痔固定術與膠圈套扎治療Ⅲ度和Ⅳ度痔，發現吻合器痔固定術術后疼痛較重，但癥狀緩解較好。吻合器手術治療大型外痔無效。

曲 度著:肛管齒狀線在醫學臨床中的幾大意義匯總

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---------------齒狀線之上---------------------齒狀線之下
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胚胎起源 內胚層:泄殖腔----------------- 外胚層:原肛
組織特徵 粘膜:單層柱狀------------------皮膚:復層扁平
臨床癌變 腺癌-------------------------------鱗狀細胞癌
動脈供血 腸系膜下A->直腸上A---------髂內A->陰內A->肛A
---------------髂內A->直腸下A
靜脈迴流 直腸上V->門V 系--------------肛V->陰內V->髂內V
---------------直腸下V->髂內V
淋巴引流 腸系膜下與髂內L結-----------腹股溝淺L結
臨床手術 開腹觀念-------------------------體表觀念
神經支配 內臟神經-------------------------軀體神經
臨床止痛 內臟平滑肌鬆弛劑?-----------骨胳肌鬆弛劑?
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注:版權所有!未經作者書面許可,請勿引用!謝謝!

曲　度著:腰麻下做痔瘡MM式摘除術時的真實感受

2011年某月某日下午 因IX期痔瘡發作.在某院做了痔瘡MM式摘除術.
術前經與麻 醉醫師溝通協商后,未採用該地大多數病人開此刀用的靜脈全麻,而做了腰麻.

一.腰麻後肢體感覺 :

13點10分 : 坐立位下行腰穿後下半身麻醉 ;13點12分注入腰麻藥:

約15-20秒鐘后,立即解除了原來因為IX期痔瘡發作嵌頓,所引發的肛門括約肌陣發性收縮之局部難以忍受劇痛.-->立桿見影之止痛神功 !

約1分鐘后,最先出現雙下肢體沉重感,繼之感到雙下肢體發熱.最後感到雙下肢體麻木 , 雙下肢體尚能做輕微抬起動作;與此同時用手指甲掐捏相應平面之腹部與大腿皮膚時先無痛感,后無感覺 ;試做提肛運動而不能 !--> 重熱麻感 !

二. 手術中腰麻效果 :

13點15-45分鐘手術期間 :

外科醫師在該術中所做的任何會陰部手術操作動作(包括牽拉肛管等),僅感覺到不準確定位的一種與該手術局部非點狀的微區域性觸碰感,但無任何疼痛感覺 ; -->微區域觸碰感 !
本人認為:這種微區域觸碰感,應是該次腰麻未能阻斷脊髓白質上行感覺傳導束(包括薄束,契束,脊髓小腦前或后束與脊髓丘腦前或側束)中的脊髓丘腦前束之故,因後者功能是傳遞由后根粗纖維傳入的粗觸覺,壓覺和癢覺! 但這究竟是一次意外抑或全部腰麻均會這樣表現,尚有待分辯?

同時感到雙下肢體又熱又重 ; 雙下肢體松垮,絲毫不能做抬起動作 ! 試做提肛運動還是不能 !
注:腰麻下神志清醒,可自由地與術者與麻 醉醫師對話交流!

三.腰麻后恢復過程

13點50-15點50分術后監護病房 :

同上,腰麻有效期間,此間沒有太大變化.但感到有些口乾發苦 !

15點50-18點00分種 :

在送回普通病房之後,起先逐步感到雙下肢體沉重熱麻感變輕, 腰麻平面之下腹部與大腿皮膚開始有觸感 ;
最後,雙下肢體與會陰部感覺恢復, 可做提肛運動 !-->腰麻4小時后全部感覺恢復 !

D.QU

曲 度著: 罕見痔瘡術后應激性上削化道潰瘍出血一例

痔瘡術后咖啡色血便5天伴上腹部隱痛.

男性,58歲,35年內痔病史;無其他系統病史(也無消化道潰瘍病史).

首次痔瘡發作:1976年7月城市下鄉支援農村雙搶期間,某日下午暴日當頭,稻田水溫驟增,此時勞作頓感上曬下蒸;偶有便意,遂找一大樹下田邊草木叢中解之難出,非用力難以解出粗便,同時感有肛內組織也隨之脫出,伴有疼痛,經休息兩日後愈,此為首次發作;爾後25年中,每年發作一兩次,均經局部塗抹軟膏等保守療法而緩解;近10來,每年痔創發作次數有所增多,但每次便后均可用熱水沖洗同時佐以指法回納方法解除;自首次痔瘡發作35年來,從無同時便血癥狀,也從未服過任何西醫瀉藥和中藥.

本次發作於2011年9月14日上午, 當時便後用熱水沖洗佐以指法也能回納;在去醫院檢查后內痔脫出(因該門診室內無浴室熱水設施故當時不能回納),劇痛難忍;在給一針嗎啡后,首次被醫生用手法回納,常規給肛門局部軟膏,瀉藥和止痛片.2011年9月24日上午,難便用力解出時帶200毫升鮮血,同時內痔脫出不能用原來行之有效的熱水指法回納;去門診給靜脈點滴+嗎啡后,再次被醫生用手法用力回納.

2011年10月1日上午第三次因內痔脫出回納不能劇痛難忍,遂到醫院行腰麻下痔瘡MM式急症手術.痔瘡MM式術后(腰麻開始后4小時)麻醉效果消失,但疼痛已經解除.

術后常規給瀉藥和止痛藥,並於術后6小時在病房開始三餐正常進食;術后第1天(術后約20小時),首次解出約100毫升咖啡色水樣糞便;術后第2天-第5天之內,每天解出兩次咖啡色漿糊狀稀便(150-250毫升);術后第6天起,停解咖啡色樣便,大便稀糊色黃(還在服瀉藥);但在空腹或半夜時,感到上腹部有一種定位不準確之持續性可忍性隱疼;試著進食一些餅乾等,或飲熱開水,或正常進食后,這種隱疼可緩解!同時在術后第4天起,白天或半夜偶感身體輕度畏寒!

目前診斷:
罕見痔瘡術后應激性上消化道潰瘍出血!
注:因未繼續發生上消化道出血癥狀(術后第6天起咖啡色血水樣便停止),嚴密監視之,目前未做特殊處理.

思考:
1.你見過這種痔瘡術后應激性上消化道潰瘍出血病人嗎?
2.這種痔瘡術后應激性上消化道潰瘍出血會反覆發作嗎?
3.如果這種應激性上消化道潰瘍出血再發作應如何處理?

D.QU 版權所有!

（中國）痔臨床診治指南－2006年版

中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組
中華中醫藥學會肛腸病專業委員會
中國中西醫結合學會結直腸肛門病專委會

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　　痔是常見多發的疾病。痔的治療方法較多，各有其適應證、禁忌證，若治療不當會發生較嚴重的併發症和後遺症。2006年7月，在原《痔臨床診治指南(草案)》的基礎上，中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會，再次就痔的病理生理以及對痔的診療方案進行了反覆討論，進一步修訂了《痔臨床診治指南(草案)》。

一、痔的分類

痔分為內痔、外痔和混合痔。內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據組織的病理特點，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。

二、痔的診斷

(一)臨床表現

1．內痔：主要臨床表現是出血和脫出，可併發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續脫出或還納后易脫出。

2．外痔：主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發生血栓及炎症可有疼痛。

3．混合痔：主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現為環狀痔脫出。

(二)檢查方法

1．肛門視診：檢查有無內痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。

2．肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度內痔指檢時多無異常；對反覆脫出的Ⅲ、Ⅳ度內痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。

3．肛門直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。

4．大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

5．全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。

三、痔的鑒別診斷

即使有痔存在，也應該注意與結直腸癌、肛管癌、息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進行鑒別。

四、痔的中醫辨證

1．風傷腸絡證：大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便乾結，肛門瘙癢，口乾咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數。治以涼血止血。

2．濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質紅，苔黃膩，脈浮數。治以清熱燥濕。

3．氣滯血瘀證：腫物脫出肛外、水腫，內有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結，小便不利。舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。治以活血消腫。

4．脾虛氣陷證：腫物脫出肛外，不易複位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。治以益氣升提。

五、痔的治療

治療原則：無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應視為治療效果的標準。醫生應根據患者情況、本人經驗和醫療條件採用合理的非手術或手術治療。

(一)一般治療

改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。

(二)藥物治療

藥物治療是痔治療的重要方法，I、Ⅱ度內痔患者應首選藥物治療。

1．局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸黏膜修復保護和潤滑成分的栓劑、乳膏對痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應長期和預防性使用。

2．全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強劑、抗炎鎮疼葯。

(1)靜脈增強劑：常用的有微粒化純化的黃酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內痔急性期癥狀，但數種靜脈增強劑合用無明顯優越性；

(2)抗炎鎮痛葯：能有效緩解內痔或血栓性外痔所導致的疼痛；

(3)中醫藥辯證治療。

(三)硬化劑注射療法

黏膜下層硬化劑注射是常用治療內痔的有效方法，主要適用於I、Ⅱ度內痔，近期療效顯著。併發症有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、黏膜下膿腫與硬結。外痔及妊娠期痔應禁用。

(四)器械治療

1．膠圈套扎療法：適用於各度內痔和混合痔的內痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度內痔伴有出血和／或脫出者。套扎部位在齒狀線上區域，併發症有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。

2．中藥線結紮：用絲線或葯制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，使痔核壞死脫落，創面經修復而愈。

3．物理治療：包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應證為I、Ⅱ、Ⅲ度內痔。主要併發症為出血、水腫、創面癒合延遲及感染等。

(五)手術治療

適應證：內痔已發展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度內痔伴出血嚴重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術治療無效且無手術禁忌證者。

痔的手術分為以下幾種。

1．痔切除術：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術方式：(1)外剝內扎創面開放式(Milligan—Morgan)手術；(2)創面半開放式(Parks)手術；(3)創面閉合式(Ferguson)手術；(4)外剝內扎加硬化劑注射術；(5)環形痔切除術，包括半閉合式環形痔切除術(Toupet手術)、閉合式環形痔切除術(whitehead手術)，但因併發症多，目前臨床已基本摒棄。術中應注意合理保留皮膚橋、黏膜橋的部位及數量可縮短創面癒合時間。

2．痔上黏膜環切釘合術(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH)：用吻合器經肛門環形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織。適用於環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和反覆出血的Ⅱ度內痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等併發症。

3．多譜勒引導下痔動脈結紮術：利用多譜勒專用探頭，於齒狀線上方2—3 cm探測到痔上方的動脈直接進行結紮， 阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。適用於的Ⅱ一Ⅳ度內痔。

4．其他：對I、Ⅱ度出血性內痔伴內括約肌處於高張力狀態的患者，可採用針對肛門內括約肌的手術方式，包括手法或藉助球囊裝置進行擴肛和肛門內括約肌后位或側位切開術。併發症主要有肛管黏膜撕裂、黏膜脫垂、肛門失禁等。

痔的圍手術期處理：

術前應常規作必要的物理和實驗室檢查。手術前的腸道準備可採用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進行。術前可預防性使用抗生素。

術后併發症的防治：

1．出血：各種痔手術都有發生出血的可能，部分患者手術后可有遲發性出血。應注意手術中嚴密止血和術后觀察，必要時需手術止血。

2．尿瀦留：術前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預防尿瀦留的發生。如發生尿瀦留可採用針刺關元、三陰交、至***，還可用耳壓、中藥內服的方法治療，必要時導尿。

3．疼痛：採用局部黏膜保護劑和使用鎮痛葯可減輕痔手術后疼痛，包括復方利多卡因、復方薄荷腦、解熱鎮痛栓劑、硝酸甘油膏等黏膜保護劑局部用藥和採用自控性鎮痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可採用針刺齦交、二白、白環俞或肛周電刺激治療。

4．肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時手術處理。

5．肛門直腸狹窄：由於痔術後有肛門狹窄的可能，手術時應注意保留肛管皮膚。治療措施包括擴肛和肛管成形術。

6．肛門失禁：過度擴肛、肛管括約肌損傷、內括約肌切開等治療后易發生肛門失禁。患者原有肛管功能不良、腸易激綜合征、產科創傷、神經疾患等疾病可增加肛門失禁發生的危險。

7．其他併發症：包括手術創面延遲癒合、直腸黏膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。

(六)特殊患者的處理

1．急性嵌頓痔：是痔的急症。根據患者情況可選擇手法複位或手術治療。早期手術並不增加手術風險及併發症；對嵌頓時間長、或痔表面糜爛壞死者，可局部應用解除括約肌痙攣的藥物；對嵌頓痔手法複位失敗、嵌頓時間長而出現絞窄壞死者，應採取手術治療以解除嵌頓、去除壞死組織、預防感染。

2．血栓性外痔：是痔的急症。對發病早期、疼痛劇烈、腫塊無縮小趨勢者，可急診手術。發病超過72小時宜採用保守治療。

3．妊娠、產後早期的痔：首選保守治療。對痔的嚴重併發症和藥物治療無效的患者，應選擇簡單有效的手術方式。禁用硬化劑注射。

4．痔併發貧血：應注意排除導致貧血的其他疾病，應積極採取硬化劑注射、手術等治療。

5．痔合併免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化劑注射和膠圈套扎的禁忌證。在手術治療時，須預防性使用抗生素。

6．高齡、高血壓病、糖尿病患者的痔：以非手術治療為主，病情嚴重者，應對相關疾病治療，待其穩定后酌情選用簡單的手術方法治療。  


.曲　度著:倘試比較一下中美兩國醫師對內痔臨床診斷分度標準!

一.美國痔瘡治療臨床指南(美國2005年修訂版)
表1：內痔分類（分度與體征）
Ⅰ 有顯著的痔血管，沒有脫出
Ⅱ 脫出，能自行複位
Ⅲ 脫出，需手法複位
Ⅳ 長期脫出，手法不能複位

二.（中國）痔臨床診治指南－2006年版
1．內痔：
主要臨床表現是出血和脫出，可併發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。
I度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。
Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。
Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。
Ⅳ度：可有便血；痔持續脫出或還納后易脫出。

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D.QU批註：

個人覺得美國標準更簡明扼要,抓住了臨床上內痔分度關鍵!
Ｉ度-ＩＩＩ度兩國標準大同小異!
Ｉ度：不脫出;
ＩＩ度:脫出自複位;
ＩＩＩ度:脫出須手複位;
但對IＶ度內痔診斷標準,美國標準比中國標準更為嚴格一些！
它的"手法不能複位＂這一診斷標準更為客觀和實用!
此外,中國診斷標準中I－ＩＶ期對便血的描述純屬多餘廢話!

Ｄ．ＱＵ

曲度編著:與痔瘡相關之骨盆解剖學知識:
男性骨盆冠狀斷面(坐骨直腸窩)
回憶下列幾個解剖學名詞:
1.肛內括約肌:由何物構成?下界在何處?有無括約肛門作用?它能被切斷嗎?
2.肛外括約肌:它由哪三部分組成(皮下部,淺部,深部)?它是骨骼肌管嗎?它受意識支配嗎?它三部分都能被切斷嗎?
3.肛直腸環:它由肛外括約肌淺部與深部,直腸縱行肌,肛內括約肌以及肛提肌等組成嗎?如術中損傷會引起大便失禁嗎?
4.肛提肌:它由恥尾肌,髂尾肌,恥骨直腸肌構成嗎?它是否具有構成盆底以及括約肛管與陰道這兩種作用?


查看原圖(傳不上來,請鏈接下面)
http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/21261392

與痔瘡相關之解剖學知識:
男性骨盆正中矢狀斷面解剖圖譜


與痔瘡相關之血管解剖學知識:
直腸肛管組織的動脈供應與靜脈迴流解剖圖譜
A.直腸與肛管的動脈血液供應來源:
1..腹主A->腸系膜下A->直腸上A->供應直腸上部區域.
2.腹主A->髂內A->直腸下A->供應直腸下部區域;
腹主A->髂內A->陰部內A->肛A,會陰A,陰莖(或陰蒂)A->供應肛門,會陰,外生殖器區域.
B.直腸與肛管的靜脈血液迴流去處:
1.直腸上部區域迴流->直腸上V->腸系膜下V->門V;
2.直腸下部區域迴流->直腸下V->髂內V->下腔V;
肛門,會陰,外生殖器區域迴流->肛V,會陰V,陰莖(或陰蒂)V->陰部內V->髂內V->下腔V.

與痔瘡相關之盆膈構成解剖學知識:
男性女性的骨盆肌肉解剖圖譜:
複習一下盆膈是如何構成的?
下列肌肉筋膜如何構成盆膈?
1.肛門三角肌群(肛提肌,尾骨肌,肛門外括約肌);
2尿生殖三角肌群(a.淺層:會陰淺橫肌,球海綿體肌,坐骨海綿體肌,會陰中心腱; b.深層:會陰深橫肌,尿道括約肌);
3.以及會陰筋膜(淺與深筋膜).
女性盆腔(下面觀)
女性盆腔(下面觀)
男性盆腔(下面觀)

附圖都傳不過來,請鏈接下面:
http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/21261392

當心,這決不是在開玩笑: 須知小小門診痔瘡手術也會死人!--->警鐘常鳴!!!

1.罕見痔瘡術后併發症:痔瘡術后氣性壞疽死亡一例;痔瘡術后大出血死亡一例

黃愛敏:對兩例痔瘡術后併發症的探討,中外醫療,2007,26(20):3-4

本文分析兩例痔瘡術后併發症及其處理的方法。第一例痔瘡術后併發症氣性壞疽；第二例痔瘡術后大出血，兩例病人均死亡。結論:醫療上無「大」「小」問題之分，這兩個病例的治療和術后處理對醫者有重要參考價值。

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2.罕見痔瘡術后併發症:橋本氏甲狀腺炎,術后應激性多器官出血死亡一例

今年三月，患者女性，五十多歲，診斷：混合痔三度，擬行：PPH術，患者精神一般，較少言語，發育正常，營養中上，體型中等，既往無特殊病史，亦無家族病史，各項術前檢查均完善，具體項目有：血、尿、糞三大常規、凝血四項、生化全套、心電圖、胸片、彩超，結果都正常。入室監護NBP/ECG/SPO2/R/HR，麻醉方式採取CSEA，L3-4，腰麻用0.5%羅哌卡因1.8ML，向上下各推一半，推完向上置硬膜外導管4CM，固定麻面至T12-10水平，開始擺體位手術，術中患者清醒，未用鎮靜鎮痛葯，用晶體膠體共1500ML，術畢前20分鐘回抽硬膜外管無血液與腦脊液后注入嗎啡2mg+生理鹽水共6ml，觀察無特殊，接PCEA泵，泵為一次性機械泵，2ml/h，病人自控為0.5ml/15min，藥物配製為嗎啡8mg+托烷司瓊4mg+左布比卡因187.5mg，加生理鹽水至100ml。手術歷時45分鐘，於17:00送返病房，交班時患者應答良好，生命體征均穩定。當天夜班護士q2h監測患者意識（應答及翻身查看肛門）及生命體征至凌晨5點都良好，且有鄰床病人及家屬可作證（因隔壁床病人做了較大型手術無法入眠）凌晨5點尚可聽見患者打呼嚕，至早晨7時發現患者死亡，肢體已冰涼。www.**

中山醫大醫學會屍解鑒定：橋本氏甲狀腺炎，手術麻醉應激狀態下致術後患者全身多器官出血死亡。

鏈接:http://www.***.cn/mZ/simple/?t15732.html

當心,這決不是在開玩笑: 須知小小門診痔瘡手術也會涉及官司!--->警鐘常鳴!!!

註釋: A.難道痔瘡手術與下列這些病人死亡之間, 真的一點關係都沒有嗎?
......... B.至少擺脫不了醫者術前適應症(病人體質之好壞)掌握不嚴之嫌吧?
提示: 痔瘡不是病,痛來就要你的命!
.........還須加上一句:
.........割痔是小刀,開不好要你的命!

下面引自網路:

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1.痔瘡術后急性肺水腫死亡一例?
http://www.95110.org/article-3107-1.html

男子痔瘡手術后死亡 蚌埠法院依據醫生奇怪舉動判醫院擔半責

　　這是一場歷時3年多的醫療糾紛，蚌埠人孫大姐的丈夫到醫院做了痔瘡手術后，次日病情惡化，第三天凌晨就撒手人寰。但是醫院認為治療過程沒有過錯。經過兩次訴訟，近日，蚌埠市蚌山區法院一審判定醫院承擔50%的賠償責任，依據就是醫生曾經當著孫大姐的面將病歷撕毀，然後重新填寫。

　　病人痔瘡手術后死亡

　　2007年4月21日，孫大姐的丈夫李慶(化名)在蚌埠市某醫院進行了痔瘡手術，隨後，醫生讓他回家休養。可是李慶回家當晚就感到腹痛，次日凌晨，他被家人送到醫院搶救。到醫院后，主治醫生竟當著孫大姐的面將病歷撕毀，重新書寫。

　　4月23日凌晨，李慶因搶救無效死亡。孫大姐一家認為，丈夫死因是醫院治療不當，但是醫院卻認為自己沒有過錯，拒絕了孫大姐一家的賠償要求。

　　兩次訴訟耗時三年

　　當地衛生部門介入糾紛，並委託安徽醫科大學病理學與法醫研究所對李慶進行了屍檢，結論認為，李慶的死亡原因為急性肺水腫，醫院並不承擔責任。

　　孫大姐於是向法院提起訴訟。司法鑒定也顯示，醫院醫療沒有過錯。

　　審理中，孫大姐提出醫生當她的面將病歷撕毀這一細節，但她一時拿不出證據，最終無奈撤訴，這時已是2010年1月22日，三年中，李慶的父母也相繼去世，好好一個家只剩下孤兒寡母。

　　醫院被判擔半責

　　幾經努力，終於，醫院牛醫生給孫大姐出具了證明，證明自己當時確實撕毀過原病歷。拿著這份證明，孫大姐再次來到法院起訴。法院認為，患者從入院治療至死亡就兩天時間，其病歷的原始、真實性是判斷醫院有無過錯責任的關鍵證據，而醫生撕去4月21日病歷，重新書寫，改變了病歷的原始、真實性。

　　法院據此推定醫院的診療行為存在過錯，酌定雙方責任比例各為50%。宣判后，醫患雙方均未上訴。
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2.痔瘡術后心肌梗塞或肺栓塞死亡一例?
http://yn.studyems.com/Fznews/12876.html

男子痔瘡術后死亡 家屬在醫院門口討說法

2010年08月28日 14:19羊城晚報

羊城晚報訊 記者郭堯、周松、陳文筆報道：本月19日，一名50歲的男子在做完痔瘡手術三天後，突然暈倒並搶救無效死亡。昨日早上，死者家屬等二十多個人在昌崗中路某醫院門口討說法。死者妻子認為醫院應對丈夫的死負責，而醫院則表示，醫生治療過程並無過錯，願意接受任何有資質的機構進行醫療鑒定。

家屬：痔瘡手術要了人命

記者昨日中午12時許來到該院門口，看到醫院門診樓台階上坐著約二十多個人，其中有幾個戴著孝帽，不時哭喊。而門診樓台階上還擺著一男子的肖像，前面放著香爐點著香，地上到處散落著紙錢。

「我的老公在這裡做了一個痔瘡手術，誰知道兩天就死了！」死者的妻子陳女士說，死者姓鄧，今年50歲，是廣州人，今年8月11日為治療痔瘡而住進了醫院。誰知在17日下午做完手術兩天後，也就是19日早上，突然暈倒，搶救無效死亡。而據死者的親弟弟鄧某回憶，直到18日晚上，哥哥還和親戚一直聊天到十點多，而哥哥年年體檢身體都沒什麼毛病，「他在空軍當過兵，怎麼治個痔瘡就會死呢」？

院方：治療過程沒有過錯

記者隨後採訪了醫院相關負責人。該院醫務科鍾科長向記者表示，「我們院方在治療過程中，並沒有任何錯誤」。鍾科長說，手術前檢查死者沒有什麼別的疾病，對於死因，因為還沒有進行鑒定，猜測是由於心肌梗塞或肺栓塞所引起。

該院黨委院長辦公室李主任說，院方曾提出對屍體進行屍檢，並墊付7000元的費用，死者家屬最初答應了，誰知後來又不願意進行屍檢。「一開始要求賠償1000萬元，後來又降到520.9萬元。」李主任說，現在市衛生局、街道綜治辦等部門都已經介入。

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3.痔瘡術后嚴重膿毒血症、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血死亡一例?http://onfj.com/baoliao/2011/0922/9396.html

去年2月的一次痔瘡手術，讓時年73歲的倪運清告別了人世，死因是手術后他感染了多種病菌。從手術到死亡，只有短短的4天。

去年5月，死者之妻及3名子女，以「工作極不負責、治療出現重大過錯」為由，將襄陽市中醫醫院告上法庭，索賠各類損失20餘萬元。昨天，樊城區法院開庭審理此案。

庭審中，原、被告針對病菌感染造成的原因、術前準備、術后處理等焦點展開辯論。原告認為，對病人的死亡醫院承擔責任。而院方認為，經鑒定，病人死亡並非醫療事故，該院手術前後處置亦並無不當。

起訴原因

痔瘡術后4天死亡

死者倪運清的兒子倪建東介紹，去年2月26日，73歲的父親到襄陽市中醫醫院進行痔瘡手術。術前檢查表明，其父除血壓有點高、肛門充血水腫外，心電圖、胸透、肝腎等各項指標正常。

2月28日，醫院給倪運清做了PPH手術和直腸息肉切除術。手術非常成功，可當天晚上，倪運清開始出現渾身發冷、嘔吐等癥狀。

3月1日上午，倪運清開始發燒，體溫迅速升高，至上午8時，體溫已達到40度，肛門周邊組織發硬、淤紫，倪建東將情況反饋給主治醫師，經治療，倪運清的體溫降至38.6度。

當日下午，倪運清高燒又持續不退，倪建東3次向醫生反映，但醫生要父親多喝水，並多擦汗防止受涼。到晚上6時許，倪運清的體溫降至36.8度。

3月3日，倪運清陰囊腫脹，血常規白細胞逐漸下降，隨後出現呼吸、心率加快等癥狀。

當晚11時許，該院組織醫生為倪運清會診，但由於創口感染，全身多個器官衰竭，老人經搶救無效，於次日上午死亡。

在倪運清的死亡記錄上，記者看到，死亡原因為：呼吸循環衰竭、嚴重膿毒血症、膿毒性休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血。

死亡原因

病菌侵入患者體內 原創onfj.com

倪建東介紹，專家會診資料顯示，父親死亡是因為血液被膿毒、糞便污染而造成多種病菌入侵體內造成的。

倪建東說，痔瘡手術並不複雜，竟因感染致人死亡，他們對此想不通，便申請屍檢。

兩個月後的屍檢報告顯示，倪運清生前無重大疾病，死因與專家會診的結果相同。

昨天的庭審中，倪建東對醫院的處理提出了意見。他說，術前檢查時父親肛門充血水腫，說明有急性炎症，不宜立即手術，應控制炎症后再手術，但院方卻立即進行了手術。 原創onfj.com

他還認為，術前應先灌腸、排便，但院方的術前記錄里並無排空大便的記錄。

病歷還記載，倪運清術后體內感染多種病菌，倪建東懷疑，術中沒有保證無菌操作。

倪建東還了解到，普通痔瘡手術只需20分鐘即可完成，但父親的手術卻持續了80分鐘，這是不是術前診斷錯誤造成的？

此外，老人出現高燒、嘔吐、渾身發冷等嚴重感染癥狀后，院方未引起重視，未作特殊處理，他認為，這延誤了最佳搶救時間。

院方辯護 www.onfj.com

病菌感染難以預知

昨天的庭審中，對倪建東的質疑，該院肛腸科主任張育葵及代理律師進行了辯護。

代理律師稱，省市醫學會的兩次鑒定均表明，倪運清之死並非醫療事故。 www.onfj.com

張育葵介紹，此類手術術前腸道通常為開塞露清潔腸道，不灌腸不違反規定，且灌腸並非痔瘡手術的硬性要求。 福建針對死者家屬提出的術后處理問題，張育葵說，術后出現感染后，院方及時為老人消炎。病情惡化后，還組織包括襄陽、武漢的專家會診，但患者從出現感染癥狀到死亡，發展很快，且為罕見的細菌感染。

張育葵援引醫療鑒定書說，該病症是目前的醫療技術水平難預知的，難於逆轉的，加之患者年齡較大，抵抗力差，才致死亡後果。

對於手術時間長的質疑，張育葵說，手術時間還包括患者體位調整、麻醉、消毒等步驟，且這類手術對時間並無硬性規定。

家屬觀點

醫院辯護難以接受 By onfj.com

倪建東表示，對省市兩級醫療鑒定結果，他並無異議。但他希望，醫院能對其父之死作醫療損害賠償。 福建在線(w
院方代理人稱「患者為罕見的細菌感染，目前醫療技術水平難於預知，並且體質弱抵抗力差」等解釋，倪建東表示很難接受。

倪建東介紹，父親曾參加過抗美援朝，身體一直硬朗。去年住院前，他還準備今年與戰友聚會。

他說，父親槍林彈雨中都沒有犧牲，沒想到他會死於一個小小的痔瘡手術。

倪建東始終認為，醫院消毒不嚴、治療不當，是病菌入侵父親身體而致死亡的主要原因。他說，即便父親體質再弱，也不致於同時感染這麼多病菌。

與痔瘡疼痛相關之神經解剖學知識:
神經系統在形態與功能上是一個整體.解剖學上為了陳述方便將其分為中樞神經系統與周圍神經系統.
周圍N指與腦和脊髓相連之神經(分為腦神經,脊神經與內臟神經), 其主要由感覺N元(傳入N)與運動N元(傳出N)的突起組成.
周圍N也可分為軀體N(分佈於體表,骨關節與骨骼肌)與內臟N(分佈於內臟,心血管,平滑肌與腺體).
內臟運動N又可分為交感N和副交感N.
1.大腦皮層的主要運動區與主要感覺區之示意圖解: 找一找痔瘡所致和傳入的疼痛反射到大腦皮層何區?
2.脊髓與脊神經反射弧之截面圖解:想一想痔瘡所致和傳入的疼痛反應在脊髓何處?爾後會發生些什麼?
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與痔瘡疼痛相關之神經解剖學知識:
神經系統在形態與功能上是一個整體.解剖學上為了陳述方便將其分為中樞神經系統與周圍神經系統.
周圍N指與腦和脊髓相連之神經(分為腦神經,脊神經與內臟神經), 其主要由感覺N元(傳入N)與運動N元(傳出N)的突起組成.
周圍N也可分為軀體N(分佈於體表,骨關節與骨骼肌)與內臟N(分佈於內臟,心血管,平滑肌與腺體).
內臟運動N又可分為交感N和副交感N.
1.交感神經分佈
2.副交感神經分佈:
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與痔瘡疼痛相關之神經解剖學知識:
神經系統在形態與功能上是一個整體.解剖學上為了陳述方便將其分為中樞神經系統與周圍神經系統.
周圍N指與腦和脊髓相連之神經(分為腦神經,脊神經與內臟神經), 其主要由感覺N元(傳入N)與運動N元(傳出N)的突起組成.
周圍N也可分為軀體N(分佈於體表,骨關節與骨骼肌)與內臟N(分佈於內臟,心血管,平滑肌與腺體).
內臟運動N又可分為交感N和副交感N.
馬尾神經圖解
脊髓圖解(前面觀)
脊髓被膜圖解

痔是什麼?痔的本質是什麼?痔的近代概念是什麼?

1　什麼是「痔」?
2　從發生學看痔的本質
3　從肛墊上皮生理學看痔的本質
4　從血管模式看痔的本質
5　從肛墊支持組織看痔的本質
6　從糞便自製看痔的本質
7　從盆底動力學看痔的本質
8 結束語

肛墊具有特殊的粘膜上皮，豐富的動靜脈吻合，大量的Treitz肌纖維，是人體正常的解剖實體，它的主要功能是協助括約肌關閉肛門。
痔的近代概念認為，盆底動力學改變、Treitz肌退行變性和肛墊內動靜脈吻合調節障礙，可導致肛墊肥大或脫垂即謂痔。