世衛組織警告H1N1第三波襲來 病毒基因可能重組

2010-03-04 12:04:50　來源: 南方周末(廣州)　

目前大流感疫情在北半球呈消退趨勢。專家普遍認為，2009甲型H1N1流感第二波已過，是否會來第三波以及第三波如果到來，病毒的變異情況及強度將如何，還不得而知。世界衛生組織認為各國的疫情防控仍不可懈怠。


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2009年12月22日，蘭州大學第一醫院甲型H1N1流感重症監護室。每個病人身上都有數根管 子往病人體內輸送各種藥物，各種儀器不間斷檢測著病人的心率、呼吸、血氧等。　CFP/圖

南方周末3月4日報道 曾被與20世紀四次大流感相提並論的甲型H1N1流感近期幾乎已從新聞中消失，一些地區已近兩個月未檢測出相關病例，關於80％－90％的流感是甲型H1N1流感的信息也不再引起人們的恐慌。一些人傾向於相信，東方人的基因似乎對於流感具有某種天然的免疫力。然而，一切真的已經過去了嗎？

世界衛生組織（WHO）緊急委員會在2月23日表示，宣布甲型H1N1流感在全球範圍內已完全度過高峰期還為時過早。該組織決定暫不改變目前流感大流行的警告級別，也不改變其關於應對甲型流感的各種行動建議。

WHO大流感特別顧問福田敬二當日舉行記者電話會說，雖然目前有證據顯示，在歐洲和北美等地大流行的甲型H1N1病毒活性已大幅減低，北半球許多國家的甲型流感疫情呈消退趨勢，但最近一些西非國家新報告了甲型H1N1流感病毒的群體性傳播活動。此外，一旦南半球進入冬季，是否會再次出現甲型流感的大範圍暴發值得警惕。此前的1月18日，WHO還在一份報告中預計，今後一年，甲型H1N1、甲型H3N2和乙型布里斯班等三種流感病毒可能在北半球同時傳播，其中甲型H1N1流感病毒可能仍佔主導地位。這是WHO繼今年1月下旬就歐盟官員沃爾夫岡·沃達格關於「2009甲型H1N1流感疫情系被人為誇大」的指控作出反駁聲明后，再度向世界各國確認相關疫情的防控措施不可懈怠。

據WHO於2月26日發布的2009甲型H1N1流感全球情況最新報告，全球至少已有213個國家和地區的16226例病人死於去年4月起的這場大流感。其中非洲167例，美洲至少7484例，歐洲至少4266例，東南亞地區1601例，西太平洋地區1690例。

WHO是否誇大了疫情？

歐洲委員會議會下屬衛生委員會主席沃爾夫岡·沃達格對WHO成員「受製藥企業利益誘惑，誇大疫情」的指控在英國的《每日郵報》上刊登后，引起了很大反響。沃達格指出，製藥廠早在5年前禽流感發生時，就已撒下「可能出現大流行病」的「恐慌種子」，當時，大製藥公司承諾及時對新病毒進行研究，而各國政府則許諾及時購買這些產品。一些媒體在轉引《每日郵報》上的內容時稱：「世紀流感甲流疑似世紀醜聞」。

WHO代表福田敬二在歐洲委員會流感大流行聽證會上發表聲明表示：「當前這次流感大流行是有充分科學記錄的一次事件，一種新流感病毒的出現和傳播在世界各地引起了不同尋常的流行病學模式。這不是隨心所欲地編造辭彙、下定義或爭辯……（世衛組織）安排了許多保障措施以管理世衛組織各諮詢小組和專家委員會成員的利益衝突或疑似利益衝突。……世衛組織一直將本次流感大流行的影響程度定為中度。世衛組織一向提醒醫學界、公眾和媒體注意，絕大多數患者患有輕微的流感樣疾病，即使不作任何形式的治療，也可在一周內痊癒。世衛組織一向建議不要限制旅行或貿易。」

被譽為「禽流感獵人」並長期參與WHO網路會議的香港大學微生物學系教授管軼日前在接受記者採訪時表示，所謂的「Pandemic」是指全球性大暴發的疾病，如果疫苗的覆蓋率不超過50％，這種暴發將難以終結。每種大流感病毒的致死性千差萬別，不是由什麼人、什麼組織可以決定的，而取決於病毒自身的特性。20世紀暴發的四次大流感，每一次的表現都不相同。由於人類對大流感的經驗有限，從嚴準備總比臨時措手不及要好得多。WHO把H5N1高致病性禽流感作為主要防疫目標，從嚴、從重布局大流感的防禦體系無可非議，人們如果因為眼下甲型H1N1流感疫情相對平穩而指責WHO「有點反應過度」，有欠公平。

對於沃達格矛頭所指的「6級警戒」，管軼認為，警戒級別6級反映的是病毒在世界各地和人群中擴散的嚴重程度，這是對各級政府防控反應的要求，不是向普通民眾宣布的。2009年4月27日，WHO制定甲流警戒級別才3級，當時管軼批評WHO升級過慢，在他提出批評10小時后的4月27日晚上，WHO把級別升到了4級，這是世衛組織2005年引入這一六級監控機制以來，首次提升警戒級別。24小時后，又升到了5級，到6月11日，升到了6級。所謂5級，就是指各國為控制傳染病，有權利做出各種措施，包括關閉邊境等。管軼至今覺得遺憾的是，正是WHO升級的滯后，導致了我國後來要與墨西哥打嘴皮官司。

在病例統計的技術層面，WHO也指出：「我們經常看到有人（將甲型H1N1流感死亡人數）與季節性流感的死亡人數進行比較。這好比拿蘋果與柑橘相比。季節性流感死亡人數是根據統計模型得出的，而眼下流感大流行的死亡人數是通過實驗室檢測一個一個確認的，毫無疑問會比真實數目低很多。通常要在一次流感大流行達到高峰的一至兩年之後才能使用統計模型得出更實際的死亡人數和死亡率評估，所依靠的方法將與季節性流感流行期間用於計算超額死亡率的方法類似。」

據悉，世界衛生組織每年都要組織全球專家討論疫苗株的選擇，然後根據討論的結果指示企業進行生產。在歷年的討論中，專家常常會出現不同的意見。管軼認為，這個過程中是否可能存在泄密的情況，形成專家與製藥企業的利益關聯，在缺乏充分證據的情況下，還不能輕易下結論。他自己認識這個問題的出發點則是他的專業經驗。

據復旦大學公共衛生學院院長姜慶五教授介紹，甲型H1N1流感病毒屬於RNA病毒，它不像DNA病毒那樣穩定，自身容易發生變異。因此，甲型H1N1流感疫苗對個體的保護率不像麻疹之類的病毒疫苗那麼高，其對人群的保護率則要由隱性感染和疫苗共同造成的免疫屏障強弱來決定。

這樣看來，雖然歐洲委員會已通過了沃達格關於「調查公共衛生官員是否受製藥商影響，購置超出真正需求量的疫苗」的提議，但「應對這場大流感的疫苗『真正需求量』究竟是多少」，似乎不是短期內能得到答案的問題。

重視病毒基因重組的可能

管軼告訴記者，在我們身邊的生態環境中，有各種流感病毒，它們有的彼此只存在非常細微的差別，但研究者至今缺乏足夠的知識認定哪種病毒會引起大流感。病毒的衍變有些具有明顯的生物學意義，有些則並不具有。由於它們衍變的出口太多，研究人員只能跟在它們後面被動追擊，而做不到主動出擊到病毒前面進行防守。「我們都只是事後諸葛亮。惟一可預測的就是病毒的不可預測性。」

但管軼也表示，經過長期的比較研究、調查分析，研究者對病毒的發展趨勢可以有一個大致的判斷。大流感往往分批、分時段暴發，通常第二波暴發時的人群感染率為60％－70％，第三波為15％－20％。現在可以肯定的是，新的甲型H1N1流感病毒會變成普通季節性流感的病毒在人類中呆下來。

這位病毒專家現在擔心的是，禽流感在包括我國在內的很多國家和地區都長期存在。世界衛生組織最近就公布了埃及暴發禽流感的報告。隨著甲型H1N1流感的大流行，人體極易成為新病毒的「組裝車間」。禽流感病毒是否會與甲型H1N1流感病毒發生混合、雜交？管軼說：「我們不知道。但不能因為是低概率的事件，就當作不會發生。」

管軼直覺地認為，從2009年12月到2010年2月，正值春節前後，氣候寒冷，家禽的使用、流動率較大，禽流感病毒在環境中又穩定，但至今沒有聽說國內有一個H5N1禽流感人感染的病例上報，這未必是件好事。

管軼的研究小組發現：在上世紀引發3次最嚴重流行性疾病的流感病毒，在災難出現之前都以接近完全的形式傳播了數年。1918年的H1N1大流感病毒、今天的季節性H1N1病毒和甲型H1N1病毒可能在1918－1919年間就已經在一起傳播了。這3種病毒雖不同但有關。1919年病毒的基因可能從1911年開始就在豬和人類當中傳播了，而且這種病毒不可能直接從禽類傳播到人身上。病毒直接從禽類傳播到人類身上並引起大流感是非常困難的，這或許可以解釋為什麼H5N1病毒迄今沒有造成大流行的原因。1957年的H2N2和1968年的H3N2病毒有著類似的形成方式。在甲型流感問題上，由於缺乏這些時期以來的連續數據，豬同這類流行性病毒的產生的相關性無法排除。他建議中國建立一個特別公關組，非常開放地來探討在我國現有生態環境下，病毒基因重組的可能性。他向記者表示：「我們應該正常地、常規地來看待這個問題，對疾病既不要怕，也不要遮遮掩掩，否則，不僅對老百姓不利，國家也會傷元氣。」

據統計，人類傳染病的60％來源於動物，而50％的動物傳染病可以傳染給人類。人獸共患病共有250多種，中國已證實的人獸共患病就有90多種。中國農業科學院上海獸醫研究所獸醫公共衛生研究室研究員馬志永在2009年上海市科協舉辦的一次應對甲型H1N1流感的專家討論會上指出，西尼羅河、尼帕、埃博拉等病毒在我國周邊地區的存在，加上SARS、高致病性禽流感等新病原的出現，都要求相關部門必須做好技術和硬體儲備。

但是，目前我國使用豬流感病毒疫苗進行免疫的豬場還為數甚少。這一方面是因為人們對豬流感的危害認識不足，另一方面是因為用於豬流感防治的疫苗在國內研發還比較滯后，尚無國產的商品化疫苗。馬志永建議建立人醫、獸醫間的科研合作和信息交流機制以及長期的人、動物流感病毒分子流行病學調查機制，密切跟蹤病毒重組情況、毒力基因和抗藥性基因變異情況，如建立由人醫和獸醫共同組成的人獸共患病網路實驗室，建立生物安全三級實驗室等。

而早在2009年5月27日《自然》雜誌在線發表的文章中，科學家已警告說，甲型H1N1流感病毒突變或重組變成一個更致命的病毒的情況最可能發生在熱帶國家，非洲東南部國家尤其為許多流感病毒提供了避風港。一位已退休的中國和東南亞流感專家肯·蕭瑞吉（Ken Shortridge）稱，由於在貧困的熱帶社區，人類常常與牲畜生活得很接近，病毒重組的風險加大了。

已經成為季節性流感？

目前，業內專家普遍認為，2009甲型H1N1流感第二波已過，是否會來第三波以及第三波如果到來，病毒的變異情況及強度將如何，還不得而知。

科學家現階段獲取的信息顯示，甲型H1N1流感不具強勢，但有特點。就致死人數而言，甲型H1N1流感病毒只能算一種較「溫和」的流感病毒。美國哈佛大學公共衛生學院流行病學教授馬克·利普西奇曾在去年9月表示，甲型H1N1流感的死亡率沒有疫情發生之初時想象的那麼嚴重，可能僅與普通季節性流感死亡率相當。管軼認為相關數字其實比普通季節性流感的要高一些，而由甲型H1N1流感引起肺病的比率和普通季節性流感相比如何，還有待統計。

不過，甲型H1N1流感病毒在其它環節已顯示出「技高一籌」。除了暴發初期的急性癥狀外，最明顯的是，去年春、夏、秋三季甲型H1N1流感疫情在北半球蔓延，而這個時期，季節性流感通常處於「休眠」狀態。

對此，復旦大學免疫生物學研究所所長熊思東認為，從目前的狀況看，甲型H1N1流感與普通季節性流感的界限已經比較模糊。一般流感病毒在流行中和流行後期，病原體往往會發生很大的變異。甲型H1N1病毒目前有突變發生，但突變沒有像之前人們所擔憂的那麼大。從流行學角度看，如果病毒的突變不導致感染率升高、毒性增強和人群免疫應答的改變，一般認為，這種突變在生物學上不是很重要。如果突變使病毒的感染力和毒力降低，則流行結束。

熊思東指出，從有史料記載的兩千多年流感歷史來看，流感流行確實呈現一定的季節性特點。流行高峰主要出現在冬、春兩季，因為這兩個季節空氣比較乾燥，紫外線較弱，人群的居住環境又多半是封閉式的，適合病毒生存。但大氣溫度、局部微氣候以及人群局部生活環境的改變都可能改變流感的流行特徵。近年來，隨著全球化步伐的加快和空調等后工業時代技術設施的改進，人們一年四季的生活環境越來越相近，季節性開始變得模糊，病毒由此發生的漸變使流感全年性發病的趨勢上升。從季節性流感的流行時間在擴大的大趨勢來看，其實甲型H1N1流感也屬於季節性流感。除了傳播速度比季節性流感快以外，它目前的死亡率和感染率都還是呈現接近季節性流感的特點，和季節性流感沒有非常明顯的分界。由此出發，他提醒：過去人們認為夏季不是呼吸道傳染病的多發季節，現在隨著流感流行季節的改變，對2010年上海世博會將經歷的夏季也應提高警惕。「全球各地都有關於流感何時會發生、將具有何種規模，以及將出現何種流行毒株的監測系統，但若干年來從未精確預測過。就像短臨的氣象預報那樣困難。」他感慨道。

世界衛生組織發言人格雷戈里·哈特爾在2月23日表示：「流感大流行沒有所謂的『開關』，它不是獨立事件，我們需要觀察甲型H1N1流感病毒的『行為』是否已與季節性流感病毒類似……現階段，甲型H1N1流感的流行時間與季節性流感暴發期不同，目標感染人群也有所區別。只要這種差異繼續存在，甲型流感疫情就不能被稱作進入了『后高峰』階段。」

關於甲型H1N1流感的易感人群，有不少報道稱，90％的甲型H1N1流感受害者為兒童或年輕人，而季節性流感主要影響體虛年邁者。管軼提供的數據則顯示：中國只有0.3％的人對這個新流感病毒有抗體，99.7％的人沒抗體，這表示人群對甲型H1N1流感病毒普遍易感，疫苗覆蓋率應該要很高。


在國際上，科學家公認人體免疫水平達到80％以上時，可以形成有效的免疫保護屏障。也就是說，一個人群不論通過自然感染還是通過人工的免疫接種，只要有80％以上產生了抗體，那麼這種抗體水平就達到了形成免疫保護屏障的要求。有了免疫屏障，剩下的百分之二十或百分之十幾的個體，即使不接種疫苗，其被感染的概率也極低，不會造成疫情的暴發。衛生部應急辦副主任梁萬年在1月4日召開的醫改和甲型H1N1流感防控工作媒體通氣會上表示，現在我國和世界各國都一樣，因為疫苗生產、研發等各個方面的因素，不可能保證每一個人都能夠接種疫苗，所以我國的甲型H1N1流感疫苗接種首先是選擇重點人群開始接種。