心理衛生評估

當代心理衛生工作始於本世紀初，至今已有近百年的歷史，其基本宗旨為：「完全從事慈善的、科學的、文藝的、教育的活動，致力於維護世界各國人民的心理健康，增強對精神疾病與心理缺陷的研究、治療和預防，增進全人類的幸福」（第一屆國際心理衛生大會，美國華盛頓，1990）。其中，心理衛生評估工作者研製了各種系統的評估方法，從生理、心理和社會諸方面了解個體或群體心理衛生狀況，為開展心理衛生工作提供了大量的系統性科學依據，使心理衛生臨床實踐和科學研究更具科學性。

一、心理衛生評估的任務
　　心理衛生評估對象是人，包括了病人和健康的人，故評估的範圍既涉及了疾病，又涉及了健康，而且更重視健康的評估。心理衛生強調生物心理社會醫學模式，評估的內容必須涉及這三個方面及相互間影響。當然在某項具體臨床工作或研究中，常常需有所側重，但在分析結果時應全面考慮其他方面的影響，具體而言，心理衛生評估任務包括如下方面：

　　1. 描述個體或人群有關疾病的特徵，主要是從疾病的行為表現或精神病理學水平進行評估，協助臨床診斷分類，作為科研病人人組標準，尋找各類疾病的特徵性表現。
　　2. 描述個體或人群的健康狀況，全面地從生理、心理、社會等方面對構成健康的諸要素進行評估，為研究增進各種人群的健康機制和方法提供依據。
　　3. 評估日常健康行為習慣和日常功能有效水平。
　　4. 評估疾病發展中的心理過程，包括認知、行為、社會、情感等諸心理過程。
　　5. 評估心理社會因素在疾病自然癒合過程中的作用。
　　6. 評估個體對不同應激刺激的反應，主要指在實驗室控制條件下，觀察個體對各種應激事件的心身反應性質和程度。
　　7. 評估疾病康復過程中的各種治療方法的效果及其與心理社會影響因素的相互作用。
　　8. 評估生活方式對防治疾病和增進健康的影響。
　　9. 評估個體或人群的社會經濟狀況對健康的影響。
　　10. 評估各種生態學有害因素對健康的影響，既包括了象噪音、環境污染、建築風格等自然環境因素，也包括人際關係、群體氣氛、家庭結構和關係、人口流動、城市化等社會環境因素。
　　11. 評估衛生保健的有效性，主要是指各種衛生保健設施和方法對提高人群健康的作用。
　　12. 評估醫囑依從性對疾病和健康的影響。
　　詞語溝通主要是憑藉耳的功能，非詞語溝通是憑藉眼的功能，有經驗的醫生和臨床心理學家，憑耳眼來注意病人身體行為，而不單用耳來聽病人談話。弗魯伊德（S.Freud)說道：「用眼睜看，耳朵聽，相信無人再能保守他的秘密。」
　　在晤談中眼可察覺苦惱（distress)的徵候，即焦慮、疼前、憂愁或生氣諸形式或痛苦表徵（sign）。眼可有助估計病人企圖隱蔽的感情。同時，又用眼來傳送詞語難描述的感情。接見人在晤談中，要善用自己的眼來傳送信息，也用它來觀察傳來的信息。
　　在理解會話對方時，很難籠統的說，對方「說什麼」（聽內容）比「如何說什麼」（看他如何說）一定重要或不重要。一句恭維話可作兩種解釋，只有依靠面部表情或聲調來判斷意義。高興或抑鬱往往在幾丈遠之外便可認識，何須用詞語來表達。喜笑顏開的表情，還難以用恰當的詞語來描述。多汗的手、不停地抽煙和一隻腳敲地板，怎能相信病人說自己是放鬆的。有研究報道，在交談中傳達的信息，屬面部表情的佔55%，談話音調佔38%，而詞語內容只佔7%，精神分析學家往往相信每個行為都是重要的溝通，有的把這裡描述的非詞語溝通稱為「身體語言」的溝通。
　　3. 應用提問方法 晤談中接見人有時要向病人提問，因為有時要對某些情況作進一步了解，有時要知道病人在當時的感情，或者有時在病人長時沉默後用提問來恢復會話。不同目的，便用不同的提問，在晤談中的提問和引導回答提問（leading questions，問題中含有回答），尤其是在一論題的開始時，要讓病人用自己的語言來充分談出他要談的。在談論婚姻關係時，比較好的提問是「能把有關你結婚的事告訴我一些嗎？」或「你的丈夫（妻子）是一種什麼樣的人？」而不宜問「你和你丈夫（妻子）相處好嗎？」或「你的婚姻快樂嗎？」

表3-1 晤談提問類型
1. 開放性，回答不封頂的提問 讓病人決定回答，但有一定範圍 「你能把在軍隊的經歷告訴我嗎？」
2. 促進回答的提問 鼓勵病人會話流暢 你能多告訴我一些那時的情況嗎？
3. 闡明問題的提問 鼓勵解釋和擴充 「我猜想你會覺得這辦法像……嗎？」
4. 對質的提問 詢問不一致或矛盾 「很好，我是否誤解了你所說的……？」
5. 直接的提問 已建立了協調關係，病人正在會話，用直接提問可能有效和有用 「你對他說了什麼？」

　　直接提問在表3-1中所說的是只在特殊情況時應用，一般都用間接一些的提問，特別是涉及病人不能直談的事情時，可代以「其他人們」這種處理方法，會對對方少一些威脅，並尚可揭露病人自己的感情。例如，發現一個病人有自殺意向，不要直接問他，可以問「什麼事可使一個人考慮自殺？」

二、心理衛生評估的作用
　　心理衛生是增進人的健康工作，其服務對象有各種各樣的人群（Population)，也有具體的個人（individual）。對人群的心理衛生狀況的了解，是衛生行政管理部門制定提高人群健康計劃和防治疾病措施的重要依據。對個體的服務可能是病人（patients)，也可能是來訪者(clients）。前者是生理上或精神上有障礙，需要治療；後者只在情緒或適當環境上遇到困惑，需要幫助。在幫助或治療前，就要全面了解其心身狀況。心理衛生評估在這些方面發揮了重要作用。
　　現代的醫學模式已逐步向生物、心理、社會醫學模式過渡。生物、心理和社會這三方面因素相互作用、相互依存。世界衛生組織對健康的定義，包括身體、心理、社會適應能力和道德四個方面，而心理衛生評估內容涉及了這全部的四個方面。
　　當今的心理衛生工作範圍遠遠超出了傳統醫學界限，並冠以健康心理學這一新的名稱，更加重視人類生活質量、生活方式及各種心理因素在疾病發生和發展中的作用，並涉及了與人類健康有關的所有領域，已經走向各種健康保健單位、學校、工廠、農村等等。在這些領域，心理衛生評估是心理衛生工作不可缺少的部分。
　　心理衛生評估在不同領域其作用大同小異，概括起來有如下三個方面：
　　1. 作決定
　　通過心理衛生評估，使我們全面了解了某一人群或某一個體的心理衛生狀況，進而制定心理衛生計劃，或者對個體作出診斷，制定治療方案，向來訪者提出忠告或建議等。
　　2. 形成印象
　　評估的第二個意義是心理衛生工作者形成對來訪者或病人的印象，這具有個別化意義，印象正確與否，取決於評估時獲得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤談后形成的印象與第三十次晤談時的相關極高。社會心理學家也指出，第一印象往往有「貼標籤」的作用。
　　3. 核實假說
　　任何科學研究或者臨床醫學診斷都是不斷地修正假說、核實假說過程，心理衛生評估作為其中一種方法而發揮作用。比如冠心病「A型個性」的關係就是很好的例子，早先人們只是通過自然觀察或其它一些渠道得來的信息，形成了成功型的管理人員與冠心病具有某種聯繫的初步假說，通過採用全面的心理衛生評估方法作了大量研究證實「A型個性」與冠心病具有肯定的關係，後來進一步研究表明只是某幾種「A型個性」行為特徵（如敵意、攻擊性等）與冠心病關係密切。
　　三、臨床心理評估的定義和目的。
　　1. 臨床心理評估定義 心理過程（認識情感和意志）和人格這些心理現象，都可用一些方法來作客觀的描述。這些方法包括觀察晤談（或稱訪談，interview)和心理測查（psychological testing)等，其中每一種都可單獨也可綜合用作描述心理現象的手段。在運用多種手段從各個方面所獲得的信息來對某一心理現象作全面、系統和深入的客觀描述時，便稱為心理評估（psychological assessment)。心理評估技術可為研究了解心理現象的不同目的而使用，當為臨床醫學目的所用時，便稱為臨床心理評估。
　　2. 臨床心理評估目的 不同申請者的評估目的不同，根據我國目前情況來看，提出臨床心理評估申請的目的，主要有如下幾種：
　　(1)單獨和協同作出心理和醫學診斷（多為醫生、心理學家或來訪者本人提出）；
　　(2)在進行臨床干預前提供病人的基礎信息（醫生）；
　　(3)計劃和指導治療性努力（臨床心理學家）；
　　(4)預測未來成就（諮詢家）；
　　(5)醫學科學研究（研究人員）；
　　(6)用於能力鑒定中（司法部門、工作單位、學校）；
　　(7)用於計劃生育目的（計劃生育部門）。
　　四、評估者的條件
　　測定某些精微的物理和生物現象很不容易，相比之下心理現象更加複雜，所以要作好心理評估更不容易，因此對心理評估者的技術和心理素質要求都比較高。
　　在這裡所講的臨床評估技術，包括對評估目標（如智力、記憶、情緒、人格等）的規律、表現形式、與健康和疾病的關係等知識，對各種心理評估理論和操作技術掌握程度，與各種年齡、教育水平、職業性質、社會地位以及各種疾病的人的交往經驗。
　　這裡所指的心理素質是指從事心理評估的人，自己的人格健康，樂與人交往，能助人，尊重人，有耐心和通情（empathy)。理解這些要求不難要付諸行動往往不易。但如不具備這些條件，便不能作好此工作，首先便難與受試者建立好協調關係(rapport)，如不能迅速建立好這種關係，則不能得到合作，無法進行評估，或者評估結果錯誤。
　　五、建立協調關係
　　Rapport一詞很難用一個貼切的中文詞來譯意，因此有人音譯「沙潑特」，這裡譯作「協調關係」。在臨床醫學中，有醫生病人之間的關係（簡稱醫患關係）；在心理測查時，有主試與受試之間的關係；在心理治療時，有治療家與病人(patient)之間的關係。這些臨床關係(clinical relationship)都是這裡所講的rapport。不過不同情況時的這種關係的內涵多少有所不同，但共同目的都是保證臨床工作的有效性。
　　在心理測查時，在主試與受試之間的關係，應是相互信任、尊重、合作的一種協調關係。受試應對測驗條目根據自己所經歷的、感覺的和所想的如實反映給主試。要達到這目的，首先要主試根據受試的特點，引起接受測驗的動機。膽小兒童因為害怕陌生環境。便害怕接受測查，這時可將測查室的設施接近他們熟悉的環境。測查中本應不讓第三者在場，為了消除兒童的恐懼，可讓兒童的父母或其他陪人在場，但坐在距離測驗台稍遠一點的地方，不能介入測查活動，對兒童不要說為他們作測驗，而是說「一起來作一些遊戲」。成人也有「考試焦慮」，接受能力鑒定的受試，更會對測查抱有疑慮。所以要主試以誠懇、平等、尊重受試權力和人格的態度，解除受試所有顧慮，讓他們知道通過測驗，能使自己更加了解自己，也讓醫生了解病情和心理特點，對自己有利而無害。一般情況，由此可以建立好協調關係。如果還有難建立這種關係的，則進一步研究原因，針對原因解決。總之，在未建立好這種關係時，不能進行測查，即使作了，其結果也只作參考。
　　在心理評估中建立良好的協調關係有許多具體方法，而且還各有自己的經驗和方法，不管方法如何多，但都離不開評定者的通情、接受受評人和尊重受評人的誠意等這些基本原則。
　　六、臨床心理學家的職業道德
　　臨床心理學家本是指專門從事臨床心理學專業工作而取得合法資格者的那些專業人員，有一些國家有關於他們的立法，其中有職業道德規定。這些規定，也適用於凡是參加這一專業工作（如心理評估、心理治療和諮詢）的其他專業人員，有關條款較多，在這裡結合我國當前情況，重點介紹如下幾點。
　　1. 嚴肅對待臨床心理工作 因為這些 荼有關國家執法（如心理測查）和人們的健康、心理治療和諮詢）問題。
　　2. 管理好心理測驗 心理測驗從某種意義上講，相當考試題，未經標準化的考試題，考完后不再用，尚可公開，但標準化了的考題要一直保守秘密，標準化的心理測驗等，是受管制的測量工具，要有資格的人員才能保存和獨立使用，不能分開。
　　3. 保護病人或來訪者的利益 尊重他們的人格，保守他們的私人秘密，對他人有危害的，要用適當的方法讓對方注意，不得因任何不必要的原因來增加他們的痛苦和損害。
　　七、心理衛生評估方法
　　心理衛生評估方法眾多，有傳統醫學檢查方法，也有心理測量學技術，還有社會學及其他學科檢測手段，多種方法結合使用，收集的資料更為全面，評估結果更具科學性，從而在心理衛生工作中更有價值。
　　1. 健康史的自我報告
　　通常採用一些有關既往健康問題的定式報告清單，讓受檢者自己填寫，報告內容主要涉及了心身問題，早年心理發展情況及社會功能情況等。這種方式對在人群中大面積調查較為適用。
　　2. 收集檔案記錄
　　對某些特定人群如某一類型疾病患者、某種職業人群、某一特殊個案的醫療、工作及生活中記錄進行收集、整理和分析，以便發現與疾病或健康有關聯的資料。有些記錄可是官方的，如工作檔案和司法記錄；也有些是民間團體的，如病歷、名人傳記等；還有些是個人生活記錄，如日記等。不管檔案是何種來源，公開的或者非公開的，資料收集者都應嚴格遵守其職業道德，注意保密，保護當事人利益。
　　3. 觀察法
　　觀察是獲得信息的最常用的手段，可分隨機應變的方法（或稱非正式的方法的定式方法（或稱系統方法）。前者是憑觀察目的、觀察者的經驗來組織觀察內容和程序，後者是按目的採用一套定型的程序進行觀察，觀察可以在自然情況下進行，也可以有控制的環境下進行，觀察既可由觀察者對被觀察者直接進行，也可根據有關文字材料（日記、病史、傳記等）或知情人提供的信息間接進行。或者綜合上述各種方式進行，在臨床心理評估上常從申請評理由，被評人的陪人提供的信息，以及與被評人見面時的交談和在進行心理測驗

觀察內容有：儀錶（穿戴、舉止、表情）；身體觀察（肥瘦、高矮、畸形及其他特殊體型）；人際溝通風格（大方或尷尬、主動或被動，可接觸或不可接觸）；言語和動作（言語方面：表達能力、流暢性、中肯、簡潔、贅述；動作方面；過少、適度、過度、怪異動作、刻板動作）；在交往中表現出的（興趣、愛好、對人對己的態度）；在困難情境的應付方式（主動或被動，衝動或冷靜）等。
　　觀察者的主要條件：1，基礎知識，能從文化背景和社會習俗來觀察行為和理解其意義；2，專業知識，知道一些特殊行為在心理學上和醫學上的意義；3，經驗，即有與不同年齡、性別、教育程度、社會地位，各種特殊群體的人們交往的經驗。
　　4. 晤談方法
　　晤談是有目的的會話，在接見人（interviewer)和會晤者(interviewee)之間進行，晤談是用詞語來彼此溝通，同時也有非詞語溝通（nonverbal communication）的作用。
　　1）詞語溝通（verbal communication）在晤談中要彼此理解，它取決思想的明晰性和溝通的有效性。溝通有時無效，主要有如下一些原因；動機、認知能力、用詞的恰當性。動機和認知能力是病人的原因，用詞恰當與否是接見人的原因。
　　(1)動機：在晤談中，如病人不信任接見人，不願暴露自己，便往往閃爍其詞或「顧左右而方他」，甚至沉默不語。
　　(2)認知能力：如果遺忘了有關事件，難將經驗概念化，或不能組織自己的思想，這都是認知能力的問題。
　　(3)用詞：不同地區的人有不同風俗習慣，不同社會階層、不同教育水平、不同職業、不同宗教信仰以及年齡不同的人，往往對詞語理解不同，即使不是專業術語，在對常用詞語的理解也有一定差異，因此要求接見人有與各種情況的人的交往經驗，要懂得他們的語言和意義，也能用他們常用的一些詞語，以便在晤談時，因人而異，採用來訪者能懂的詞語。
　　在與人的詞語溝通中，有正確使用稱謂問題，即是說如何稱呼對方。如果不按社會風俗習慣和禮貌的原則，稱呼錯誤會立即產生消極影響，甚至晤談無法進行。如何稱呼人，按我國習慣，在年齡上，以自己為參考框架。凡比自己年長10歲以上者以長輩相稱，不論當面或背後均不直呼其名，一般都用尊稱，有一定社會地位的人不論年齡而多用職稱，對有些專業的人，特別是普通而又技術性強的專業，多用職業相稱（如老師、醫師、工程師等）。
　　在晤談中進行詞語溝通時能否作筆記的問題，一般來說是不作筆記的，但為了避免遺忘，接見人記錄一些關鍵詞，可有助回憶，通常不會影響晤談，如果有影響便立即停止記錄，有的病人怕醫生記憶所說內容，要求作筆記，也有的聲明不許記筆記，那便根據來訪者的需要來決定。作筆記時，不要逐字逐句記錄，因為這會影響接見人對來訪者的注意。如用錄音設備，它的優點是記錄翔實，不妨礙對來訪者的觀察。錄音也要取得病人的同意，秘密錄音非常有害，首先是不道德，其次是影響來訪者以後對接見人的信任。有時在一個特殊的晤談中採用錄相，是為了研究或訓練臨床心理學家或治療家，將治療過程的一部分反饋給病人，這方法是有用的，但同錄音一樣，要獲得病人的同意。
2）非詞語溝通 在詞語溝通時同時有非詞語溝通。會話中有意的手勢、運動、姿勢、面部表情等，以及無意的言語型式（speech pattern)，即講話時音調的抑揚頓挫和語速變化等特徵，都傳送了與詞語相同或詞語以外的信息。這些信息為晤談雙方所用，並提供了心理評估的線索。