關於美國醫療保險之醫保範圍

醫保範圍

這是指什麼性質的治療是包括在醫保內的，什麼是不保的。計劃的好壞在這一項上會有很多差別。一般公司提供的保險不太有不保的項目，若有區別的話，往往是包不包括精神病或不孕症等的治療。個人到市場上去買保險時對這一項必須特小心，不要貪便宜買了個不真正派用場的保險。我報上讀到的不少故事是說某某人的保險不包括器官移植，因為器官移植幾乎是最貴的治療手段。我還沒聽說公司提供的保險有什麼不保的，包括上面提到的精神病和不孕症。也許小公司會有例外。但不管怎樣，一定是在保險計劃里講明白的，從沒聽說象國內那樣要開刀了才知道有那麼多不保的項目，更可惡的是連手術刀都要自費，詐人呢。

在醫保範圍內醫保負責的費用比例

這是指保險公司支付多少百分比的費用。還是以上面的例子來講，治療費用5000，因是當年的第一筆費用，自付3000，餘下的2000要看用在何處了，因為不同種治療項目的保險比例是不同的。比如這2000是住院費用，計劃里若是住院費用只保80%，則2000中的20%還是病人自付。一般規矩是預防性質的服務是全保的，如年度健康檢查，打預防針等。至於治療服務，有的保險計劃計劃會要求病人對精神病和不孕症等的治療付較高的比例。我們公司2014年的計劃HMO基本上是保90%，PPO保70%。這些都是以「網」內的價來定的。若是用到「網」外的服務，則以網內的價為準，保90% 或70%，超出這個價的部分自費。

有必要說明一下，網內的服務並不一定是質量差的，至少我所經歷的網內的服務，質量都是非常高的。事實上，我是個對醫生和醫院相當挑剔的人，我幾個中國同事早先都用中國醫生，后聽我勸，用了我的醫生，都說好。我個人體會，在曼哈頓醫生的選擇比較多，高質量的也多，特別是那些與紐約醫院有關係的醫生，因該醫院是全國一流，與該醫院掛鉤的醫生質量都不錯。另一個好處是一旦有問題需轉科，新醫生也一定是在紐約醫院系統內的，這就又保證了醫生的質量。

就保人年度自費最高額 (Annual Out of Pocket Limit 或 Annual Out of Pocket Maxmum)

我一直認為這是保險計劃中最重要的內容之一，這是底線。上面例子里3000扣除費再加上後來費用中病人自付的總和如果達到了年度自費的最高額，病人這一年內就不再支付醫療費用了，保險公司會包掉醫保範圍內的所有費用。我的理解，上面所提用網外服務超出網內價的自費部分是不能算在這個總和里的。我們公司2014年個人和全家的這個限額是，HMO $3000/$6000, PPO $6000/$12000。

（註：共付額是不計入這一總合的。）

保險公司付費最高限額

不是所有的保險都有這一項。若有的話，往往是只有器官移植會超出此限額。如果我沒記錯的話，我現在的公司十多年前的計劃是有這個限額的，好像是25萬為全家的限額。而以那時的價，可以做兩個半器官移植吧。現在的計劃已沒有這一限額了，不知是何時去掉的，也不知只是我們公司的改變，還是現在的潮流如此。

來源：溪邊愚人文學博客
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葉慧秀 發表於 2014-6-8 13:22

複雜了

ChineseInvest88 發表於 2014-6-11 13:17
複雜了