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醫療產業化就是要掏空病人錢包

作者：yongbing1993 於 2024-12-7 08:15 發表於最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

通用分類:網路文摘

醫療產業化就是要掏空病人錢包

在美國看病貴到什麼程度？在美國看病是真的很貴！而走資派特色中國就是向美國學習，改革開放后將醫療產業化了。中國人吐槽國內「看病貴、看病難」，埋怨指責醫生冷血、不盡責、只看錢......與此相對應的便是資本主義的美國也一樣。美國老師教的中國好學生。

因為美國的醫療體系是市場化的，私立醫院占醫院總數的80%，醫療定價是由醫院等機構自己決定的。醫生和病人之間本質上就是商業行為！走資派特色中國就是向美國學習，改革開放后將醫療產業化了。

另外，美國的醫生和醫院的費用是分開收的，就診後半個月你會源源不斷地收到從各個地方寄來的賬單。在此之前你都完全不知道你這次看病會花多少錢。

美國人有基本醫療保險，政府報銷之後也就沒多少錢了。確實，有醫療保險之後看病是便宜，但對於沒有購買保險的美國人來說，看病也是一筆不小的花費。

國家會對老人、殘疾人等特殊群體進行相應的醫療照顧，剩餘的大部分人需要自己購買健康保險，或者由工作單位為其購買保險。

美國的醫療保險有多貴呢？

大部分美國人參加的都是商業醫療保險，公司會替你交80%左右。但這類私營的保險公司往往價格高昂，一旦離職，個人基本無法承擔。

而個體戶想要享受醫保福利，就只能自己買，一個月的醫保費就可能高達1500 到2500美金。

真正生了病，還涉及到你可能有個自付額，或者有些葯不報銷，有些療程不報銷的問題。

所以，目前有4750萬美國人沒有任何醫療保險，佔美國人口的15%。

這也不難解釋為什麼美國每年會有約190萬人出國看病了，畢竟醫療保險不是每個人都交得起的。

新聞：《醫保巨頭高管當街被殺背後它們如何掏空美國人錢包？》

12月4日，聯合健康集團（UnitedHealth Group）旗下的聯合健康保險CEO布萊恩·湯普森在紐約曼哈頓的鬧市街頭，被一名動作極其專業的槍手當場射殺。即使在槍擊案頻發的美國，這種場面也非常罕見。

但湯普森之死在美國引起的軒然大波——很多網友並不掩飾自己的幸災樂禍——並不僅僅因為場面的戲劇性，更因為聯合健康集團乃至整個美國醫療體系遭遇的天怒人怨。

或許中國人對聯合健康集團並不熟悉，但它作為美國乃至全球最大的私營健康保險集團，位列財富五百強全球第8，其市值也超越甲骨文，位列全球上市公司第16名，是當之無愧的全球巨無霸公司。湯普森本人年薪高達1000萬美元。

儘管商業上無比成功，可是聯合健康集團近年卻飽受美國民眾聲討。由於兇手尚未歸案，目前其作案動機依然不為人知，但不少網民已經開始藉機表達了對於聯合健康和美國醫療的不滿，在社交媒體上出現了大量聯合健康公司惡貫滿盈，高管被刺數量還是太少的極端言論。

聯合健康和美國醫保，究竟做錯了什麼？

美國特色HMO模式

美國網民對於健康保險綜合體的不滿並非空穴來風。

翻看美國標普500指數成分股，以聯合健康為首的健康產業股在前十大營收股中佔據了四席，在前25大中更是佔據了8席，和埃克森美孚，蘋果，沃爾瑪，亞馬遜等全球知名巨頭旗鼓相當。

醫保巨頭高管當街被殺背後它們如何掏空美國人錢包？

僅僅聯合健康一家的年收入，就超過了蘋果和巴菲特的伯克希爾哈撒韋公司，把整個美國銀行和通用汽車的年收入加起來也才勉強和聯合健康一家打平。更為誇張的是，即便是如此巨額的收入水平，聯合健康在美國市場的佔有率依然沒有超過15%，美國健康綜合體的吸金能力可見一斑。

作為美國乃至全球最大的醫療巨無霸，成立於1974年的聯合健康到底如何在短短五十年的時間實現了如今的規模，又為何在美國民眾嚴重風評不佳，成為了美國人聲討看病貴的情緒出口？

想要解釋目前美國看病貴的問題，需要把視角拉回到20世紀80年代。

和中國不同，美國沒有全民基本醫保的概念。美國醫保分為Medicare（醫療照顧）和Medicaid（醫療救助），前者僅針對65歲以上老人，後者則針對殘疾人，兒童，低收入人群，整體覆蓋人群僅有30%。其餘70%美國青壯年則需要自行解決醫保問題，方式則是付費購買醫療保險。

20世紀70年代，美國健康險採用「實報實銷」的模式，病人可以自由選擇醫療機構，導致「大處方」、過度醫療等亂象，醫療費用的增加亦導致保險公司承壓。

1981年裡根上台後，奉行自由主義的里根在醫藥領域大幅度削減政府投資的同時，對於政府監管也進行了大量的放鬆，諸如取消了對於公立醫院和保險公司的非盈利要求，放開了醫療企業的經營限制，鼓勵投資者開設盈利性醫療機構……這個模式後續被稱為管理式醫療（health maintenance organization，簡稱HMO）。

而美國聯合健康也代表了HMO的一種典型模式，即建立一個「保險+健康/醫療」的開放式平台。

簡單來說，聯合健康保險會對病人的處方進行審核，防止醫院漫天要價，識別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，從而控制保險公司的賠付支出，提高業務利潤，實現患者和保險公司的「雙贏」。

是不是聽著還挺美好？

不過，從美國人民的實際體驗和網友不斷的吐槽來看，HMO顯然並沒有實現聯合健康所宣揚的「雙贏」。

所謂降本增效，實際上變成了聯合保險的開源節流：一方面，醫療機構通過降低服務質量來實現所謂的給消費者省錢；而在保險層面，則通過頻繁的拒保，設定賠付條件，指定醫療機構才能賠付等方式來給患者增加賠付門檻，實現多收保費少賠付的目的。

通過這樣的操作，以聯合健康為首的醫療綜合體一手賺醫療的錢，一手賺保費的錢，實現了自己贏兩次的「雙贏」。但是對於盈利的追求依然讓他們在各個層面展示出了其對患者的漠不關心，為了提高營運效率，美國大健康集團均在一定程度採用了演演算法而不是人工或者專家審核保險理賠申請，這也引發了大量的投訴和糾紛。

2023年8月，美國第四大健康保險巨頭信諾集團（Cigna）就在美國加州遭遇了集體訴訟。該指控指出，信諾正在使用一種叫做PxDx的智能自動化系統來複核患者的醫療保險索賠，並導致大量索賠需求被拒絕。

檔案顯示，僅僅在2022年頭兩個月，以Dr. Dopke的名義拒絕的保險請求多達121000例。根據一份在信諾內部流傳的表單，在這兩個月中，三名信諾的醫生通過PxDx系統拒絕了共30萬例保險請求——平均1.2秒拒絕一個，導致了其拒賠率上升至20%，遠超行業5%的平均水平。

監管真空下的垂直併購

而除了在保險業務上壓榨用戶，之所以將聯合健康等公司稱為健康綜合體而不是保險公司，則是因為這些企業在保險業務之外還有另一塊核心業務，即PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理業務）。

所謂的PBM，指的是通過組織會員加入，PBM機構可以集中向醫藥公司採購處方葯，雙方通過談判決定哪些藥物進入保險覆蓋範圍和報銷比例，哪些藥品能夠在特定藥房上架，最終讓用戶享受到相對低價的處方葯，可以理解為美國版市場化的醫藥集采。

只不過，相比中國醫保集采時常出現的靈魂砍價，葯價打骨折的情況，美國的PBM則恰恰相反，越集採藥價反而越貴，這又是為何呢？

答案就在PBM的商業模式里。我國的集中採購核心目的是給醫保和患者省錢，所以在一致性評價通過的前提下，基本是價低者得標。但PBM作為盈利機構，藥廠想要中標的標準，則是誰給PBM的回扣高誰中標。

在美國，藥廠給PBM回扣這個事情不僅合法，而且是可以公開討論的內容。

公開信息顯示，自2012 年以來，品牌製造商向PBM、付款人、供應商、政府和其他方面的總回扣、折扣和其他付款增加了兩倍，到2021年達到2360億美元。

儘管PBM嚴禁製藥企業公布成本和回扣的細節，但是消費者手中的葯價越來越貴是不爭的事實。換句話來說，最終藥廠將這部分成本轉嫁到了消費者身上，和PBM機構一起瓜分了這部分利益。

作為一款腎上腺素注射葯，Epipen十年漲價5倍，售價超過600美元，而據傳其成本價不超過35美元。美國有超過100萬人對這個藥物存在剛需，只能眼睜睜的看著葯價上漲而無能為力。

在一次針對其價格的國會聽證會上，製藥企業代表公開喊冤表示，在608美元的葯價中，334美元屬於支付給PBM的回扣，因此漲價合情合理。

那麼有沒有可能藥廠繞過藥房自行開發渠道上架呢？答案是幾乎不可能也沒必要。

從里根時期開始放鬆管制，到21世紀以來加速整合，美國PBM逐漸被少數大公司主導。當前美國三大PBM，CVS Caremark（CVS Health）、Express s**ts 和 OptumRx（聯合健康旗下公司）的合併市場佔有率從2010年的48%增長到如今的85%。也就是說，一個處方葯想要出現在藥房，就繞不開聯合健康為首的健康巨頭。因此藥廠與其選擇抗爭，不如加入利益聯盟，和聯合健康一起收割剛需藥品的患者。

因此，以聯合健康為首的美國健康綜合體，幾乎壟斷了除了製藥外所有的健康上下游環節，通過保險公司限制投保人必須前往自家藥房，將消費者牢牢地套死在自家的體系循環中，並在各自環節分別收割消費者，實現了肥水不流外人田。

政府為何缺位？

那麼面對醫療資本的抱團收割，美國政府對此是否有所察覺和行動呢？

實際上，對於醫療問題，各界美國政府都曾經付出過努力，但是從結果來說又都留下了後門，可謂連治標都沒做到，更別說治本了。

以民眾抱怨的保費貴為例，美國醫療保險與醫療補助服務中心 (CMS)曾經出台過行政令，要求保險公司的利潤率不得超過20%；同時反壟斷部門也出台了規定，要求美國保險企業不得通過收購同行實現壟斷。

實際上，無論從行業市佔率來看，聯合健康的市佔率目前依然不超過15%，前九大保險公司市佔率不超過45%。而翻看保險業務，聯合健康的利潤率也並未超出20%的紅線。但是為何民眾對於看病貴的抱怨反而愈演愈烈呢？答案就法案的細節中。

2010 年，奧巴馬的《平價醫療法案》將醫療保險公司的利潤限制在保費的15%至20%之間，具體取決於醫療方案的規模。但該法案對醫生或其他中間商的收入沒有任何限制。

因此各大保險公司紛紛下場，成立自己的醫生網路和中間服務集團，前文提到的Optum就是聯合健康的上下游業務主體，通過將利潤轉移到其他環節來滿足保險業務的利潤率要求，最終反而實現了更強的壟斷和更高的利潤率。

數據顯示，近十年來，美國前九大健康綜合體花費了3250億美元購買了大量的醫療上下游企業，包括並不限於保險公司，藥房，醫療中心和醫療輔助機構。

以聯合健康為例，截止2024年，其醫療網路下已經有7萬名醫生，通過聯合健康的渠道，從看病，保險，買葯一條龍服務都可以在同一個體系下實現，對患者實現了全方位無死角的覆蓋，也變相可以在全方位榨乾客戶的所有價值。

值得注意的是，由於為了追求更強的利潤，包括聯合健康在內的多家健康巨頭還會選擇放棄某些不賺錢州（以中西部州為主）的業務，也就是放棄了當地的居民。這進一步的導致了這些地區居民醫療成本上升，讓其看病更貴更難。

2016年，聯合健康就宣布，鑒於奧巴馬醫改對其業績的拖累，退出了全美22個州的醫保業務運營，隨後導致諸多同行效仿。這也導致美國多個州出現了僅剩一家醫保服務機構從而漲價的情況，儘管該醫保機構費用由政府撥款，但是考慮到政府撥款來自稅收，納稅人最終還是自己為漲價的保險買單，這也是奧巴馬醫保最終幾乎讓所有人都不滿意的原因。

1980年到2018年，美國人均醫療支出增長了4倍，而美國人均壽命預期則常年在發達國家墊底。

2021年，巴菲特在伯克希爾哈撒韋公司的股東會上談及美國疫情時表示，我們將17%的GDP支付在醫保上，很多國家超不過11%，而疫情來襲時我們的死亡人數佔全國人口的人數比好多國家都要高，所以我們醫保投入很大卻沒有得到很好的效果。

本次聯合健康高管遇刺，雖然可能是一個偶發事件，但是其遇刺后的網路民意則是對美國醫療集團長期蠶食美國民眾的一次爆發。

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