醫患衝突問題的根源-----中國新聞周刊採訪胡大一教授全文

　　中國新聞周刊採訪胡大一教授全文

　　醫患關係越來越尖銳，暴力事件不斷出現，大家也在不斷地討論、圍觀這個事情，現在不僅沒有逐漸緩解的趨勢，反而越來越嚴重了。對這個現狀，我覺得大家不能僅僅就事論事，也不能只從感情上進行宣洩。這裡有一個前提：絕大多數醫生是好的，絕大多數患者也是好的。在這樣的前提下，要看清楚一點，雖然有那麼多惡性事件發生，但那依然是極少數。

　　醫患衝突問題的根源，還是出在這幾十年的醫療體制上。在計劃經濟條件下，採取的是城市公費醫療和農村合作醫療，而近30年的變化，我認為是不恰當地把醫院的發展和醫療衛生服務推向了市場。推向市場后，就出現了很多巨無霸醫院對醫療資源的壟斷。這是我親身體會到的。

　　我是1965年進入北京醫學院的，1970年畢業，一直到上世紀七八十年代初期，醫患關係是非常和諧的。在此期間，我是沒有見過打醫生、殺醫生事件的，罵醫生的事情也極少發生。醫生的工資是固定的，而同時，醫生也是有社會尊嚴的。

　　醫療被不恰當地推向市場后的情況，我也是親身體驗的。當科主任、當醫生，都要緊緊抓住創收。醫院創收的指標是非常落實的。在我工作的醫院，每周的中層幹部、科主任例會，都在公布醫院的運行情況，門診量、床位使用率、中轉率、空床率，每年的年會也一定要討論經營指標。

　　在這種情況下，你不能不做呀!這是直接跟科里的經濟收入掛鉤的。醫生的基本工資是固定的，但是獎金超過工資的很多、很多倍。醫院是靠從患者身上賺錢來增加經營收入,買設備,蓋房子,發獎金的，這是公開的秘密。而且，你買大型設備，是要定期回收投入資金的。你做得越多，醫院收入越多，科室收入越多，攤到每個人身上的也會多。同時，患者自付費用的比例在相當長時間裡是比較大的。在這種大的情勢下，我覺得過度醫療，就成為大家沒有能夠正視和認真解決的問題。

　　的確。過度醫療本來在任何體制下都是存在的，它首先是生物醫學模式的弊病。我們現在繼續教育和醫學模式只注重生物技術的干預，不重視疾病的發生、發展和心理社會因素，所以必然走向對生物技術的過度迷信、崇拜。技術崇拜、科學主義成為現代醫學的弊病，醫學本身的先天不足就成為過度醫療的一個巨大推手。

　　然而，將整個醫療服務推向市場之後，除了過度醫療，醫生不可能再去幫助病人做行為的改變——去告訴別人怎麼戒煙、怎麼運動，這個是沒有費用的。甚至有的院長說：「胡教授，你讓病人前面預防，後面康復，我們還怎麼能夠賺到錢呢?」

　　所以，把醫療服務變成完全的商業模式后，醫患雙方的矛盾肯定會越來越激烈。而且，從我們整個醫療體制來看，只有技術，沒有服務。這種技術模式最終推動了少數醫院對醫療資源的高度壟斷，比如像華西醫院、廣東省人民醫院、鄭州大學附院，各地都形成了一兩家超級的大醫院，別說是基層了，就連與這些巨無霸同一個城市的三級甲等醫院的發展都舉步維艱。

　　高度壟斷的結果，就是把所有的醫院綁架起來跟著他們走。所以很多發展很困難的院長認為，他們是被綁架的，你不走這樣的路，你就活不了。你不長大，別人就長大了。醫院本來有一個很好的就醫環境，結果變成了一個最擁擠的超市，如同春運期間的火車站。

　　在這種情況下，患者普遍的抱怨是什麼呢?就診時間非常短，和醫生說不上幾句話。就像北大人民醫院，醫生一上午的時間就能看100多個病人，最基本的也有50多人，就是說，每個病人就診時間只有3到5分鐘——這根本就看不好病，都問不清楚癥狀，直接就上台做CT，CT做完了做支架。從門診到手術台，整個過程就像生產機器的流水線，人完全是生產線上的一個東西，沒有情感，和醫生也沒有時間進行交流，這個體制如果不改變的話，你看得越多，矛盾越激烈。

　　而且，像心臟支架這麼高層次的手術，做完之後，病人就被「放羊」了。所以，必須要從醫療自身上去反思，關鍵要討論解決方案，只靠感情發泄是不行的。

　　醫生的技能不會退化，會使用先進技術的人越來越多，他們的技能會越來越高超。但是，醫生會忘了三個回歸：回歸人文、回歸臨床、回歸基本功。

　　醫學看的是人，是有病痛的人，而不是病變。首先，醫學的人文沒有了。他當一個技術活來做。其次，大家不再重視臨床。要在病人床前度過足夠的不眠之夜，足夠的時間才能學會看病。現在有多少醫生在病床前看病?都是在急救后做支架，做完支架就走人，患者都不知道給他動手術的醫生姓甚名誰。

　　另外，在基本功方面，一些醫生看病都不戴上聽診器。醫生的基本功有很多方面，首先就是問診，問診是看病的基礎，不僅是詢問病情，更是情感的交流，讓患者覺得你這個人可信、可靠。患者不能給家人說的隱私都會給你說，所有的痛苦都跟你傾訴，而你有沒有時間聽。

　　我當了這麼多年醫生，3分鐘不可能問清病情。例如，一個心絞痛，至少問10分鐘甚至都不能弄明白，如果不是心絞痛，那麼是什麼?這些不是三言兩語能夠說得清楚的。

　　但是現在醫生被倒逼得要三分鐘內把事情解決掉。此外，傳統的、成本很低的檢查，例如血、尿常規，X胸片，這些便宜的東西大家都不做了。你不能有了CT，X光胸片就不要了。像超聲、運動平板、動態血壓，這些是很有用、成本也不太高的檢查，應該做完這些，最後才考慮使用CT、核磁共振、造影。而現在就是本末倒置，說不了三句話，就直接開CT，然後造影，然後上支架，就結束了。病肯定不應該是這麼看的，這種情況下矛盾就會越積累越大。

　　此外，還有醫療信息不對稱的問題。現在，我們醫療的信息都是講壞消息。不管是醫生給病人解釋，還是網上的新媒體傳播，基本是壞消息。為什麼呢?首先，是規避責任，咱們的法律有一段時間曾經是舉證倒置——出了事，先問醫生有沒有責任，這種規定，只能讓醫生通過消極保護自己來應對。此外，這還會導致過度醫療、過度檢查。我既能規避責任，又有經濟收入，何樂而不為?這種狀況就把整個大的氣氛破壞了，這樣，醫患關係怎麼和諧?

　　假如我是病人，我也做不到。我是醫療界內部的人，有人總是指責我為什麼不替「內部人」著想。我覺得大家如果真的是將心比心——如果我是一個患者，我也很難理解這種醫療體制和模式。

　　在我工作的早期，醫療設備是最簡陋、最落後的，藥品是非常匱乏的，但是醫療體制的模式是最先進的。

　　咱們現在千方百計地搞分級醫療，而那時候就擁有最好的分級醫療。我是衛生隊、縣醫院、大醫院都干過的。以北京為例，生產大隊是合作醫療站，人員是赤腳醫生，是經過培訓的農民，就是最簡單的土法子，沒有放射科，也沒有化驗。

　　到公社衛生院，中專畢業的居多，但是每個醫院都有兩名北京二醫(現首都醫科大學)五年制的畢業生，這是國家分去的，可以做化驗、篩查、胃鏡等，有的只能做胸部透射，但是拍不了片，肝功能檢查只能定性，檢查結果只分陰性或陽性。

　　到了縣醫院，可以照X光片了，肝功能檢查是定量的，而且北京的縣醫院有胃腸攝像機。然後北大醫院、北醫三院和協和醫院，每個醫院包一到兩個縣。地方有重大手術做不了的，大醫院去人做。

　　整個醫療服務體系，從人員到設備，分級醫療合理。設備配置清晰，人員分配也清晰。回憶起當時，我覺得很有幸福感。

　　那個時候，北醫建立了農村醫療系，三年制，大專，會看病、會做手術，不用寫論文，最後有的人做手術並不比別人差。北大醫院當時還有群防群治科，這個科室都是50多歲的護士，在一線跑不動了，就去上夜校，培養她們當醫師，又叫做「護醫班」。學完之後，她們騎著自行車到居委會，給老太太量血壓，建立家庭病房，讓病人長期保持穩定，不要住院。

　　那時候的這套制度太先進了!現在這些反而成了我們對未來的追求。我當時自己還下廠，去過友誼時裝廠、皮鞋廠、重型機械廠，做高血壓的防控，培養那些高小、初中水平的年輕工人，教他們量血壓，告訴他們血壓的標準。他們每天早上打好開水，弄溫了，給患高血壓的老師傅倒好水，看著他們吃藥。我真的覺得有成就感。那個時候確實沒有什麼葯，但是醫患之間非常和諧。病人感激都感激不過來，哪兒會有醫患矛盾啊!

　　現在把醫療的基本屬性搞錯了。醫療「三個基本不能變」的東西都變掉了：一是醫療的價值體系不能變，工作上患者健康至上，這是價值觀的問題，我們已經扭曲了;第二，醫學的目的不能變，必須要預防為主;第三，醫學的社會責任不能變。醫療服務不是辦大醫院，為了讓幹部、富人能看好病;醫療是讓人人能看得起病，實現公平可及。而我們恰恰在根本上變了。所以不僅是醫療體系的問題。

　　是啊!為什麼出現這種現象?醫生在這種體制下更應該深層思考，不是醫生不好，而是在這種體制下，醫生只能這樣，大醫院綁架了其他醫院，所有的醫院不得不在這種體制上狂奔，所有的醫生都是一個受害者或者犧牲品。現在醫生總覺得社會不理解他們，反過來，站在社會的、患者的角度來看，這種醫療體系我們自己滿意嗎?

　　所以，醫生應該站出來，不是指責社會，而是反思體制的弊端，是這種體制的綁架把醫生妖魔化了。現在醫院天天想賺錢，醫院跟賣皮鞋、賣領帶的一樣，醫院和患者不是醫患關係，而是商業關係。這從根本上改變了醫療的三個屬性，醫療服務被異化了。假如我們總是僅僅從醫生的角度看問題，只能變成就事論事，或者感情用事。

　　醫生確實是主導性的，不管是在治病，還是在兩者關係中。目前各種葯企的賄賂手段很多，你讓患者充滿了懷疑，這是一個公開的秘密，現在就是法不責眾，不拿白不拿。當然，現在國內也是越來越嚴，我想，未來的前途是光明的。希望將來醫生可以獲得有尊嚴的收入。灰色收入肯定是沒有尊嚴，靠無序的擴大規模來獲得獎金也是沒有尊嚴的，靠發SCI文章獲得地位也是沒有尊嚴的，醫生的本職就是看病。將來，應該讓越會看病的醫生收入越高。

　　醫和患，我們一直強調醫生對患者的幫助和救治，但是反過來，我的想法是，患者也是醫生的衣食父母。你是怎麼學會醫術的?每個患者都是你的學習對象。你怎麼可能沒有一點誤診呢?有的治療會產生併發症，如果雙方不抱著感恩的想法，怎麼處理好呢?我母親對我說，你看病，不是對病人的恩賜。

　　我從來沒有覺得自己高高在上。醫療本身就是服務業，而我們恰恰是把服務給丟了。有人講，要提高醫生的收入，應該是社會平均收入的5倍、10倍、20倍。我不理解的是，你憑什麼?社會不會吐唾沫淹死你?醫生必須靠本事，而不是靠國家，你要「德藝雙馨」，看好病，找你的人自然會多。

　　做醫生就是要熱愛醫療，要麼你就做一個研究者。如果你不喜歡看病，何必要穿著白大褂，掛著聽診器呢?我覺得醫生也不需要叫苦叫累，當你回歸到服務者的角色的時候，你再苦再累都不算什麼，與此同時，得到的報償也是理所應當的。

　　在這個大環境下，我至少可以通過自己的服務，使我的患者不被過度醫療，這是非常大的幸福感。我的隨訪患者十年、二十年後回來看我，不是看病，而只是來看我，「你十年前不讓我做起搏器，你看，我活得很好。」

　　做醫生，不替患者說話和考慮，你當醫生幹啥?

　　這是在一個錯誤的方向上越跑越遠，飲鴆止渴。大家一定要堅信，絕大多數患者是忍耐、理性的。殺醫這樣的嚴重事件畢竟是有偶然性的。其發生某種程度上也取決於某些患者的社會地位、性格，他們可能有暴力傾向，或者走投無路，豁出去了。這不能不說，這是醫患雙方的無奈和悲哀。

　　醫患這兩個群體本是同根生，面臨的是同一個問題的不同側面，如果兩方越來越對立，殺了醫生整個社會不同情，一調查，很多人還贊同，醫生的情緒就更激烈了。

　　我非常不同意「醫鬧」這個詞的出現，這本身就是一個激化對立情緒的辭彙，而且非常不嚴謹。這樣的詞被頻頻使用以後，不是在和解，而是在激化醫患矛盾。

　　不能將個別人當作患者和公眾的群體來理解。如果把極端案件發展成為兩個群體對立，只能使醫患衝突越來越激烈。醫患雙方的關係向來沒有根本的衝突。患者要求解決疾苦，要尋找醫生、相信醫生，醫生的天職是救死扶傷。

　　現在在中國短暫出現這個非常極端的現象，因而，我們不能不思考。動不動就嚴打「醫鬧」，警察也進了醫院，不但沒有看到事情平息，而且越演越烈。如果醫患雙方不能從自身找問題，都指責對方，怎麼來找解決問題的辦法呢?這是醫療體制異化的過程中出現的，不管經歷多久的過程，最終是要解決的，也是醫療衛生改革從頂層設計上需要解決的。

　　改革中出現的問題一定要在改革中解決。在頭三十年我經歷了非常美好的當醫生的經歷，現在環境不一樣了，那個時候的很多東西依然經典。但是要在新的形勢下螺旋式前進，不是簡單的重複。醫改要強調繼承，不論你去培養多少全科醫生，如果你不改體制，他們永遠不會下去，這些年的醫療體制已經改變了人們的觀點和心態。

　　這是潛移默化的，我母親也不會用太多的語言教育我。有些話在她過世后，大家提煉出來，我才有更深的認識。她認為，患者是衣食父母，醫生所有的價值感都體現在為病人的服務中，你的學習也是在患者身上進行的。

　　我母親開處方，永遠不開那些沒有用的檢查，她的原則是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧對自己良心。看病的時候，我首先會想他不需要啥，不會將不需要的東西開給病人。另外，就是要和病人充分討論商量。要尊重患者，給他選擇的餘地，聽取他對效果的預期。

　　我母親對我的另外一個影響是隨訪患者，這是醫生的一個重要的職業習慣。在沒有電話的年代，我母親會把患者的地址記在本子上，患者不按時來，她就寫信去提醒。我現在記得，本子上面密密麻麻地都是地址，後來就變成了電話號碼，再後來又變成了手機號碼。她記不住我手機號碼，但是會記住病人的。

　　隨訪患者必須要成為醫生的職業習慣，沒有一個醫生能夠一次看好病，這樣才能有好的醫患關係。看病是一個過程，必須要隨診，適度提醒，開始怎麼想的，後來發生了哪些變化，變化的根據是什麼，從中找出原因。現在大家只是盯著結果，而不注重過程。

　　不成熟的醫生知道幹什麼，成熟的醫生才知道不幹什麼。我敢跟患者說「你不用做支架」，因為這是我隨訪的結果。

　　人文需要加強，但是如何加強?最近我跟北大的學生做了一個面對面的微課堂，來談人文。學生們對我結合自己的經歷所講的問題，都能夠接受。但是，他們也覺得無奈。理想、人文精神和現實的矛盾怎麼解決?我覺得不光是醫療，要放到整個大社會中來看。現在的孩子覺得，道理他們能夠同意，你的經歷也不錯，但是，他們在現實中做不了。

　　大的環境不改，你可以去講人文，可是做不到。在學術圈、醫療界，需要有定力、有耐力去堅守

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