實現公立醫院改革目標理順激勵機制

國務院辦公廳近日發布《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，意見要求，破除以葯補醫機制，試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，採取綜合措施切斷醫院和醫務人員與藥品間的利益鏈，完善醫藥費用管控制度，嚴格控制醫藥費用不合理增長。

新醫改啟動幾年來，有不少進步，但和公眾的期待尚有距離。特別是在醫療總支齣劇增、醫改投入史無前例的背景下，公立醫院逐利的問題遲遲沒解決。此次國辦公立醫院改革指導意見將「破除公立醫院逐利機制」，放在了公立醫院改革基本目標的第一條，足以得見中央的決心。

所謂公立醫院逐利機制，一方面是公立醫院及醫生過度醫療，增加醫院及自身的總收入。廣義而言，其中還包括醫療腐敗。造成這樣的局面，有政府醫療投入不足，醫院、醫生要維持運轉和體面收入，只能逐利，也有醫療付費方式存在缺陷的原因。當然，還有醫療權力被壟斷，醫藥採購招標過程的尋租和腐敗因素。剖析了原因，也就好對症下藥。首先，政府醫療投入應有保證是必須的。意見也提到，要「落實政府的領導責任、保障責任」。

僅僅如此還不夠，譬如新醫改以來的醫療投入可謂前所未有，但患者總的支出依舊在增長。好在新醫改奠定了初步基礎，實現了基本的全民醫保，也就是說大部分的醫療支出實際已經由醫保部門在支付。醫保部門在未來要扮演起更重要的角色，從醫藥和器械的招標、採購，到為患者付費，都要把起關來。誰付費，誰才知道心疼錢，才懂得節約錢。相對於個體病患，醫保部門的議價能力以及解決信息不對稱的能力也要強很多。

很多學者還提到，未來醫療付費方式要改變，要按病種付費，甚至按總額付費。如此，醫院、醫生自然會少開藥、少做檢查，這樣結餘才更多、賺得才更多。說到底，這是個激勵機制問題，理順了，醫院、醫生才願意以低成本實現高質量的醫療，才願意從「看病賺錢」變成「維護公民健康，讓公民盡量少生病賺錢」。

這些具體的辦法很有價值，不過，之於我們的國情，還不足以根本上破除公立醫院逐利機制，因為公立醫院，特別是好醫院在中國是稀缺資源，病人也好，醫保部門也好，很多時候沒有選擇。如果醫療資源，特別是優質醫療資源不足的問題得不到解決，醫院作為強勢一方，任何付費模式下，都有維持「高價」的資格。至少目前而言，患者和醫保部門還無法用腳投票，優勝劣汰難以實現，公立醫院和醫生可以「既要錢又要命」搞創收。因此，還應推進醫生自由執業，為好醫生創造更好的激勵機制；創造好的市場氛圍，鼓勵各類資本辦醫，通過競爭實現優勝劣汰，整體上提升醫療質量、降低醫療支出。

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