前兆

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五花八門的新冠病患 (作者：嫣蝶，授權轉發)

作者：前兆於 2020-8-1 22:00 發表於最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

通用分類:原創文學|已有10評論

五花八門的新冠病患 (作者：嫣蝶，授權轉發)

如果我說七月底的洛杉磯會下鵝毛大雪，你肯定反駁，「信口雌黃」；
可是七月新冠病毒如漂泊大雨飄進洛杉磯的病房卻是確切不移；

四個多月了，新冠襲來，居家的無聊和恐懼；學門的緊鎖和網上教學；經濟的一敗塗地；各種政治言論的塵囂甚上；醫療系統的不堪一擊；人們的腦子裡充插著對新冠病毒的各種險惡或不屑一顧，五官過濾著新冠病毒的種種，還要把嘴巴、鼻子藏起來，戴上大口罩，見不得人。於是，嘴巴首先造反了：
嘴巴要吃飯，誰耐得住飢餓；
嘴巴要說話，怎禁得住寂寞；
嘴巴要聲討，各種輿論傳播；
嘴巴要暴露；你我共享病毒；

新冠疾病本就是一個異軍突起的奇葩病毒，征服它和治療它還沒有一套系統規律可遵循，而戴口罩和不戴口罩各抒已見；自律和不自律的行為把生命的直線拉向生死兩端。加州新冠病人感染如狂風暴雨，陽性檢測率節節增高一下就竄到了全美首位。政治操作一時甚囂塵上。我這人對政治稍微缺乏敏感和熱情，可我在加州規模不小的醫院covid病房工作，今天我只講講，這些C19的病人來了病房后發生了什麼？事實與政治無關。

近一個月來，住進covid病房，基本都是中輕年人。二十多個病人中常常Jose名字就有4~5個，Antonio，Garcia，Ramirez，Rodriguez，Sanchez很多人的名字後面要註上「Name Alert」，醫療系統最怕弄錯人，給錯葯，做錯手術，這是病房裡前所未有的這麼高的姓名重疊，這強力提示了這一波住院的病人墨裔是主力軍，有很多是在農場幹活感染的阿米哥，明顯以男性為多。有一個個多發性家庭成員感染的男女老少，兄弟姐妹間互相感染；有子女傳給長輩；有夫婦感染的；當然也有興高采烈、不戴口罩從吃吃喝喝唱唱的大型聚會回來的人；如果說紐約的新冠病人以BLM為主，那麼加州就是西裔為主，更誇張的是，上周三早晨我離開covid 病房時，病人全是清一色的西裔，誰讓加州盛產阿米哥呢。

17床的何塞41歲，身體壯實，古銅色肌膚黝亮，個子矮小，讓人想到《水滸傳》中景陽崗武松打虎的形象就出現在眼前。他已經在醫院住了第九天了，每天在15升Non-rebreather mask（簡稱NRB)上，這個在以往被我認為救命的device，常常是病人氧分壓急速往下掉，貼上NRB，氧氣開到最大15升，臨時可以救命，下一步就是上呼吸機了。但在新冠時期，這樣的病人就是「好病人了」。何塞一直令我擔心著，既使在NRB上，他的氧分壓也只有88-90%，不再往下掉就算「穩定」了，他一咳嗽，一個翻身，氧分壓就掉到80以下。得讓他變換體位：俯卧睡，就是肚子向下趴著睡，不好受啊，真是為難他了。但他一直很配合，雖然不懂一句英語，你讓他怎麼做，他就全部照樣畫葫蘆，特別是他向兩側睡時，轉向右側時，氧分壓下降更快。我馬上去查他的胸部CT片，雖然兩肺都是浸潤型白肺，這是病毒性新冠肺炎的典型表現，但很顯然左肺「白的」更加厲害和蒼涼。趕快讓他向左側躺著，經驗告訴我把更壞的一側肺壓在下面，而讓稍微好的那側肺可以有更多的自由呼吸空間，此時有利提高氧分壓，可以延遲上呼吸機。

以我院的C19治療標準，何塞已經完成了5天covid治療，但他的病情不好反壞，醫生又給他重新開了一周的治療。終於，任何體位、藥物都幫不了他了，是上呼吸機的時候了。他要轉到二樓有HEPA Filter Room.7月上旬醫院有新規定，任何在CPAP，Bipap，High flow Oxygen上的病人都是Aerolsol precaution,必須要用HEPA Filter Room.我院只有二樓最近設計了這樣的病房。講得通俗點HEPA Filter (High Efficiency Particulate air Filter)就是一種機械空氣過濾器，它迫使空氣通過細網過濾有害的顆粒污染物。

剛剛二樓裝上HEPA Filter時，staff issue 很多，引起巨大恐慌。每個人都跑來問我，是否那根粗粗的排氣管直接對著我們每天進出的大門口，總感覺我們有多處被病毒包圍的危險。我就跑去找醫院的工程師，得到回答說管子是直接通到大門口，但排出去的氣體已經全部過濾了有害物質是很安全的。現在我又擔心那個filter什麼時候飽合了，不就失去過濾功效了嗎？工程師告訴我，有一個很大的警鈴，filter不堪重負時就會警鈴大作，這才讓人放心。

現在看著這張由於缺氧而漲得潮紅沒有一絲表情的臉，就像他在病房裡一直很沉默，從來不麻煩護士，可圓睜的雙目里明顯透露著恐慌。我一邊比劃著，一邊通過Video請翻譯告訴他，用了無創性的呼吸機后，他的呼吸會改善很多，會感覺舒服些。何塞一直點頭「se」，我不知道他是否真的明白。我把手輕輕地按在他的頭上，「你會沒事的」，同時，也安慰自己但願他會沒事。不知道每個住進HEPA Filter Room的病人是該高興？還是悲傷？呼吸的空氣肯定純凈了，但同時病情也加重了。嚴格地說，每個C19陽性的病人都應該住在HEPA Filter Room，但醫院沒有這個條件啊。

並不是所有的阿米哥都是這麼安靜的。就在何塞隔壁房間15床，就叫他何塞II（何二）吧，一臉的不服氣。38歲的他是少數幾個英語講的溜溜的阿米哥。首先，他會讓每個人都知道，他的新冠病毒是同事傳染給他的，他很冤枉，不是大家認為的西裔喜歡熱鬧得來的。他的工作是把橙子做成果汁。他分分秒秒抱怨咳嗽阻塞了肺部，不能呼吸都是別人加害於他的。一呲牙咧嘴，整顆大蒜頭正堵在他嘴裡，他這不是為自己添堵嗎？唉，不作死就不會死啊。何二有嗑藥史，咀嚼大蒜頭可以讓他有更多的「口感」，我一把抓住大蒜頭扔進了covid紅色垃圾箱。何二的太太一直打電話追著威脅，「我們是有PPO保險的，付了錢，你們醫院居然不知道怎麼給我先生治病？我要去告你們。」於是，何二住院三天，就打了三次的911.可他在氧氣4L via nasal canal ，氧分壓從來沒有低於92%，我是很想把這個有麻煩的何二轉出去，但他這麼「穩定」，走不了啊。

2床住著28歲的何塞III（何三）懂一點英語，但還不能流利到可以交流的程度。他急腹症來醫院，CT顯示急性闌尾炎。一劑rapid covid test positive 馬上就把他送進我們病房，並把手術定在6～8周后。當他終於明白自己進了covid病房，比關監獄還要難過，馬上暴跳如雷。把房門關緊，警告著，「誰也不許進我的房間。」
這下倒讓照顧他的護士省心了，在他所有的病程記錄里，只有「refused」，當然包括測量生命體征、藥物和交流等一切醫學干預。只有等待社會工作者來與他溝通。

19床57歲的何塞IV（何四）秉承了新冠肺炎，發燒、咳嗽、肌肉疼痛、腹瀉、白肺所有癥狀，rapid covid檢測陽性。他死不承認自己會得新冠，「我怎麼會得新冠？憑什麼說我是新冠病人？」沒有人能和他談新冠病情，何四拒絕所有的covid治療。床位醫生建議做個支氣管鏡檢查，何四不屑一顧，簽了AMA（Against medical advice )徑直走出了病房。這個黑天鵝要走到哪裡？去向何方？人群中有多少這樣的黑天鵝又會感染多少人。

有人要衝出病房必然也有人會賴在病房不走。
隨著推床咕嚕聲，從急診室進來的67歲C19中風病人，後面還跟著金髮披肩的女兒。當時我就一楞，新冠時期，醫院限制探望，沒有家屬可以陪伴在床邊。金髮女告訴我，她的母親一月份因吸入新肺炎在醫院被上帝接走了，她現在就是要觀察我們護士是怎麼照顧病人的。
Covid時期，醫院有一條政策，「Medical necessary」，可以有一個家屬陪伴在床邊。我理解是瀕臨死亡的病人，家屬可以來。我對金髮女解釋道：我們都是專業的、訓練有素的護理人員，有執照保證。如果為了安全，我還可以放一位護士助理1:1sitter看著你父親，請她放心。金髮女回答，「我都知道，我沒了母親，不能再沒了父親，就是要看著你們怎麼照顧我父親的。」
我問，「你知不知道你現在是在covid 病房？」
她回答倒也乾脆，「把N95和PPE拿給我。」
「抱歉，除了一個surgical mask，我什麼也給不了。」我們每個N95口罩和PPE都是有戶口的。
「請問你做過covid檢查嗎？」我問。
「沒有」金髮女回答的很爽快。
「你若是陽性，待在這邊對我們工作人員很不公正，一進病房要面對二個C19的人；你若是陰性，什麼保護也沒有，對你自己不負責，有很高的感染機會。」我還是耐心勸說。
「我什麼都知道，就是不放心讓你們照顧我父親。」金髮女死皮賴臉不走，「我是護校三年級的學生，covid時期醫院關了實習大門。」我恍然大悟，難道她要在我們這邊實習不成？

何五、何六是一對夫婦，他們在另一個醫院做著CNA（護士助理）工作。平時，倆人租房子，現在房東知道他倆covid positive，直接就跟他們說，「不能再回去住了。」是啊，新冠時期，加州的法律保護不付房租的房客，但沒有明確規定不能趕走新冠陽性的房客啊。於是，他倆就成了Homeless.現在要出院了，只能一起到Homeless Shelter去了。太太何六痛哭流涕，死活都不肯上擔架，丈夫何五指著太太，「就是你傳染給我的。」以為在醫院做的倆人英語會沒問題，結果還是請來翻譯，跟他們解釋，這個Shelter現在安排在一個旅館，仍然會有人照顧他們，最後太太破涕為笑，上了擔架，同命鳥出院了。此刻，我鼻子酸酸的，有流淚的感覺。

上周病房裡另一對63歲的夫婦，太太住24床，先生住28床。他們的女兒是醫生，一定要求給兩老用人民的希望「瑞德西韋」（remdesivir）.床位醫生讓病人自己簽了用藥的同意書，此葯最常見的是肝酶升高、腹瀉、皮疹、腎損傷和血壓下降。嚴重副作用，包括多器官功能障礙綜合征、感染性休克、急性腎功能衰竭和低血壓。太太從NRB到vent mask、又降到simple mask再到鼻管吸氧，平時基礎病一身的太太逃過一劫，戴著氧氣出院了。而一直身體硬朗照顧著太太的先生比太太晚5天入院，卻先去了天堂。一個家庭出來的covid病人，同樣治療，同樣年齡，不同結果，令人捉摸不透。

最詭異的是51歲的男性Juan（胡安）16個小時內call 了七次Code Blue直奔上蒼而去。胡安家族中有二十多人都是covid陽性，每十五分鐘，允許倆個家屬來床邊探望。於是走馬燈似的到醫院來串聯，在入院的大門口就形成了胡氏方陣。
十天前胡安頭痛、肌痛來醫院檢查，rapid test 和常規covid檢查是陰性。因著醫院covid病房緊張，又做了一次rapid test還是陰性，就把他轉出了covid病房。但此時胡安出現了發燒和腹瀉，沒有咳嗽，肺仍然是乾淨的，又做了一次常規C19檢查，還是陰性。但是，胡安所有的臨床癥狀都在加重，突然心跳驟停，一邊call code blue，一邊再次做rapid test，這次是陽性。在場的所有醫護人員都被這個高智能隱藏的病毒欺騙了。家屬決不放棄，不是說新冠檢測都是陰性嗎？為什麼病人說走就走？
從這個病例可以看出新冠病毒鼻咽篩檢的局限性。很明顯，胡安的新冠感染是從消化道開始的，四次鼻咽部都拿不到病毒。此時，若能做血液抗體檢測一定能發現。有專家建議「新冠肺炎」因更正為「新冠疾病」更為確切。醫院裡應付大量湧進的covid病人手忙腳亂，我們正從一個個經歷的病例中汲取臨床經驗。

病房裡還住著兩個唐氏兄弟感染了新冠，他倆不會說話，噴射性咳嗽，飛沫四濺。他們拚命扯口罩，他們不懂，他們傻，卻是無論如何都戴不住口罩。照顧他倆的媽媽自己發燒在急診室，等待做檢查。而我們有些人並不傻也不呆，卻偏偏「勇敢」地選擇不要戴口罩。

我絕對沒有崇拜口罩，但我知道一個事實，面對面的倆個人，各自戴了口罩可以濾過95%以上的飛沫和液體噴濺。佩戴口罩是對生命的保護。而臨床醫護人員佩戴口罩又何嘗不是一種折磨。12個小時的shift，一個N95口罩戴著不敢脫下，外面一個surgical mask,每次進出病人房間都要換新，裡面更是因著呼吸說話，早已濕潤氣味難聞，必須再戴一個小布口罩，自己可以換。上班期間我不吃不喝從來不知道餓，脫水嚴重，倒是可以省了上廁所的不便。在同事眼裡，我簡直不可思議。他們做不到，依然會聚在一起吃吃喝喝。上周走進病房卻發現所有的醫護休息室像走進幼兒園一樣，每個桌子都貼上了1、2、3、4...數字，不得不保持社交間距，因著有個科15個員工都感染了，不是從病人那裡感染的而是同事間的「無防患性接觸」互相得到的。這口罩直把人憋死，我和別人不一樣的是上班可以不吃不喝，但每個shift 必須要吸氧。突然感到我們東方人是最不適合戴N95口罩的，就我自己吧，塌鼻樑、鼻翼寬，N95直接就把鼻子壓扁了。然後鼻淚管阻塞，眼淚一直流，再戴上眼罩，面罩，眼前已經一片模糊。每次走進病房，我不怕covid病人，我怕口罩。且專家提醒，N95口罩每四小時一定要取下，讓呼吸道通暢，長期以往就是肺氣腫。可咱們東方人保護意識強，是這麼的喜歡戴口罩。而西方人鼻子高高的，鼻翼挺挺的戴口罩條件這麼好，卻對口罩深惡痛絕。文化、習慣、傳統的差異，這世界上道不清，說不明的事情就這麼多多著呢。

對新冠病人的又一種治療我院也在逐漸推進，即給新冠患者輸入COVID19康復者的血漿（血液中含有抗體但不含紅細胞的部分）進行治療。這種試驗性的治療，選擇抗體含量高的供體血液，及給最有可能受益的病人，實在是個技術活。我有床位的病人，ID（infection disease)醫生開了醫囑輸C19康復者血漿，而病人遲遲得不到紅十字給的血漿終於從新冠病人早期患者變成了晚期（便不在此項受益治療範圍內），自動流產了。而就在前天ID醫生又開出一個醫囑讓紅十字準備血漿，令人意想不到的是8個小時內血漿就到了。我們都開玩笑的說，是上個病人的血漿現在剛好到了。看著ID醫生長長的跟病人解釋的輸血同意書，內科on call 醫生甩下一句「不要給我Surprise！誰願給病人輸，讓誰寫輸血的order」.可見目前FDA將康復患者血漿劃分為治療冠狀病毒的「試驗性新葯」，允許科學家提交臨床試驗計劃，並允許醫生基於實際情況用它來治療嚴重或危及生命COVID-19感染，尚未正式審批，有些臨床醫生根本不看好。

當你在醫院的急診室看見8個月的baby也要做covid檢測，因著他們父母都是陽性；

當你在病房裡看見太多的無奈、不甘，死死掙扎恐慌的眼睛，你會感到病毒是真實的；

當你身邊越來越多的醫護人員都感染時，終於體會「常在河邊走哪有不濕鞋」再縝密的防護也有萬無一失。我知道，早晚自己都會被感染，希望越晚越好。那時，也許已經有疫苗了或有效的治療藥物。

當你知道這些新冠陽性的病人是成群成堆、家族性獲得感染時，蝸居，聚會，集體工作等，都是造成第二波感染的原因。終於明白群體性來不及免疫卻是大批感染；

當你看到C19病人治療后出院，又由於癥狀加重再入院，檢測陽性－陰性－陽性結果魔變時，詛咒這個病毒狡猾，卻無規律可循；

當你看到每天上班的護士，嚴嚴實實的PPE把自己憋得渾身大汗，透不過氣，如不會水的旱鴨子下水救溺水的；

難道這些還不足以引起警覺嗎？戴上口罩，勤洗手，保持社交距離，保護自己，保護家人，保護社會。

海明威早就發出過這樣的預警：所有人是一個整體，別人的不幸就是你的不幸。所以不要問喪鐘是為誰而鳴，它是為你而鳴。社會是一艘大船，所有人都在同一艘船上，當船上有一個人遭遇不幸的時候，這個人就可能是全船人的威脅。所以，永遠不要對別人的不幸和苦難無動於衷，一個人的不幸就是全體人的不幸！

常常感到這個社會愛抱怨的人很多，對現實不滿的人很多，如果你感到惱怒、恐懼、壓抑、無聊，一直以為自己很倒霉，在把自己變成怨婦前，在《沉思錄》中，以哲學的眼光看世界，重新把自己的心靈和思想打開。馬可·奧勒《沉思錄》這本心靈反省的智慧之書充滿著對生命、命運的哲學沉思，讓我們以一種節制的態度，一個修行的過程，從哲學的神明中開啟智慧，得到解脫。至少你會活得舒適些，即使沒有歲月靜好，微風細雨也可以陶怡心情。