常見精神心理疾病的診斷、鑒別診斷和治療
——臨床醫生和心理諮詢師手冊
張道龍 許倩 趙然 劉春宇
【第五章】人格障礙(Personality Disorders)
一. 診斷標準
1. 癥狀表現:下列兩項以上的模式明顯、長久地偏離正常社會文化標準。
1) 認知(Cognition),即對自我、他人、事件的感受和解釋;
2) 情感(Affectivity),即情緒反應的範圍、強度、穩定性、適宜性;
3) 人際功能(Interpersonal functioning),即人際關係功能;
4) 衝動控制(Impulse control),即情緒超出了外顯的範圍且產生了行動。
2. 此障礙具有較強的穩定性,通常在青少年時期或成年早期就已經形成。
3. 此障礙並非由突發事件誘發所致,且終生難以改變。
4. 此障礙導致社會功能和職業功能受損。
5. 此障礙並非由物質濫用或醫學疾病所致。
6. 此障礙患者往往採用不成熟的防禦機制。
二.類型
A類
(一) 偏執型人格障礙(Paranoid Personality Disorder)
1. 癥狀表現:偏執型人格障礙的核心特點是極度多疑、懷疑一切,表現為下列4項以上。
1) 缺乏證據或證據不充分的情況下就懷疑別人;
2) 總是懷疑別人對自己的忠誠和信任;
3) 總是擔心他人會利用一些資料或信息來加害自己;
4) 總是懷疑別人在威脅自己;
5) 對別人無心的侮辱或傷害耿耿於懷;
6) 總認為別人在針對自己,並容易發怒或攻擊對方;
7) 即使沒有證據,也懷疑配偶或性夥伴對自己不忠。
2. 臨床特質:偏執型人格障礙患者經常獨處,導致社會功能受損。但是,由於總是懷疑別人,時刻準備訴諸法律,因而願意與律師成為朋友。
3. 鑒別診斷
1) 偏執型人格障礙與妄想症:後者現實感更差,癥狀更嚴重。
2) 偏執型人格障礙與偏執型精神分裂症:後者有幻視幻聽的癥狀,前者沒有。
3) 偏執型人格障礙還需要與B類、C類人格障礙進行鑒別。
4. 病因
1) 在極度壓力的情況下,患者會出現短暫的精神分裂癥狀,因而有研究認為偏執型人格障礙是精神分裂症的前期,臨床上也確有少部分偏執型人格障礙患者發展成了精神分裂症。
2) 偏執型人格障礙具有顯著的家族傾向,與家族史密切相關。
5. 發病率:約4-5%的人接近或達到臨床診斷標準。
6. 伴發疾病
1) 恐慌發作、強迫症、抑鬱症、焦慮症。
2) A類人格障礙患者易吸毒。
7. 治療
1) 患者認為自己的想法和行為是正常的,即使被家人、領導轉介而來,往往也不配合治療,或不願意頻繁接受治療。
2) 危機干預:患者經常出現人際關係危機,EAP環境下需儘快轉診。
3) 心理諮詢:人格障礙患者不易使用精神分析療法,通常選擇支持療法,且需長程心理諮詢。偏執型人格障礙患者的治療原則為「非常誠實和絕對可靠」,這樣才能贏得患者的信任,且需個體治療,不能進行團體治療。
4) 藥物治療:一般不進行藥物治療,可以針對合併症和危機進行藥物干預,即使患者在危機情況下接受用藥,也往往不會長久。
8. 預后:偏執型人格障礙是人格障礙中最難治療、預后最差的一種。
(二) 分裂樣人格障礙(Schizoid Personality Disorder)
1. 癥狀表現:分裂樣人格障礙的核心特點是與世隔絕、樂於獨處,表現為下列4項以上。
1) 沒有慾望與他人建立親密的關係;
2) 獨處或獨自行動;
3) 很少有興趣與他人發生性行為;
4) 對很少的活動感興趣;
5) 除了一級親屬以外,幾乎沒有親密的朋友;
6) 不在意別人的批評或表揚;
7) 情感淡漠。
2. 臨床特質
1) 幾乎沒有社交活動、社會功能受損、表達能力差;
2) 喜歡單身、孤獨的生活;
3) 喜歡從事夜間的、與物品打交道的工作;
4) 對非人類的物品感興趣;
5) 機械、缺乏彈性,一旦確定程序就不可改變;
6) 內心世界非常豐富,愛做白日夢。
3. 鑒別診斷
1) 精神分裂症
2) 偏執型人格障礙
3) 分裂型人格障礙
4. 病因:具有顯著的家族傾向,與家族史密切相關。
5. 發病率:約2%的人接近或達到臨床診斷標準。
6. 治療:
1) 可以接受個體諮詢,與治療師建立信任關係,偶爾也可以進行小範圍的團體治療;
2) 可以一定程度地配合治療,但通常要求將自己安排為最後一位看病的患者,以避免見到其他人。
7. 預后:好於偏執型人格障礙。
(三) 分裂型人格障礙(Schizotypal Personality Disorder)
1. 癥狀表現:分裂型人格障礙的核心特點是怪異、古怪,表現為下列5項以上。
1) 將無關的事情聯繫起來(尚未達到妄想的程度)
2) 古怪的想法或奇迹幻想;
3) 獨特的幻覺體驗;
4) 古怪的語言;
5) 多疑或偏執;
6) 不適宜的情感;
7) 古怪的行為或外形;
8) 除一級親屬外沒有親密或知心朋友;
9) 過分的社交焦慮。
2. 臨床特質:分裂型人格障礙患者經常描述自己擁有奇怪的信仰、奇迹式的幻想、獨特的經歷或體驗、第六感、超自然的特異功能等等,非常接近精神分裂症。
3. 鑒別診斷
1) 偏執型人格障礙
2) 精神分裂症
4. 病因:具有顯著的家族傾向,與家族史密切相關。
5. 發病率:約3%的人接近或達到臨床診斷標準。
6. 治療:可配合治療,需以個體諮詢為主,偶爾可參與團體治療,藥物通常用於治療合併症。
7. 預后:尚不詳。
B類
(一) 反社會人格障礙(Antisocial Personality Disorder):
1. 癥狀表現:反社會型人格障礙的核心特點是不遵守正常的社會規範,表現為至少下列3項以上。
1) 不遵守社會規範和法律法規;
2) 反覆說謊或欺詐;
3) 衝動、無計劃性;
4) 情緒易怒、易激惹;
5) 發生衝突時不顧他人的健康和安全;
6) 不負責任、不履行義務;
7) 缺乏懺悔、內疚。
2. 必須年滿18歲才可診斷,若不滿18歲可診斷為品行障礙。
3. 臨床特質
1) 青少年時期開始出現癥狀,15歲以前一定存在品行障礙、學習成績不良;
2) 認為社會規範只適用於別人,而不適用於自己;
3) 男性患者為了得到利益,習慣於操控別人,甚至顯得富有「魅力」,從而得到女性的青睞;
4) 缺乏長期的責任感;
5) 存在暴力、搶劫、強姦、吸毒或販毒,甚至虐待家人和孩子等非法行為,因而此人格障礙在罪犯群體中比較常見;
6) 腦電圖可發現某些患者前額葉受損,導致大腦神經系統出現軟性癥狀。
4. 鑒別診斷
1) 衝動控制障礙
2) 躁狂抑鬱症
3) B類其它人格障礙
4) 腦腫瘤
5. 病因:
1) 具有顯著的家族傾向,與家族史密切相關;
2) 明顯與生長環境有關。
6. 發病率:約3%的人接近或達到臨床診斷標準,男性發病顯著多於女性(約1%)。
7. 治療
1) 認知治療、支持療法、個體諮詢等;
2) 藥物可用於治療合併癥狀;
3) 治療師需要注意自身安全。
8. 預后:預后較差,但特殊性在於患者40歲以後癥狀可能出現改善,80%的45歲以上患者癥狀可以好轉。
(二) 邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder)
1. 癥狀表現:邊緣型人格障礙的核心特點是總是處於情緒和人際關係不穩定的狀態(並非躁狂抑鬱症),表現為至少下列5項以上。
1) 總是想象或懷疑自己會被別人拋棄,併產生強烈的不安全感,因而付出很大的努力以避免被拋棄;
2) 處於極其明顯的人際關係不穩定狀態,表現為將人極端地分為好壞兩類,並且在「理想化」和「一文不值」這兩級之間變來變去;
3) 不穩定的自我形象或自我感覺,總是游移於自信與自卑之間;
4) 表現為多方面的衝動行為,比如賭博、濫交、吸毒等;
5) 反覆出現自殘行為和自殺姿態;
6) 周期性出現顯著的情緒不穩定,比如極度焦慮、極度抑鬱、易激惹、發怒等,通常會持續幾個小時到一天的時間;
7) 長期、慢性的空虛感,認為自己的生活沒有內容、毫無意義;
8) 不適宜的強烈憤怒,甚至達到失控的程度;
9) 壓力狀況下,會出現短暫的偏執觀念。
2. 臨床特質
1) 所謂邊緣型人格障礙的「邊緣」是指介於神經質與精神病這兩者之間的臨界狀態。
2) 嚴重的衝動控制障礙;
3) 總是處於周期性的危機狀態,比如婚姻經常出現危機,甚至導致多次離婚;
4) 自我形象和未來發展規劃總是處於不穩定的狀態,比如頻繁更換工作;
5) 對他人的評價總是非黑即白,沒有灰色地帶。因對他人的理想化評價而建立人際關係,無論是情人關係、醫患關係,還是朋友關係,這些關係都會由於對他人的評價從「理想化」轉為「一文不值」而變得非常短暫,總是無法形成穩定、長久的人際關係;
6) 情緒變化迅速、情感強度大且非常豐富,在短暫的、初期的人際交往中會顯示出一定的感染力和魅力;
7) 由於對人生產生虛無感會反覆尋找刺激,比如一夜情、自殘等等,以緩解壓力、釋放焦慮。
3. 鑒別診斷
1) 邊緣型人格障礙與躁狂抑鬱症:後者雖然也具有不穩定性,但躁狂狀態持續比較短暫,且可以自行恢復穩定。
2) 邊緣型人格障礙與精神分裂症:前者通常無幻視幻聽癥狀,僅在極端壓力狀態下,出現短暫的偏執觀念。
3) 邊緣型人格障礙與抑鬱症:前者是不穩定的情緒頻繁變化;後者是比較穩定持續的抑鬱狀態,不會反覆變化。
4) 邊緣型人格障礙與反社會型人格障礙:前者與情緒有關;後者挑戰社會的正常規範,常與物質、錢財、權力有關。
5) 邊緣型人格障礙與表演型人格障礙:後者無自殘、自殺行為,無人際關係不穩定。
4. 伴發疾病:物質濫用、抑鬱症、癲癇發作、焦慮症、恐慌發作、PTSD等。
5. 防禦機制:挑撥離間、投射認同。
6. 病因學
1) 有人認為邊緣型人格障礙患者在童年時期受過較多的創傷,尤其與來自肉體上(虐待)或性方面(強姦)的創傷有關;
2) 有人認為邊緣型人格障礙是由於個體在發育的過程中沒能發育完好、存在某些障礙所致。
3) 還有人認為邊緣型人格障礙是由於父母一方或雙方早亡,缺乏榜樣所致。
7. 發病率
1) 約2-3%的人接近或達到臨床診斷標準;
2) 發病男女比例約為1:3;
3) 約10%的患者自殺成功;
4) B類人格障礙的家族遺傳因素均低於A類人格障礙,但患者的子女在長期的「精神虐待」下會受到不良影響。
8. 治療
1) 心理治療
A. 以誠實、可靠為原則;
B. 堅持執行既定的諮詢頻率,而不能根據患者的需要隨時進行諮詢,以免患者糾纏治療師;
C. 個體諮詢、團體諮詢均可;
D. 可使用支持療法、家庭治療、認知療法、CBT;
E. DBT:用於治療邊緣型人格障礙的方法,教授並訓練患者調節情緒、承受壓力、改善關係的技能。
2) 藥物治療
A. 抗抑鬱葯:為防止患者自殺,應避免使用三環類抗抑鬱葯;
B. 情緒穩定劑:丙戊酸鈉、卡馬西平;
C. 低劑量的抗精神分裂藥物:不僅可以治療壓力狀態下出現的短暫精神分裂癥狀,還可以起到情緒穩定劑的作用。
3) 住院治療:邊緣型人格障礙患者經常處於危機狀態,需要適時進行短期住院治療(通常3-5天),以幫助患者調整狀態、度過危機。出院后,如果能夠得到家庭系統的支持,則效果更好。
4) 長程訓練:經濟條件允許的情況下,患者可參加30-90天的專業訓練,效果最佳。
9. 預后:以下情況預后較好。
1) IQ較高者;
2) 受教育程度較高者;
3) 無犯罪史、坐牢史者;
4) 無物質濫用史者;
5) 無性創傷者;
6) 無被虐史者。
(三) 表演型人格障礙(Histrionic Personality Disorder)
1. 癥狀表現:表演型人格障礙的核心特點是希望得到別人的注意、發展親密關係,表現為至少下列5項以上。
1) 渴望處於他人注意力的中心,否則就會感到不舒服;
2) 與他人交往過程中會使用較多不恰當的性誘惑,這種性誘惑並不是為了導致性行為,也並非貶義、而是一個中性詞;
3) 明顯的情緒化,表情變換迅速而膚淺;
4) 習慣用自己的生理上的特點來吸引他人注意;
5) 語言華麗、但內容空洞、淺薄;
6) 表現得非常戲劇化;
7) 易受暗示、易被他人影響、可以適當接受別人的建議;
8) 人際關係中總給人比較親密、溫情的感覺,但實際上並非如此。
2. 臨床特質
1) 著裝、談吐、舉止都類似演員在演戲的感覺;
2) 情緒不穩定,易吸毒、喝酒;
3) 人際交往中總是由於對方沒能達到自己的要求而感到無趣、中止交往,並轉而尋找下一個交往對象。
3. 鑒別診斷
1) 表演型人格障礙與邊緣型人格障礙:後者有自殘行為,而前者沒有;後者人際關係不穩定源於總是懷疑自己會被拋棄,而前者是由於交往對象達不到自己的要求。
2) 表演型人格障礙與反社會型人格障礙:前者渴望得到的是情感上的呵護和關愛;而後者要求得到的是物質。
3) 表演型人格障礙與自戀型人格障礙:前者雖然希望吸引他人的注意力,但並不誇大自我形象和自我價值;而後者對自我有強烈的誇大感。
4. 發病率:約2%的人接近或達到臨床診斷標準。
5. 治療:
1) 心理諮詢:個體諮詢、團體諮詢,家庭治療、CBT均可。
2) 藥物治療:根據伴發癥狀選擇相應藥物進行治療(同上)。需要注意的是,表演型人格障礙即使在壓力下也不會出現精神分裂癥狀,因此一般不需要使用抗精神分裂藥物。
(四) 自戀型人格障礙(Narcissistic Personality Disorder)
1. 癥狀表現:自戀型人格障礙的核心特點是認為自己極為特殊、希望被人崇拜,表現為至少下列5項以上。
1) 認為自己極其重要;
2) 幻想自己在智力、美麗、愛情、權力等方面得到巨大的成功,成為人群中的佼佼者;
3) 認為自己是特別的、獨一無二的,因此只能被同樣成功的少數人所理解;
4) 希望得到過多的讚揚或崇拜;
5) 因自己的特別而期望得到特殊的優待;
6) 為了實現自己的目標而利用他人或剝奪他人的利益;
7) 對他人缺乏共情;
8) 易嫉妒他人;
9) 言行驕傲、態度傲慢。
2. 臨床特質
1) 明顯的自戀,總認為自己具備傑出的天賦和極大的成就,認為周圍其他人在各個方面都不如自己;
2) 習慣利用別人、又對他人缺乏共情。
3) 科學家、教授人群常見自戀型人格的特質(非人格障礙)。
3. 鑒別診斷
1) 表演型人格障礙
2) 邊緣型人格障礙
3) 反社會型人格障礙
4. 病因學:
1) 有一種假設認為患者由於兒童時期沒能得到家長足夠的重視和關注,被別人崇拜的需求從未得到滿足,導致成年後走向極端。
2) 還有人認為自戀型人格障礙與文化有關,在不倡導謙虛的文化里,人們容易變得自戀。
5. 發病率:約1%的人接近或達到臨床診斷標準。
6. 治療:參考表演型人格障礙的治療。
7. 預后:包括自戀型人格障礙在內,幾乎所有的人格障礙都會隨著年齡的增長有所好轉。
C類
(一) 迴避型人格障礙(Avoidant Personality Disorder)
1. 癥狀表現:迴避型人格障礙的核心特點是由於對別人的排斥和拒絕特別敏感而逃避社會,表現為至少下列4項以上。
1) 不敢與人打交道,或不敢從事與人接觸多的職業;
2) 總是要得到別人的肯定和確認,才敢與人發展親密關係;
3) 總是擔心在社交場合被批評或拒絕;
4) 認為自己不具備人際交往的能力;
5) 認為自己缺乏人際吸引力;
6) 極其不願意參與新的社交活動,而願意做自己相對熟悉的事情。
2. 臨床特質
1) 渴望獲得人際關係,由於害怕被排斥和拒絕而迴避人際交往;
2) 依賴朋友介紹朋友,而難以通過自己直接認識新的朋友;
3) 需要他人持續的肯定和確認,才能獲得自信;
4) 不得不參加社交活動時,會感到特別焦慮;
5) 「逃避」人際交往並不是目的,而是降低焦慮的工具。
3. 鑒別診斷
1) 分裂樣人格障礙
2) 分裂型人格障礙
3) 迴避型人格障礙與社交恐怖症:前者是持續的狀態,且範圍更廣;後者僅在特定的社交場所感到恐怖。
4. 發病率:約2%的人接近或達到臨床診斷標準。
5. 治療:(可參考上述治療內容)尤其需要抗焦慮治療。
6. 預后:只要支持系統健全,預后就良好。
(二) 依賴型人格障礙(Dependent Personality Disorder)
1. 癥狀表現:依賴型人格障礙的核心特點是不能獨立做任何決定,極端需要別人的幫助,表現為至少下列5項以上。
1) 幾乎每天的日常決定都需要他人的幫助才能做出;
2) 生活中的大多數方面都需要他人來擔當主要責任;
3) 難以表達不同的意見,總是表示贊同;
4) 難以獨立從事一個項目或事情;
5) 需要經過特別長時間的思考,或得到別人反覆的認同,才能獨立做事;
6) 非常害怕獨處或一個人生活;
7) 一段親密關係結束后,總是迫切地尋求另一段關係作為自己的依靠;
8) 總是不現實地害怕自己被留下來單獨做決定。
2. 臨床特質
1) 幾乎每天都尋求別人來替自己做決定;
2) 失戀時非常痛苦,相當於遭受了「失去感情」和「失去依靠」的雙重打擊;
3) 花特別長的時間才能做出一個決定;
4) 缺乏促使自己獨立和成熟的慾望;
5) 文化因素造成的依賴性不可診斷為依賴型人格障礙,比如在一夫多妻的中東地區,妻子容易形成依賴性。
3. 鑒別診斷:與C類其它人格障礙進行鑒別。
4. 發病率:約2%的人接近或達到臨床診斷標準。
5. 治療:(可參考上述治療內容)依賴型人格障礙的患者通常要求得到詳細、明確的治療方案。
(三) 強迫型人格障礙(Obsessive-compulsive Personality Disorder)
1. 癥狀表現:強迫型人格障礙的核心特點是追求完美、缺少彈性,表現為下列4項以上。
1) 嚴格要求規則、細節、程序;
2) 因追求完美導致難以完成任務;
3) 追求工作上的完美和高效,導致業餘生活和人際交往缺乏;
4) 強調倫理、價值觀、循規蹈矩;
5) 不願意丟棄舊的物品;
6) 因為擔心別人達不到自己的標準,不願意把自己的工作交付給別人;
7) 精打細算、對自己和他人都比較吝嗇;
8) 缺乏彈性,顯得僵硬、固執。
2. 臨床特質
1) 要求周圍人按照自己的標準做事;
2) 重複使用物品、不會造成浪費;
3) 由於嚴格要求導致情感反應較少。
4) 強迫型人格特質(非人格障礙)的人通常會深受老闆的賞識;
5) 強迫型人格特質(非人格障礙)在科學家中最為常見。
3. 鑒別診斷
1) 強迫型人格障礙與強迫症:前者既沒有強迫也沒有衝動。
2) 強迫型人格障礙與自戀型人格障礙:前者追求完美不是為了得到別人的表揚和崇拜。
4. 病因學:認為強迫型人格障礙與基因、文化有關。
5. 發病率:約5-8%的人接近或達到臨床診斷標準。
6. 治療:可參考上述治療內容。
三.測評工具:MMPI(明尼蘇達多相人格測驗)最為常用。