常見精神心理疾病的診斷、鑒別診斷和治療：與物質有關的精神障礙

常見精神心理疾病的診斷、鑒別診斷和治療

——臨床醫生和心理諮詢師手冊

張道龍 許倩 趙然 劉春宇

 

【第四章】與物質有關的精神障礙

（Substance-Related Disorders）

一. 物質濫用：12個月之內反覆使用某種物質導致出現以下至少1項癥狀，但癥狀尚未達到物質依賴的診斷標準。

1.  主要角色的社會功能或職業功能出現障礙；

2.  致使原有的社交或人際關係問題加重；

3.  導致與物質濫用有關的法律問題；

4.  明知濫用物質會導致危險，但無法控制，即內省力、控制力出現障礙。

 

二. 物質依賴：

1.  癥狀表現：12個月之內反覆使用某種物質導致出現以下至少3項癥狀。

1)  耐受性：必須明顯增加劑量，才能達到同樣的效果；或者使用同樣劑量，不能達到原來的效果（表現為兩者之一）。

2)  不使用物質的情況下會出現戒斷癥狀，再次使用物質則戒斷癥狀消失。

3)  在較長時間內使用較大劑量的物質。

4)  曾經努力嘗試戒掉該物質，結果是失敗的。

5)  花費大量時間才能尋找和獲得該物質。

6)  對該物質的依賴導致社會功能、職業功能受損。

7)  明知該物質的反覆使用會對軀體和心理造成傷害，但仍然使用。  

2.  風險因素：常伴有焦慮症、精神分裂癥狀、人格障礙、抑鬱症等。

3.  病因學：

1)  遺傳因素

2)  環境因素

3)  焦慮症、抑鬱症、躁狂抑鬱症等疾病容易導致物質濫用。

4.  預后因素

1)  物質使用時間較長者，伴有其它精神系統癥狀（如焦慮）者，社會資源較匱乏者，預后較差。

2)  存在戒斷的動力者，願意參加治療團體者，社會資源良好者，有其它緩解壓力的替代途徑者，預后較好。

 

三. 物質中毒：

1.  中毒反應是指物質作用於中樞神經系統所引起的反應。

2.  每種物質都有獨特的中毒反應。

3.  這些癥狀反應並非由醫學疾病或其他精神障礙所致。

 

四. 物質戒斷

1.  由於停用某種長期使用的物質而產生的癥狀。

2.  此癥狀明顯導致社會功能、職業功能受損。

3.  此癥狀反應並非由醫學疾病或其他精神障礙所致。

4.  注意事項

1)  並非所有的物質都存在戒斷癥狀。

2)  戒斷癥狀與個體有關，並非所有的人都會產生戒斷癥狀。

3)  所有的戒斷癥狀都可以在使用物質或藥物治療后逆轉。

4)  半衰期短、無活性代謝物的物質更易產生戒斷癥狀。

 

五. 酒精成癮

(一)   酒精中毒：

1.  癥狀表現：飲酒過程中或酒後出現如下癥狀1項以上。

1)  說話胡言亂語或含糊不清；

2)  協調性不良；

3)  眼震、眼顫；

4)  認知能力不良或記憶缺損；

5)  步態不穩、易摔跤，嚴重時可能由於摔倒造出腦血腫；

6)  昏迷、嚴重時甚至會出現呼吸暫停（寒冷天氣尤其易出現）；

2.  上述癥狀並非由其它醫學疾病所致。

3.  特發性酒精中毒：個體由於體質特殊，飲酒量極少即可出現中毒癥狀。

 

(二)   酒精戒斷

1.  癥狀表現：長期飲酒者停止飲酒後出現下列癥狀2項以上。

1)  震顫（常見於手、舌頭、上眼瞼等部位）；

2)  噁心、嘔吐；

3)  焦慮；

4)  心跳加快、血壓升高、出汗；

5)  失眠；

6)  癲癇發作或癲癇持續狀態（有致死性，10%的患者可能出現該癥狀）；

7)  神志清醒的情況下，出現幻視幻聽等精神系統癥狀；

8)  譫妄狀態（Delirium Tremens，簡稱DTs）：這是最危險的酒精戒斷癥狀，有強烈的致死性，不到5%的患者可能出現該癥狀，表現為認知能力受損、神志不清，視幻覺、觸幻覺、聽幻覺（如看到空氣中或身體上有許多蟲子），心血管系統不穩定，強烈的暴力行為等癥狀。

2.  上述癥狀導致社會功能和職業功能受損。

3.  上述癥狀並非由其它醫學疾病所致。

 

(三)   與酒精有關的疾病

1.  神經系統

1)  酒精性痴獃：出現認知障礙、腦萎縮、失語、失認、記憶障礙（痴獃的人都有記憶障礙，但有記憶障礙的人不全是痴獃）等癥狀，需要與血管性痴獃、老年性痴獃進行鑒別診斷，可使用乙醯膽鹼酯酶抑製劑（如Aricept）進行藥物治療。

2)  Wernicke腦病（Wernicke′s encephalopathy）：是一種常見的由於硫胺素缺乏引起的中樞神經系統代謝性疾病，表現為神志不清、走路共濟失調、眼震甚至眼肌癱瘓等癥狀，但此類癥狀可逆轉。患者需每天補充硫胺素100毫克。

3)  Korsakoff綜合征：是一種由於硫胺素缺乏引起選擇性認知功能障礙，主要表現為前瞻性遺忘、虛構等癥狀，可由腦病發展而來，此時癥狀已經不可逆，因此可以首先進行治療，若治療無效，則可確診。需要注意鑒別虛構與撒謊的區別，前者是無意的，後者則是有意為之，通常患者家屬會協助澄清信息。

2.  呼吸系統：肺病。

3.  口腔系統：牙周炎、喉癌等。

4.  消化系統：食管炎、食管靜脈曲張、肝功能損傷（肝硬化、肝癌）等。

5.  血液系統：缺鐵性貧血、血小板減少。

6.  心血管系統：心肌肥大、高血壓、腎臟衰竭、胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺癌、脾臟增大等。

7.  內分泌系統：痛風、低血糖、男性睾丸萎縮、女性雌激素增加、性慾降低、月經紊亂等。

8.  精神系統：

1)  酒精成癮伴發的其它精神系統疾病中，以躁狂抑鬱症最為常見（約50%）；

2)  人格障礙；

3)  抑鬱症：約30%的患者伴發抑鬱，且容易導致自殺。

4)  焦慮症：約40-50%的患者伴發焦慮。

5)  精神分裂症。

9.  成癮：酒精成癮還可能伴有其它成癮問題，如吸煙、吸毒。

10. 孕期：孕婦飲酒可能造成胎兒酒精綜合症，因此孕期不可飲酒。

 

(四)   評估問題（CAGE Questionnaire）：下述4個問題中，如果2個問題的答案為陽性，則酒精濫用的可能性達到80%以上；如果4個問題的答案均為陽性，則可確診為酒精濫用。

1.  Cut down：是否曾有努力試圖減少飲酒量、但失敗了的經歷？

2.  Annoyed：是否因朋友或家人批評你喝酒，使你感到厭煩？

3.  Guilt：你是否因喝酒而感到內疚？

4.  Eye-opener：早上是否需要喝酒才能打起精神去上班？

 

(五)   治療

1.  戒斷癥狀藥物治療

1)  苯二氮卓類藥物為首選，如勞拉西泮、安定（由於安定的半衰期較長，一般不用於老年患者）。

2)  若患者出現癲癇發作或癲癇持續狀態的戒斷癥狀，可使用丙戊酸鈉、卡馬西平等藥物進行治療或預防。

3)  若患者在神志清醒的情況下出現幻視幻聽等精神系統癥狀，可給予小劑量的抗精神分裂藥物進行治療。

4)  若患者出現譫妄狀態，可使用苯二氮卓類藥物和抗精神分裂藥物進行強化治療，同時補充維生素和體液。

2.  補充維生素：所有物質濫用患者都需補充維生素來保護大腦，較常使用的維生素是硫胺素和葉酸，兩者都無需處方，患者可自行至藥店購買。

1)  硫胺素（Thiamine）：可以防止腦出血，每天補充100毫克。

2)  葉酸（Folic acid）：可以保護神經系統，每天補充1毫克。葉酸在正常食物中的含量較低，需要額外補充，對孕婦尤其重要。

3.  心理諮詢

1)  飲酒原因：了解咨客飲酒的具體原因，從而為咨客設計個性化的諮詢方案。

A.   為了獲得興奮感；

B.   為了排解孤獨和寂寞（女性居多）；

C.   為了治療抑鬱（女性居多）；

D.   為了治療焦慮（女性居多）；

E.   為了治療失眠；

F.   為了緩解慢性疼痛；

G.   為了戒毒，從吸毒轉為喝酒。

2)  諮詢目標：在EAP環境下，幫助酒精成癮者完全戒酒非常困難，但可以通過諮詢使酒精的危害減少到比較安全的程度。

3)  諮詢方法：CBT為首選，團體諮詢、支持療法、家庭治療亦可。

 

(六)   注意事項

1.  神經生物學機理：酒精可以增加腦內神經遞質多巴胺的釋放，使人感覺興奮。酒精還能使γ氨基丁酸系統活性增強，使人焦慮降低。酒精代謝與人體內的乙醇脫氫酶(ADH)有關。

2.  行為學認為喝酒是習得的，心理學認為喝酒是為了自我治療，還有人認為喝酒與社會環境有關，美國的大學生群體和軍隊中喝酒的人數最多。

3.  在美國就診於內科的患者中，約20%的患者有酒精成癮問題。

4.  在美國酒精成癮存在種族差異，黑人飲酒多於白人。

5.  酒精成癮有顯著的遺傳性，需要了解患者的家族史。

 

 

六. 尼古丁成癮：尼古丁從肺部到達大腦只需要10秒鐘左右，其成癮的速度快於酒精，因而也較難治療。

1.  尼古丁的作用：臨床上可以使焦慮降低、抑鬱減少、認知改變，其作用機理如下。

1)  幫助大腦釋放多巴胺，給人帶來興奮、快樂的感覺。

2)  幫助釋放體內的腎上腺素，導致人體血壓上升、呼吸變快、心跳加速、精神振奮，使人處於應激狀態。

3)  能夠抑制胰島素的釋放，使人體血糖升高，從而給人帶來愉悅感。

2.  尼古丁戒斷癥狀

1)  焦慮

2)  易激惹

3)  抑鬱

4)  頭疼

5)  易疲勞

6)  體重增加

7)  失眠

8)  注意難以集中

3.  治療

1)  藥物治療：第一，AtypANs（非典型性抗抑鬱葯）可代替尼古丁幫助釋放多巴胺，並且無成癮性，如Zyban。第二，Chantix可作用於大腦的尼古丁受體，以幫助煙民克服吸煙衝動，並且無成癮性。第三，還可藉助尼古丁膏藥作用於皮膚吸收來戒煙，尼古丁膏藥雖有成癮性，但其危害遠遠小於吸煙。

2)  心理諮詢：戒煙不能單純依靠藥物治療，還需配合進行心理諮詢。CBT、團體諮詢通常較為有效，而一般不會採用家庭諮詢。

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