常見精神心理疾病的診斷、鑒別診斷和治療:焦慮障礙

——臨床醫生和心理諮詢師手冊

張道龍 許倩 趙然 劉春宇

【第三章】焦慮障礙

一.    核心癥狀：癥狀無明顯的日益加重或減輕的趨勢，而是時好時壞。

1. 心理癥狀

1) 總是擔心

2) 緊張、害怕

3) 不確定感

4) 無助感

2. 軀體癥狀：頭疼、肌肉疼、心跳快、呼吸急促、腹瀉等。

二.    類型

(一)   廣泛性焦慮（GAD）：在至少6個月的大多數時間內，呈現出超過正常範圍的焦慮，並且在未經治療的情況下，患者無法控制自己的焦慮。

1.  癥狀表現：這種焦慮表現為以下癥狀中的3項或3項以上。

1)  感覺總是沒有休息充分

2)  特別容易疲勞

3)  注意力特別不易集中

4)  易激惹

5)  肌肉緊張、張力增加（生理癥狀）

6)  入睡困難或容易驚醒

2.  以上癥狀導致患者社會功能和職業功能受損。

3.  以上癥狀並非由醫學疾病或物質濫用引起。

4.  注意事項

1)  發病率約5%，男女比例約為1:2，通常青少年晚期、成年早期發病。

2)  可能伴有出汗、口乾、噁心嘔吐、腹瀉等生理癥狀。

3)  可能伴發精神病性癥狀，如抑鬱。

4)  40%的患者會酗酒。

5)  倫理界限：雖然患者存在睡眠障礙，但通常不可建議夫妻分居，最多可討論分床、換床以保護另一方的睡眠質量。

6)  GAD與PTSD的區別：前者的壓力源廣泛存在；而後者有明確的、特定的壓力源，如地震、強姦、戰爭等。

7)  輔助檢查：針對患者的癥狀可進行神經系統、心電圖、內分泌、胃腸等檢查。

5.  治療：

1)  藥物治療：SSRIs（如Prozac）、SNRIs（如Effexor）；苯二氮卓類（如勞拉西泮、安定）；β受體阻斷劑（如心得安）。

2)  心理諮詢：CBT、SFBT、支持療法（Supportive therapy）等。

3)  體育鍛煉

(二)   恐慌症（Panic Disorder）：指反覆的恐慌發作（Panic Attack），至少有以下4個癥狀突然發生，通常在5-10分鐘達到高峰，30分鐘左右結束，癥狀時好時壞。並且在接下來的一個月或更長的時間內，患者因擔心下一次發作而影響了正常的社交功能和職業功能。

1.  癥狀表現

1)  心悸

2)  出汗

3)  顫抖

4)  氣短或氣悶

5)  窒息感

6)  胸痛

7)  噁心

8)  頭暈

9)  感覺即將失控或發瘋（心理癥狀）

10) 瀕死感（心理癥狀）

11) 渾身有蟻走感

12) 忽冷忽熱

13) 感覺自己從身體里遊離出來

2.  以上癥狀並非由醫學疾病或物質濫用引起。

3.  病因：

1)  生物因素：認為與三尖瓣脫垂有關，需要檢查心臟，且有明顯的遺傳因素。

2)  心理因素：認為是條件反射過度造成的。

4.  注意事項

1)  通常於青春期晚期、成人早期（17-30歲）發作，發病的男女比例約為1：2。

2)  60%的患者會伴發抑鬱，30%的患者會吸毒、甚至自殺。

3)  恐慌發作伴有恐高症，則病情比較嚴重、治療難度較大。

5.  治療：（同GAD）單一藥物治療無效時，可以聯合用藥，如SSRI或SNRI與苯二氮卓共同使用。

(三)   特定恐怖症（Specific Phobia）：對某種具體的物件或情景，如血、某種動物、幽閉空間等，呈現出的過度而持續的害怕，且患者能夠意識到自己的恐懼是不合理的（兒童除外）。一旦接觸到所恐懼的刺激，絕大多數情況下都會誘發出顯著的焦慮反應，因而患者總是設法避免所恐懼的情境，從而導致社會功能和職業功能受損。

1.  病因：認為與杏仁核（Amygdala）有關。

2.  治療：

1)  藥物治療（同上）

2)  心理諮詢：系統脫敏（暴露誘發焦慮之後進行放鬆訓練），諮詢師需要為患者起到榜樣的作用，因此諮詢師本人不能有恐怖症。

(四)   社會焦慮症（SAD）：在一種或多種與社交有關的情況下顯示出焦慮癥狀，如表演焦慮。當患者暴露於所恐懼的社交場合時，幾乎無一例外地會產生焦慮，患者能夠意識到此種焦慮是過度的，但無法控制。這種焦慮並非由醫學疾病或物質濫用引起。

1.  鑒別診斷：SAD需要與迴避型人格障礙進行鑒別診斷。

2.  注意事項

1)  女性發病多於男性。

2)  通常大部分患者不接受治療也可逐漸恢復正常，如果癥狀泛化則需要治療。

(五)   強迫症（OCD）

1.  癥狀表現：強迫症存在兩組癥狀，即強迫思維（Obsessive）和衝動行為（Compulsive），且先有強迫思維（產生焦慮），後有衝動行為（緩解焦慮）。

1)  強迫思維：是指重複性的、非愉悅的、持續且無法停止的思維，這些思維會引起顯著的、遠遠超出正常範圍的焦慮。患者能夠意識到自己的想法是過分的或不合理的，並且試圖努力去忽略、控制癥狀，但無法做到。最常見的強迫思維的內容依次為擔心自己被污染，擔心自己的行為傷害了別人，擔心門或燈忘記關閉，擔心說話冒犯了別人等。

2)  衝動行為：為緩解強迫思維帶來的焦慮而進行的重複行為，這些行為不局限於肉體上的行為（如洗手），還包括精神領域的行動（如祈禱、數數），但這些行為無法完全、充分緩解焦慮，導致社會功能和職業功能受損。最常見的緩解焦慮的行為依次是洗手、反覆檢查、請他人代替自己觸摸污染源等。

3)  衝動行為與強迫思維的內容通常不會相同，即同一件事情不能既是焦慮的產生原因又是緩解焦慮方式。

4)  強迫與衝動這兩組癥狀，具備其一即可診斷為強迫症。通常，80%的患者既有強迫又有衝動，20%的患者只有其中一組癥狀（多為強迫）。

2.  鑒別診斷：

1)  強迫症（OCD）與強迫型人格障礙（OCPD）：兩者都為慢性疾病，區別如下。

A.  前者為軸I診斷，後者為軸II診斷；

B.  前者癥狀時好時壞，後者表現相對穩定、持續性強；

C.  前者伴有強迫思維，後者沒有；

D.  前者伴有衝動行為，後者沒有；

E.  前者伴有嚴重的焦慮，後者沒有；

F.  前者感受痛苦、備受折磨，後者沒有；

G.  前者有自知力、主動尋求治療，後者無自知力；

H.  前者可使用藥物治療和心理諮詢，後者無藥物可治療，只能通過心理諮詢進行調整。

2)  50%的患者伴發有其它神經系統疾病，其中30%左右的患者伴有抑鬱，需要與焦慮症、抑鬱症等疾病進行鑒別，但通常不會伴發精神分裂癥狀。

3)  注意事項：有些疾病不可與強迫症重疊診斷，比如神經性厭食症、拔毛症、物質濫用、疑病症、性變態等。

3.  病因學：與5-羥色胺調節失常、多巴胺、γ氨基丁酸有關，影像學研究發現強迫症患者的扣帶回部分存在異常。

4.  發病率：人群中10%的人會具有不同程度的強迫癥狀，男女比例相當。

5.  病程：癥狀時好時壞、反反覆復、治癒可能性小。雖然有些患者能夠自行調整認知、糾正行為，使得癥狀減輕，但科學的治療和心理諮詢可以縮短這個痛苦的過程，緩解癥狀使患者能夠正常生活和工作。

6.  治療：

1)  心理諮詢：CBT

2)  藥物治療：SSRIs為首選

3)  非藥物治療：ECT、迷走神經刺激、DBS，最嚴重的強迫症還可以採取手術治療，美國規定必須嘗試過5種治療方法無效后才能考慮手術治療。

7.  預后

1)  預后好：有強迫思維、無衝動行為者，具有明顯的誘發因素者，偶爾發作者，社會資源良好者，容易適應職業和社會變動者。

2)  預后差：強迫思維之後有衝動行為者，發病較早者，癥狀古怪者，癥狀嚴重、有住院史者。

(六)   創傷綜合症（PTSD）

1.  患者曾經歷或目睹了威脅到生命的創傷性事件（戰爭、地震、嚴重受傷等），或青少年時期反覆遭受性虐待，導致患者感到特別無助、恐怖，表現出以下至少1項癥狀：

1)  腦海里反覆出現痛苦的回憶；

2)  反覆而痛苦地做夢；

3)  感到創傷事件正在重現或重新經歷；

4)  暴露於類似創傷事件的象徵或情境時，會誘發出強烈的心理痛苦；

5)  暴露於類似創傷事件的象徵或情境時，會誘發出強烈的生理反應。

2.  對創傷刺激表現出持久的迴避，呈現出以下至少3項癥狀：

1)  努力避免與創傷有關的想法或談話；

2)  努力避免容易誘發創傷性回憶的地點或事件；

3)  無法回憶創傷的細節或重點；

4)  參加社會活動的次數顯著減少；

5)  人際交往中脫離他人、社會化程度降低；

6)  情感範圍出現限制；

7)  對未來缺乏遠大理想和規劃，但並非抑鬱症。

3.  患者會表現出以下至少2項警覺性增高的癥狀：

1)  入睡困難；

2)  易怒；

3)  注意力不易集中；

4)  警覺性過高；

5)  驚嚇反應過度。

4.  病程：癥狀持續超過1月才可診斷為PTSD。

1)  急性：創傷事件發生3月之內發病。

2)  慢性：創傷事件發生3月後發病。

3)  延遲發病：癥狀在創傷事件發生后至少6月才發生。

4)  急性應激反應：應激后四周之內出現以上癥狀，若不干預，易發展為PTSD；反之，若及時治療，則可以治癒。

5.  病理學：

1)  生物：認為與5-羥色胺、去甲腎上腺素異常有關，功能性神經影像學研究發現PTSD患者的海馬回體積縮小，有時還會伴有激素水平變化。

2)  心理：行為科學認為PTSD是對創傷的反應過度導致的持續性恐怖反應。

6.  鑒別診斷：

1)  可能伴發抑鬱症、GAD、SAD等疾病。

2)  此障礙並非由醫學疾病（如甲亢）或物質濫用引起。

3)  此障礙可導致患者顯著的痛苦，致使社會功能和職業功能受損。

7.  發病率：暴力犯罪導致PTSD的幾率約為20%左右；性侵害導致PTSD的幾率最高，約為50%左右；退伍軍人群體發病率較高，約為30%左右。

8.  風險因素：病程較長者，病情較嚴重者，女性患者，曾經有過創傷經歷者，伴有其它心理疾病（抑鬱症、性格障礙等）者，延遲發病者，社會資源較差者，有吸毒史者，不配合治療者，預后較差。反之，預后較好。

9.  治療：

1)  藥物治療：首選SSRIs，其次為SNRIs、情緒穩定劑、低劑量抗精神分裂藥物（短期治療），中國常用三環類抗抑鬱葯，苯二氮卓類藥物則較少使用。

2)  心理諮詢：CBT療效最佳，團體治療、家庭治療有一定效果，EMDR（眼球動作減敏感與重整法）。

10. 注意事項

1)  選擇性遺忘：患者對創傷事件選擇遺忘、描述不清，是一種正常的自我保護機制，不可責備患者。

2)  漸進性加強：若不及時治療，癥狀會逐漸加重，因此必須進行干預。