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常見精神心理疾病的診斷、鑒別診斷和治療
——臨床醫生和心理諮詢師手冊
張道龍 許倩 趙然 劉春宇
【第一章】 精神分裂症
此類疾病即為世人常說的「精神病」或「神經病」「瘋子」，人群中發病率高達1%。好萊塢電影「美麗心靈」的主角諾貝獎得主John Nash即此病患者。有較高遺傳性。作為一種常見病，其患者應得到照顧治療，而非歧視。
一. 診斷標準與癥狀表現 (基於DSM-IV標準)
A. 特徵性癥狀：下列2項以上，均應在1個月內的（若被成功地治療，時期可以稍短）較長時間裡呈現。
1) 妄想
2) 幻覺
3) 言語紊亂（如時常表現出語言脫軌或語無倫次）
4) 混亂（Disorganized）或緊張（Catatonic）的行為
5) 陰性癥狀（Negative symptoms），即情感平談（Affective flattening）、言語貧乏（Alogia）、或意志減退。上述陽性癥狀多與大腦顳葉有關，而陰性癥狀多與大腦額葉有關。
【注】：如妄想荒謬怪異，或認為思想被做實況廣播，或有2個以上聲音在互相對話，則僅需1項便已足夠診斷。
B. 社交或職業功能不良：自起病以來在顯著較長時間內，一個或一個以上重要方面的功能（如工作、人際關係、或自我照料）明顯地較起病前差得多（如起病於童年或青少年，則為未能達到人際關係、學業、或職業成就的預期水平）。
C. 病程：病情的持續性表現至少持續6個月，此6個月時期內必須至少有1個月（如經有效成功的治療，期限可較短）其癥狀符合A標準（即急性期癥狀），此6個月可包括前驅期或殘留期。在前驅期或殘留期中，病情可表現為僅有陰性癥狀或標準A所列2項以上較輕表現（attenuated form）的癥狀（如古怪的想法，不尋常的知覺體驗）。
D. 排除心境障礙及分裂情感性精神障礙：分裂情感性精神障礙及伴有精神病性表現的心境障礙均已排除，因為
1) 既無重性抑鬱、躁狂、或混合發作同時出現於急性癥狀期；
2) 而且，如在急性癥狀期出現情感性發作，其持續時期與急性期或殘留期相比均明顯較短。
E. 排除物質或一般軀體狀況：此病情並非由於某種物質（如藥物濫用、臨床用藥）或由於一般軀體狀況的直接生理效應所致。
F. 與廣泛性發育障礙的關係：如有嬰幼兒孤獨症或其他廣泛性發育障礙的病史，除非出現至少一月（如經有效成功的治療，限期可較短）的明顯妄想或幻覺，否則不作精神分裂症附加診斷。
二. 精神分裂症亞型（Schizophrenia Subtypes）：是依據評估當時最主要的癥狀學表現來定義的。
1. 偏執型或妄想型（Paranoid Type）：是符合以下標準的一種精神分裂症類型。
A. 沉湎於一種或多種妄想，或頻繁出現的幻覺；
B. 下列表現均不明顯：言語紊亂、行為混亂或緊張、情感平談或不適宜。
2. 紊亂型或混亂型（Disorganized Type）：是符合下列標準的一種精神分裂症類型。
A. 下列各項均很明顯：
1) 言語紊亂；
2) 行為混亂；
3) 情感平談或不適宜；
B. 不符合緊張型的診斷標準。
3. 緊張型（Catatonic Type）：是臨床表現主要為下列2項以上的一種精神分裂症類型。
1) 運動性靜止(Motoric immobility)，表現為木僵Catalepsy（包括蠟樣屈曲waxy flexibility）或木僵（Stupor）；
2) 動作過多（明顯無目的，且不受外界刺激所影響）；
3) 極度違拗或拒絕現象Negativism（對所有指令都有明顯無動機的阻抗Motiveless resistance，或維持某種僵硬姿勢以抗拒他人的移動企圖）或緘默（Mutism）；
4) 自主性動作古怪，表現為姿勢維持Posturing（自願擺出不適當或怪異的姿勢）、刻板動作（Stereotyped movements）、明顯的作態行為（Mannerism）、或明顯的扮鬼臉（Grimacing）；
5) 模仿言語（Echolalia）或模仿動作（Echopraxia）。
4. 未定型或未分化型（Undifferentiated Type）：精神分裂症亞型之一，其癥狀符合A診斷標準，但不符合偏執型、紊亂型、或緊張型的診斷標準。
5. 殘留型（Residual Type）：是符合下列標準的一種精神分裂症類型。
A. 沒有明顯的妄想、幻覺、言語紊亂、混亂或緊張的行為；
B. 精神分裂症繼續存在的證據，表現為存在陰性癥狀，或符合A診斷標準的兩項或兩項以上癥狀，但以較輕的形式表現（如古怪的想法，不尋常的知覺體驗）。
三. 精神分裂症縱向病程分類（Classification of Longitudinal Course for Schizophrenia）：僅適用於急性期癥狀起病至少一年者。
【注】：「發作」是指明顯的精神病性癥狀的再度出現。
1. 發作性，伴有不同發作期間的殘留癥狀：病程特徵是符合精神分裂症A診斷標準的癥狀發作，以及不同發作之間有明顯的殘餘癥狀；若在這些殘餘期有顯著的陰性癥狀，也可一併註明「伴有顯著的陰性癥狀」。
2. 發作性，並無不同發作期間的殘留癥狀：病程特徵是符合精神分裂症A診斷標準的癥狀發作，但不同發作之間沒有明顯的殘餘癥狀。
3. 持續：在全部或幾乎全部的病程中都符合A診斷標準的特徵性癥狀，即在觀察期間一直呈現明顯的精神病性癥狀；若也有顯著的陰性癥狀，也可一併註明「伴有顯著的陰性癥狀」。
4. 單次發作，部分緩解：曾有符合精神分裂症A診斷標準的單次發作，現仍存留一些臨床明顯的殘餘癥狀；若這些癥狀包含著陰性癥狀，也可一併註明「伴有顯著的陰性癥狀」。
5. 單次發作，完全緩解：曾有符合精神分裂症A診斷標準的單次發作，現已無任何臨床明顯的殘餘癥狀存留。
6. 其它或未註明的類型：存在其它或未註明的病程模式。
四. 鑒別診斷
1. 短暫性精神病性障礙（Brief psychotic disorder）
A. 呈現下列癥狀1項或1項以上：
1) 妄想；
2) 幻覺；
3) 言語紊亂（如時常表現出語言脫軌或語無倫次）
4) 混亂（Disorganized）或緊張（Catatonic）的行為
【注】：不包括該文化認可（culturally sanctioned）的某種反應性癥狀。
B. 病情發作持續至少1天，但不超過1月，最後能完全充分地回到病前的功能水平。
C. 此障礙並不能歸於伴有精神病性表現的心境障礙、分裂情感性精神障礙、或精神分裂症，也並非由於某種物質（如某種濫用藥物,或某種治療藥品），或由於一般軀體情況的直接生理效應所致。
【可註明是否】：
1) 伴有明顯壓力源（Stressors）：若癥狀是緊接在一些生活事件之後不久發生，二者有明顯的因果關係，並且在此人的文化背景下，幾乎任何人處在相似事件境遇下都會感到極大的壓力。
2) 無明顯壓力源：即使有分別或同時發生的一些生活事件，且在此人的文化背景下，幾乎任何人處在相似事件境遇下都會感到極大的壓力，然而癥狀並非緊隨事件之後發生，或兩者之間並無明顯的因果關係。
3) 屬產後初發：若初次起病於產後4周之內。
2. 精神分裂症樣精神障礙（Schizophreniform disorder）
A. 符合精神分裂症A、D、E診斷標準。
B. 一次發作（包括前驅期、急性期及殘留期）至少持續1個月但不超過6個月。（如未等到其康復就需先下診斷，則應註明「暫定」Provisional）
【註明】：預后特質（Prognostic features）
A. 無良好預后特質
B. 伴有良好預后特質的表現，具有下列各項中的兩項或兩項以上：
1) 日常行為或功能首次發現明顯改變后4周內，出現明顯的精神病性癥狀；
2) 在精神病性發作的高峰，出現意識混濁或迷茫恍惚（perplexity）；
3) 病前社交或職業功能良好；
4) 無情感遲鈍(blunted)或平板（flat）的情感。
3. 分裂情感性精神障礙（Schizoaffective disorder）
A. 有一個不間斷的疾病時期，除了具有符合精神分裂症A標準的癥狀表現，同時還出現一次重性抑鬱發作、或一次躁狂發作、或一次混合發作。
【注】：重性抑鬱發作必須包括標準A：抑鬱心境。
B. 在此疾病發生的同一時期，曾在沒有明顯情感（心境）癥狀時，僅存在妄想或幻覺至少2周。
C. 符合心境發作標準的癥狀，其出現時期，相對於基本包含急性期及殘留期在內的整個疾病時期而言，占相當大的部分（for a Substantial portion）。
D. 此障礙並非由於某種物質（如某種濫用藥物,或某種治療藥品），或由於一般軀體情況的直接生理效應所致。
【可註明類型】：
1) 雙相型（Bipolar Type）：若此障礙包含一次躁狂發作或一次混合發作（或者一次躁狂或一次混合發作，及重性抑鬱發作）；
2) 抑鬱型（Depressive Type）：若此障礙只包含重性抑鬱發作。
【注】：「疾病時期」（period of illness）指患者持續表現精神病性的急性或殘留癥狀的整個時期。
4. 妄想性精神障礙（Delusional disorder）
A. 非怪異的妄想（即涉及現實生活中所發生的情境，例如被人跟蹤、被投毒、被感染、被愛戀、被配偶或情人欺騙、或患有某種疾病），為期至少1月。
B. 不符合精神分裂症的A標準。
【注】：妄想性精神障礙可有與妄想主題有關的觸幻覺或嗅幻覺。
C. 除了妄想或其相關情況外，功能沒有明顯缺損，行為也無明顯奇特怪異之處。
D. 如情感（心境）發作與妄想同時發生，其持續時期比妄想的時期短。
E. 此障礙並非由於某種物質（如某種濫用藥物,或某種治療藥品），或由於一般軀體情況的直接生理效應所致。
【可註明類型】依據明顯突出的妄想主題進行分類：
1) 色情狂型（Erotomanic Type）：妄想認為另一人（往往有較高地位者）深愛著自己。
2) 誇大型或自大型（Grandiose Type）：妄想認為自己具有誇大的價值、權力、知識、身份、或與神或名人有特殊關係。
3) 嫉妒型（Jealous Type）：妄想認為自己的性伴侶或配偶不忠貞。
4) 被害型（Persecutory Type）：妄想認為自己（或與自己有密切關係的人）正在受到某種方式的惡意對待。
5) 軀體型（Somatic Type）：妄想認為自己具有某種軀體缺陷或一般軀體情況。
6) 混合型（Mixed Type）：妄想內容具有上述各項一種以上的特點，但並無任一種特別突出。
7) 未註明型（Unspecified Type）。
5. 分享（共有）型精神病性障礙（Shared psychotic disorder）
A. 患者出現妄想於與其有密切關係的另一人或另數人出現妄想之後。
B. 妄想內容與關係密切的他人已經出現的妄想內容相似。
C. 此障礙不可能歸於其他精神病性障礙（如精神分裂症）或伴有精神病性表現的心境障礙，也並非由於某種物質（如某種濫用藥物,或某種治療藥品），或由於一般軀體情況的直接生理效應所致。
6. 一般醫療狀況所致精神病性障礙（Psychotic disorder due to a general medical condition）
A. 明顯的幻覺或妄想。
B. 從病史、體檢、或實驗室檢查中，有證據表明此障礙是一般軀體情況的直接生理性後遺症。
C. 此障礙不可歸於其他精神障礙。
D. 此障礙並非發生於譫妄的病程中。
7. 物質所致精神病性障礙（Substance-induced psychotic disorder）
A. 明顯的幻覺或妄想。
【注】：不包括患者自知是物質所致的幻覺，否則診斷為物質中毒或物質戒斷。
B. 從病史、體檢、或實驗室檢查中，有證據表明下列二者之一：
1) 標準A的癥狀在物質中毒或物質戒斷時或其後一月內出現；
2) 所用治療藥品是本障礙的病因（即臨床藥物使用在病因學上與此障礙相關聯）。
C. 此障礙不可歸入非物質所致的精神病性障礙，否則應有下列情況：癥狀出現於使用該物質（或該治療藥品）之前；癥狀在急性戒斷或嚴重中毒之後仍持續相當長的事件（如1個月）；或癥狀的嚴重性遠超過該物質的特性、用量及使用時間；或者有其他證據表明那是一種與物質無關的精神病性障礙（如是與物質無關的舊病複發）。
D. 此障礙並非發生於譫妄的病程中。
8. 其它未註明的精神病性障礙（Psychotic disorder not otherwise specified）：具有精神病性癥狀學表現（指妄想、幻覺、言語紊亂、混亂或緊張的行為），而信息不足無法作特定的診斷、或信息互相矛盾、或此病的精神病性癥狀不符合前述任一種特定精神病性障礙的診斷標準，則可使用此診斷分項。
【實例包含】：
1) 產後精神病：但不符合伴隨精神病性特質的情感性精神病性障礙、短暫性精神病性障礙、一般醫療狀況所致精神病性障礙、物質所致精神病性障礙等的診斷標準。
2) 精神病性癥狀延續少於1個月，但尚未緩解，因而還不符合短暫性精神病性障礙的診斷標準。
3) 無任何其他特質的持續幻覺。
4) 持續非怪異妄想，有段時期與情感性發作重疊發生，此時期在整個妄想障礙中占相當大的部分。
5) 臨床工作者可推斷患者有精神病性障礙，但無法判斷是原發性、一般醫療狀況所致、或物質所致。
五. 基於生物-心理-社會模式的治療
(一) 原則：科學已經證明，早期的干預治療越早越易與患者建立治療關係，越易改善患者的疾病進程，即減輕患者發病的嚴重程度，減少患者的發病次數。因此，原則上來說，對於精神分裂症患者的干預治療越早越好。
(二) 生物方面（藥物）：了解治療精神分裂症的常見藥物。
1) 第二代或非典型抗精神分裂症藥物為首選。
Risperidone、Olanzapine、Quetiapine、Ziprasidone、Iloperidone、
Asenapine、 Aripiprazole等。
2) 第一代或典型的或傳統的抗精神分裂症藥物為次選或在急診和特殊情況下應用。
Haloperidol、Fluphenazine、Chlorpromazine等。
3) 當第二代和第一代抗精神分裂症藥物在經過充足的劑量和療程無效時,可考慮使用Clozapine。
【注】：對於某些不配合治療、阻抗用藥，或不能按時服藥的患者，適合通過打針的方式注射藥物。
(三) 心理方面
1. 信任感：增進患者對治療師的信任感，建立患者與治療師之間基於信任的治療關係，是個體諮詢的關鍵，因此，應盡量避免頻繁更換治療師。
2. 社會規範：訓練患者學習符合社會評判標準的行為，建立界限感。
3. 職業訓練：通過講座、培訓、參觀等低壓力的形式幫助患者進行精神心理復健，使輕度、中度患者獲得就業的能力和機會，但需避免從事高壓力的工作。
4. 團體諮詢：患者之間彼此交流、相互學習應對疾病的經驗，但團體諮詢必須由專業人士進行領導。
5. 精神分析：精神分裂症患者不可進行精神動力學的治療，否則不僅治療無效，還可能對治療師的人身安全造成威脅。
(四) 社會方面
1. 家庭治療：精神分裂症患者的家庭往往存在較大的壓力和挫折感，需要幫助家屬容忍、理解、接納和支持患者。
2. 生活自理：輕度精神分裂症患者生活可以自理，中度、重度患者在生活自理方面存在障礙，親屬需要儘早為患者做好生活方面的長期安排，比如與誰同住、由誰照顧等居住方面的問題。
3. 教育與工作：幫助親屬意識到對患者在教育水平和未來工作方面的期待需要符合實際，避免期望過高。
4. 戀愛與婚姻：通常來說，農村家庭、城市普通家庭對女性患者的要求較低；相對而言，男性患者找到配偶的難度更大，因此，家屬需儘早考慮和安排。
5. 加重因素：吸毒、喝酒、抽煙等行為會加重精神分裂症的癥狀，對患者極為有害，因此家屬需特別注意，盡量控制患者遠離毒品和煙酒。
六. 預后：
1. 從整體的人群來看，大致可以分為以下三種類型，每種類型分別佔三分之一左右。
1) 第一種：患者雖不能治癒、有殘留癥狀，看似有些古怪，但病情穩定，不影響自己和他人的正常生活。
2) 第二種：患者會反覆發作，需要反覆治療，但通過藥物和心理治療，病情基本可以控制。
3) 第三種：患者每次發病，病情都較之前加重，逐漸導致生活不能自理，需要社會和他人的救助。
2. 一般原則：具體某位病人的預后情況還需進行具體的評估。
1) 內省力越好者，預后越好。
2) 支持系統越完善者，預后越好。
3) 早期使用抗精神分裂藥物者，預后較好；藥物治療后，癥狀消失越快、反應越好者，預后越好。
4) 無物質濫用史者，預后較好；反之，預后較差。
5) 通過CT檢測發現側腦室正常者，預后較好；側腦室擴大者，即腦萎縮者，預后較差。
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