生物-心理-社會模式:社會因素評估

生物-心理-社會模式

（Biopsychosocial Model）

——臨床醫生和心理諮詢師手冊

張道龍 許倩 趙然 劉春宇

【第四章】社會因素評估：原則上是評估咨客社會資源的優勢和劣勢，或者說是評估咨客所擁有的社會資源和能夠獲得的社會資源。這些資源有可能是咨客的壓力源，也有可能是減壓源，需要根據咨客的具體困擾具體評估。

一. 家庭狀況：家庭是構成社會最基本的功能細胞。對於已婚咨客的家庭評估，包括評估咨客與配偶組成的「小家庭」，比如家庭的經濟狀況如何，婚姻關係是否穩定，配偶的健康狀況如何、是否需要照料等等；有時還涉及到對咨客所在「大家庭」的評估，比如婆媳關係問題；甚至咨客的困擾還可能與其原生家庭和成長經歷直接有關。因此，必須根據咨客的困擾對家庭狀況做出相應的評估，注意避免生搬硬套地挖掘咨客的原生家庭，或是將咨客的困擾與其家庭狀況牽強附會地聯繫起來。

二. 情侶或朋友：對於單身的咨客，需要評估諸如是否有情侶或朋友，與情侶或朋友的關係如何，能否在必要時得到情侶或朋友的支持資源等方面。

三. 教育背景：教育對咨客的價值觀、理解能力、人際關係、經濟來源等人生課題都會產生重要的影響，需要予以關注，但不能機械地理解。正常情況下，學歷越高、素質越高，但要注意與國情有關的特殊情況，比如中國的名校畢業生中有時本科生的素質會優於碩士研究生。

四. 工作狀況：工作狀況不僅僅指咨客是否有工作、從事何種工作等與工作本身有關的內容，還包括工作給咨客帶來的其它影響，包括社會地位、生存價值、人際關係等等。比如，工作狀況常常與咨客的自尊相關，這一點在男性咨客身上表現地尤為明顯。

五. 經濟收入：與工作狀況相似，對經濟收入的評估，最重要的不是咨客收入的具體數值，而是收入所能夠帶來的資源。

六. 健康狀況：社會資源範疇的健康狀況並非指咨客是否患有某種具體的疾病，而是評估咨客整體的健康狀況、精神狀態，能夠享受的醫療資源等等。

七. 房產：在中國的國情下，房產對於咨客的經濟、婚戀、生活、心理等方面都會產生影響，因而需要針對咨客的困擾，評估咨客是否存在因買房而造成的壓力源。

八. 犯罪史或法律糾紛：指咨客是否曾經有過犯罪行為或犯罪記錄，犯罪程度如何，是否涉及法律糾紛，並評估相應的原因。

九. 文化和宗教：

1.  地域文化：指咨客是否跨國或跨地區學習、工作和生活，評估咨客的困擾是否與其文化觀有關，是否與跨文化現象有關。

2.  替代療法：實際諮詢過程中，必要時需詢問咨客是否同時還在嘗試其它的療法，或者是否正在服用其它的藥物，以評估咨客除了現代醫學模式之外，是否接受其它替代療法的治療。比如，在中國比較常見的是中醫藥、藏醫藥、養生等替代療法，可以尊重咨客對治療方法的個人選擇，但必須注意中藥與西藥不可同時服用，以免藥物之間相互影響、破壞藥效、甚至產生毒副作用。

3.  宗教信仰：評估咨客的宗教信仰是否與其困擾有關，尤其需要關注是否對咨客疾病的診斷與治療產生影響。

【第五章】風險因素評估：關鍵在於對咨客做出綜合的臨床判斷，而不是各項風險因素的簡單羅列和機械相加，下述多項風險因素可以幫助我們對高風險或低風險做出判斷。風險因素評估通常是在完成對咨客的生物-心理-社會評估之後，結合診斷與鑒別診斷再進行。

一. 自殺（自殘）：

1.  過去史：指過去是否有企圖自殺的行為，有自殺史者易重複出現自殺行為。

2.  性別：企圖自殺者中女性多於男性，但自殺身亡者中男性多於女性。

3.  年齡：青少年和老年人是自殺的兩個高危人群。

4.  支持系統：評估咨客的社會支持系統如何，支持因素越多、越完善，自殺的幾率越低。

5.  物質濫用：評估咨客是否有物質濫用史，比如酗酒、吸毒、藥物成癮，物質濫用會增加自殺的風險。

6.  工具與計劃：評估咨客是否有自殺工具、自殺工具的易得性、自殺手段的致死性，以及是否制定有自殺計劃。在中國，半數以上的自殺者為服用農藥或鼠藥，且農村的自殺率明顯高於城市。

7.  嚴重的身心疾病：評估咨客目前是否患有嚴重的生理、精神疾病，比如重度抑鬱症。雖然自殺者通常是判斷力出現問題，但即使沒有任何疾病的人也可能出現自殺的風險。

二. 殺人（傷人）：

1.  過去史：指過去是否有過傷人、殺人的行為。

2.  性別：男性多於女性。

3.  年齡：青少年比較容易衝動，是高危人群。

4.  經濟狀況：經濟水平越低下者越易犯罪。

5.  支持系統：支持系統缺乏者易出現殺人或傷人的行為。

6.  教育程度：教育程度越低者越易衝動、越易出現暴力行為。

7.  物質濫用：酒精、毒品、藥物等濫用后易出現暴力行為。

8.  犯罪工具與類型：評估犯罪工具的易得性和致死性，並且需要區分激情犯罪和蓄謀犯罪，相對來說，後者再犯的幾率較高。

1)  激情犯罪：在西方犯罪學中被認為是一種「挫折攻擊型」犯罪，而在中國，激情犯罪的概念可以更加寬泛，一般被認為是當事人在某種外界因素刺激下，因心理失衡、情緒失控而產生的犯罪行為。

2)  蓄謀犯罪：是指行為人明知自己的行為會發生危害社會的結果，並且希望或者放任這種結果發生，因而構成犯罪的，即為蓄謀犯罪或故意犯罪，通常涉及面廣、危害性嚴重。

9.  嚴重的生理疾病或外傷：比如中風、外傷導致大腦額葉損傷者，難以控制衝動，易出現暴力行為。

10. 嚴重的心理疾病：諸如精神分裂症、反社會人格、以及處於躁狂抑鬱症躁狂發作期者等等，容易傷人、殺人。

三．干預：指對風險因素的干預，而非綜合治療計劃。

1.  靜態因素：比如性別、年齡等因素，一般難以改變、無法干預。

2.  動態因素：通常住院強制治療是動態風險因素最有效的干預手段。

3.  保護性因素：挖掘咨客的保護性因素以降低風險，比如因信仰宗教而不能自殺，為了照顧孩子不能自殺等等。

【第六章】預后：指預測疾病的可能病程和結局。

一. 病程：指在不干預的情況下，咨客的病情會如何演變。

二. 結局：指干預之後，咨客病情發展的特定後果，對預后結局的判斷和期待不是美好的主觀願望，需要憑藉臨床醫生和心理諮詢師的豐富經驗加以判斷，因而必須是現實、合理的。

1.  病情好轉：指達到癥狀減輕的結果。

2.  完全治癒：指癥狀徹底消失。

三. 過去史：

1.  時間：指咨客接受了多長時間的治療。

2.  效果：指治療或藥物是否在咨客身上出現治療反應，多長時間開始出現治療反應，治療反應是正性還是負性的。

3.  配合度：咨客對過去治療的配合度如何，尤其需要詳細評估咨客不願意配合的原因，並根據具體原因制定針對性的治療方案。

四. 影響：指咨客的疾病、癥狀是否會對以下方面產生影響。

1.  咨客的疾病或癥狀是否影響其家庭關係、家庭生活。

2.  咨客的疾病或癥狀是否影響其工作績效、工作穩定性。

3.  咨客的疾病或癥狀是否影響其獨立性。比如，咨客的疾病容易致殘，使其生活不能自理，則為預后不良。

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