生物-心理-社會模式:【第二章】生物因素評估

（Biopsychosocial Model）

——臨床醫生和心理諮詢師手冊

張道龍 許倩 趙然 劉春宇

【第二章】生物因素評估

一. 基本信息：原則上收集的信息越多越好，但至少必須包括以下三個方面。

1.  年齡：年齡是一種具有生物學基礎的自然標誌，對個體的影響巨大，各種人口現象，如結婚、生育、求學、就業、遷移、死亡等等，都與每個人的年齡密切相關。因此，雖然不必知道咨客年齡的具體數值，但必須了解其所處的大致年齡範圍。

2.  性別：在面對面和電話溝通的方式中，判斷咨客的性別通常非常容易，在以文字形式呈報案例的時候，則需要注意標明咨客的性別。

3.  教育程度：了解咨客大致的教育程度，即通常所說的學歷，目的在於幫助臨床醫生和心理諮詢師選擇恰當的語言、措辭和溝通方式與咨客進行交流。

二. 現病史：主要是詢問咨客的癥狀、困擾或來訪目的，不僅可以知道咨客因何而來，更可以為下一步的診斷和鑒別診斷做好準備，因而是非常關鍵的步驟。

三. 過去史：包括過去的醫療史，精神病史和治療反應，需要詢問咨客的癥狀是剛剛出現，還是已經持續了一段時間；曾經嘗試過哪些方法，是否有效；過去是否接受過心理諮詢或藥物治療，效果如何。咨客過去的醫療史和治療反應是非常重要的信息，可以為制定綜合治療方案奠定基礎。

四. 物質濫用：是指對物質使用的不良適應方式，會導致明顯的臨床損害或痛苦，並會在長時間內持續或間斷複發。在美國常見的物質濫用現象是吸毒，在中國則往往是酗酒，無論咨客年齡大小，都需要在行雲流水的對話中詢問，避免生搬硬套地質問。

五. 精神狀態檢查（MSE）：是通過觀察和交談來評估咨客精神狀態的一種方法，也是提供診斷依據的重要步驟之一，主要內容至少包括以下幾方面。

1.  心境一致性：心境是一種微弱、平靜、持久、帶有渲染性的情緒狀態，往往能在較長一段時間內影響人的言行，咨客的健康狀況、生活條件、工作成敗等等因素都會對心境產生不同程度的影響，因而需要評估咨客的心境狀態與外顯情緒是否一致。

2.  語言表達：咨客的語速、發音、節奏、頻率、語調等等都與其精神狀態相關。比如，抑鬱的咨客語速偏慢，躁狂的咨客恰恰相反，語速偏快。

3.  思維障礙：思維障礙是指思維聯想活動量和速度方面發生異常，臨床表現多種多樣，通常分為思維速度障礙、思維形式障礙、思維控制障礙和思維內容障礙四大類。常見的如精神分裂症患者的幻視、幻聽、妄想等癥狀。

4.  內省力和判斷力：

1)  內省力又稱自知力，是指咨客對自身精神狀態的認識能力，即能否判斷自己的精神狀態是否正常，能否指出自己既往和現在的表現與體驗中，哪些屬於異常狀態。內省力完整的咨客，通常知道自己哪些癥狀是病態，並主動尋求治療。

2)  內省力與判斷力並不完全一致，內省力差的咨客往往判斷力差，內省力好的咨客判斷力也可能差。

3)  精神疾病患者一般均有不同程度的內省力缺陷，嚴重的精神分裂症患者會徹底失去內省力，而自殺、他殺的人通常是判斷力受損。

六. 輔助檢查：相對於問診、查體這些主要的檢查方法而言，輔助檢查是指通過醫學設備和生化實驗進行的輔助性身體檢查，主要目的是為了收集醫學影像和生化信息，以便提高診斷和鑒別診斷的效率和準確性。

七. 小結：

1.  上述六個方面即是生物評估框架中最基本的要素，以此框架為模式，並根據咨客的實際情況靈活運用，可以全面、高效地評估生物方面的癥狀，防止遺漏重要信息。

2.  必要時還可以增加一些與咨客的困擾相關的詢問內容，比如家族史，但前提依然需要注重評估的效率。

3.  心理諮詢師需要具備基本的醫學問診技能，社會學知識而臨床醫生需要具備基本的心理學和社會學方面的知識以達到生物、心理、社會三方面知識的綜合與平衡。

【舉例】：重度抑鬱症MDD（Major Depressive Disorder）的臨床診斷標準

一. 病史：幾乎每天的大部分時間都存在與以往功能不同的顯著改變，至少持續兩周以上。

二. 癥狀：至少符合以下癥狀中的5項以上，其中至少1項是心境低落或興趣喪失。

1.  心境低落，既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察，兒童和青少年可能表現為易激惹。

2.  對所有或幾乎所有活動的興趣都顯著降低。

3.  在未節食的情況下，食慾減退、體重顯著減輕；或強迫自己進食、體重無明顯變化；或食慾增加、體重顯著增加，所謂「顯著」是指一個月內體重變化超過原體重的5%。

4.  失眠或嗜睡。

5.  精神運動性激越或遲緩，指由他人觀察到的情況，不僅是主觀體驗到的坐立不安或行動遲緩。

6.  易疲勞，或疲倦乏力，或缺乏精力。

7.  感到生活沒有價值，或感到自己一文不值，或過分自責自罪。

8.  思考能力減退，或注意力不易集中，或猶豫不決。

9.  反覆想到自殺的意念、企圖，或曾經嘗試過自殺的行為。

三. 重度抑鬱症還需要與以下例外情況或其它疾病進行鑒別診斷。

(一)   例外情況

1.  悲慟反應：由悲慟反應引起的癥狀反應，不能診斷為抑鬱症。比如，由於親人離世帶來的悲慟反應導致的抑鬱，是人類情感的正常反應。

2.  物質濫用：由毒品、酒精、藥物等物質濫用引起的癥狀反應，不能診斷為抑鬱症。

3.  重大疾病：由於近期罹患了重大的生理疾病或精神疾病，如糖尿病、白血病、精神分裂症引起的癥狀反應，不能診斷為抑鬱症。

(二) 鑒別診斷：根據DSM-IV，將抑鬱歸入心境障礙(Mood Disorders)之內，其中包括重度抑鬱症(MDD)和輕鬱症(Dysthymic Disorder)。

1.  輕鬱症：又稱慢性小抑鬱症，是指慢性且持久的抑鬱情緒，但從未或極少嚴重到符合重度抑鬱發作的癥狀，在診斷準則上，必須達到抑鬱癥狀且持續至少二年。

2.  躁狂抑鬱症(Bipolar Disorder)：也被稱謂雙向情感障礙，是一種雙極性的情感疾病，其特性是躁狂發作與抑鬱發作交互或混合出現，可以多次反覆發作，兩次發作之間稱作間歇期，間歇期的精神活動完全正常。通常，躁狂抑鬱症患者大部分時間處於抑鬱發作狀態，少部分時間處於躁狂發作狀態。

3.  其它心境障礙（Mood Disorder Not Otherwise Specified）：暫時無法明確診斷的情況，比如中風、車禍之後出現癥狀反應不可盲目診斷為抑鬱症，可暫時歸入此類。

四. 風險因素：從統計上的規律來看，以下情況易患抑鬱症。

1.  性別：女性抑鬱症患病率通常是男性的兩倍。

2.  年齡：18-40歲之間是抑鬱症的第一個高發期，60歲以後，是第二個高發期。

3.  產後：產後半年是抑鬱症的高發期。

4.  絕經期前後：女性絕經期前後也是抑鬱症的高發期。

5.  有家族史：尤其是指父母、兄弟姐妹等直系親屬有抑鬱症史者。

6.  長期情緒抑鬱者易演變為抑鬱症。

7.  自尊心較低者易患抑鬱症。

8.  婚姻關係不良者易患抑鬱症。

9.  缺乏社會支持系統：指親友、資源匱乏等等。

10. 患有其它的精神科疾病者易得抑鬱症。