生物-心理-社會模式- 引言

生物-心理-社會模式

（Biopsychosocial Model）

——心理諮詢師和臨床醫生手冊

張道龍 許倩 趙然 劉春宇

As to diseases, make a habit of two things — to help, or at least, to do no harm.——Hippocrates

The greatest mistake in the treatment of diseases is that there are physicians for the body and physicians for the soul, although the two cannot be separated.——Plato

我們是懷著十分崇敬的心情來引用兩位對現代醫學尤其是對精神醫學和心理學的發展產生過里程碑式影響的古西臘哲學家和醫學家的話做為本書的卷首語。為了不在翻譯中加進我們個人的理解，以免誤導讀者，所以全部引用原文。

【概論】什麼是生物-心理-社會模式？

一. 歷史：

1977年4月號的《Science》雜誌刊發了美國紐約州羅徹斯特大學醫學院精神醫學教授喬治·L·恩格爾的一篇長文《呼喚新的醫學模式，生物醫學模式面臨挑戰》，對生物醫學模式進行了批判，這便是後來成為當代醫學觀念變革思想旗幟的「生物-心理-社會模式」的首次亮相。憑著比生物醫學模式更科學的內涵，這一模式很快贏得了多數人對它的認同，如今許多人不暇思索地把「現代醫學模式」等同於「生物-心理-社會模式」。

二. 綜合評估：

在多年的臨床實踐中，我們發現此模式適應於各種常見的問題和病症，而非僅僅對某些極端的案例有效。但是，同時存在所有問題的咨客也極為罕見，因而並非對每個咨客都必須逐一評估所有的因素。

許多缺乏經驗的心理醫生或心理諮詢師，常常認為由於時間不足導致無法澄清咨客的全部有效信息，事實上，問題的根源並不在於時間，而在於他們其實並不知道應該詢問哪些信息。因此，評估過程中不能一味地「戀戰」，需要在效率和效果之間找到平衡。

(一)   生物評估：從生物或生理的角度對咨客進行評估，至少需要考慮以下幾個方面，但這並不意味著在實際的評估過程中需要遵循以下順序。

1.  焦慮：在中國，大量人群存在焦慮癥狀，首先可以考慮咨客是否有焦慮的癥狀。

2.  抑鬱：是否有抑鬱或躁狂抑鬱等情感類癥狀。

3.  精神癥狀：是否有幻視、幻聽、被害妄想等與精神分裂症有關的癥狀。

4.  認知能力：生物角度的認知是指基於神經系統發育狀況，人腦加工、儲存、提取信息的能力。評估咨客的大腦是否有器質性病變，認知能力低下是先天因素還是後天因素造成的。

5.  吸毒與酗酒：在美國有很多人吸毒，而在中國酗酒問題則比較嚴重，因而需要評估咨客飲酒量、飲酒頻率是否與咨客的癥狀有關。

6.  性格：由先天的基因和後天的環境共同造就，具備一定的物質基礎，經多年形成之後極難改變，相當於生物因素，因此需要考慮咨客的癥狀是一貫如此，還是由具體的誘因所致。

7.  其它癥狀：根據咨客的具體情況評估其它與癥狀相關的問題。

(二)   心理方面：

1.  讀人：關注咨客在描述事件的過程中，使用的措辭、語調、態度等等，以評估咨客的價值觀。

2.  人際關係：咨客的困擾或心理衝突，是僅僅與某個特定的人有關，還是與周圍很多人有關，都與哪些人有關。

3.  壓力源：咨客的困擾存在了多長時間，是否反覆出現，是否與近期的壓力有關，心理壓力源是什麼。

4.  例外和成功經驗：咨客的癥狀是否有消失或比較輕微的時候，過去遇到此類問題是如何處理的，是否有可借鑒的成功經驗。

5.  認知：咨客在認知上是否存在障礙，是否有病理性認知，價值觀系統是否混亂，行為是否超過了正常值、是否過度。

6.  模式：事件是否經常、反覆發生，是否存在規律性，是否可以總結出某種心理反應模式。

(三)   社會方面：

1.  社會關係：咨客是來自農村家庭還是城市家庭，與親友的關係如何，是否單身，是否有子女，與同性和異性交往是否有區別，障礙。

2.  教育程度：咨客受過怎樣的教育，所受教育程度在社會中處於怎樣的水平。

3.  經濟收入，工作和職業：詢問咨客大致的收入水平，評估處於高、中、低哪個層次上，更主要的是了解咨客掙錢的能力和渠道，進而評估咨客的困擾是否與其職業、收入、工作等方面有關。

4.  法律：是否曾有犯罪行為，是否經常犯罪，是否曾經坐牢，是否涉及法律糾紛，並了解相應的原因。

5.  原生家庭和成長經歷：我們認為不能假設咨客的問題都與原生家庭和成長經歷直接相關，不能人為構建案例，不能習慣性地追溯咨客的歷史和過去，必須保持未知的心態，根據咨客的具體情況，以評估和解決問題的需要為指引。如果咨客的困擾確實與原生家庭和成長經歷有關，才需要找出其間的聯繫。

(四)   鑒別診斷：需要熟記診斷標準，並據此對咨客進行鑒別診斷。

1.  美國精神疾病診斷標準（DSM-IV）

2.  中國精神疾病分類與診斷標準（CCMD-3）

    了解上述標準是內科醫生、神經內科醫生、精神科醫生、心理諮詢師等臨床從業人員的最低標準。

(五)   風險評估：主要是指暴力因素評估。

1)  對自己：是否有自殘，自殺的想法和行為。

2)  對他人：是否有傷人、殺人的想法和行為。

(六)   預后：是指預測疾病的可能病程和結局，過去的治療效果是現在最好的預后指標，制約預后的因素主要有以下幾方面。

1.  咨客的困擾是偶爾發生還是長期的狀態，前者預后良好，後者則比較困難。

2.  咨客是否擁有充足的治療資源。

3.  咨客是否配合治療，相對來說，越嚴重的咨客配合度越差。

三. 綜合治療計劃：基於以上綜合評估的內容，制定針對性的綜合治療計劃。

1.  輔助檢查：判斷咨客是否需要一些相關的體檢、實驗等輔助檢查，以排除器質性病變。

2.  生物：判斷是否需要生物方面的干預，比如藥物治療。

3.  心理：心理諮詢和治療。

4.  社會：幫助咨客尋求相應的社會資源，比如協助申請免費的藥品和困難補助等等。

四. 總結：效果和效率是判斷治療是否成功的金標準。

1.  效果：在生物-心理-社會模式這個心理諮詢和治療的框架指導下不斷實踐，就能逐漸優化出符合個人習慣、富有個人特色的個體化治療模式。如果缺乏正確的框架指導盲目實踐，就會實踐越多、誤診誤治也就會越多，治療效果自然適得其反。

2.  效率：單次治療固然無法處理大量的信息和取得顯著的結果。通常情況下，根據生物-心理-社會模式進行的綜合評估可以在半小時內完成，綜合治療方案可以在半小時內與咨客討論完畢，整個諮詢和治療過程耗時在一個小時之內，這就是有效率的治療。為後續諮詢和治療奠定堅實的基礎。

3.  全面而有重點的評估是實現效率與效果的平衡的關鍵.

4.  保持未知心，克服不必要的好奇心，加上大量的實踐經驗總結提升，是實現這個目標的重要步驟。

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