空難事故調查委員會對誰負責？

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空難事故調查委員會對誰負責？

 

 

我這裡的「空難事故調查委員會」特指美國的，那是由美國國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board NTSB），組織的航空專家組成的委員會。

 

他們的責任就是調查清楚空難事故的原因，如果沒有足夠線索，那報告就作「無結論」處理。他們只對事實真相負責。

 

我們來看兩起空難的調查過程和結論。

 

1972年6月12日，美國航空公司的96號航班由洛杉磯飛往紐約。機型是麥道DC-10新型飛機，三發。在底特律機場中途停后，起飛不久，在爬升的過程中，飛機的後部地板突然出現一個大洞。方向舵控制失靈。機長掙扎把飛機飛回了底特律機場。幸好無人死亡。

 

調查的結論是：一般民用客機的貨艙門是向內開的。隨著艙內充氣增壓，門自動鎖緊。而這款新式飛機的貨艙門向外開，這樣自然會增加艙內載貨的空間。但貨艙門在手柄壓下后，有時並沒有鎖死，而此時駕駛艙中顯示貨艙門的燈卻熄滅了，表示門鎖好了。隨著飛機爬高，艙內外壓力差的增大，貨艙門突然打開。飛機艙內的高壓，將地板撕裂。這是這次事故的根本原因。

 

這是設計缺陷導致的。調查委員會建議：重新設計貨艙門，確保安全鎖死，並且把機艙地板上留若干通氣孔。

 

事故調查委員會僅有調查權，而對飛機製造廠和航空公司有發放適航權的則是美國聯邦航空管理局（Federal aviation Administration FAA）。

 

二年後，1974年3月3日，土耳其航空公司的981航班由巴黎飛往英國。機型是麥道DC-10。當飛機正在爬上時，飛機地板突然爆裂。飛機無法控制。最後高速撞擊地面。所有人全部遇難。

 

美國運輸安全委員會的一位成員，曾經調查底特律的空難。當他一眼看見同樣的貨艙門完整地落在地面上時，他無法壓抑自己的憤怒，打破慣例，在調查過程中，他就把自己二年前拍攝的同一機型空難事故的某些照片給了記者。

 

最後的調查結論是：這次事故仍然是同樣的原因，貨艙門沒有鎖死。

 

為何是這樣呢？

 

二年前，當運輸安全委員會公布了調查報告后，FAA出於官僚機構的惰性或是和飛機製造廠之間的「默契」，沒有用正式的文件通知麥道公司要求改進設計，僅是用「備忘錄」一類的文件，要求他們改進。可能是：一旦用正式的文件下達，該飛機製造公司的名聲將受到巨大打擊。那些官僚門就想變通辦法來實行。

 

麥道公司在事故後作了改進，僅是加長了鎖桿的長度，並且加上了一個小玻璃窗口，讓貨艙關門人員可以通過此窗口看見鎖桿是否鎖死了。還在手柄的周圍加上了英文的警告標記。在巴黎機場上，多數貨艙工作人員並不知道該玻璃窗口的用途。該工人不識英文。當他把鎖桿壓下后，他自然認為門鎖死了，但沒有！最後同樣的悲劇發生了第二次。這次，飛機沒有第一次事故那架飛機幸運，飛機通過地板下的液壓系統被完全摧毀，飛機根本無法控制。

 

事後，美國國會通過聽證會，找到了問題的根本所在。在此過程中，他們驚奇地發現，麥道公司在測試新飛機時，工程師就發現了貨艙門在加壓時，會突然打開。該公司竟然沒有理會！從此以後，麥道公司徹底改進了該機型的設計，避免了同樣的事故發生。但這樣的措施沒有能夠徹底洗刷麥道公司的惡名。他的DC-10在市場上銷售有限。

 

最後，該公司於1996年被波音收購，就是自我消亡了。

 

那種認為事故調查委員會會對什麼陰謀加以隱瞞的人，除了自己陰暗的心理和無知外，沒有別的可以解釋的。他們的報告必須經受住時間的檢驗，任何重大錯誤，特別是刻意的錯誤都將影響他們的聲譽！——這是他們承受不起的。

 

 

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