從美國Inactive Physicians談起

美國醫生培養是一個漫長的過程，醫學院基本上是從本科畢業生中招生的，醫學生學習四年經考試獲得醫學學位后，依專科不同要經過3到7年的住院醫生訓練，有不少還進一步參加Fellow訓練。或許一般人認為，像美國醫生這樣經過多年專業錘練的人不會改變自己的人生軌道了。

但是，美國醫生拿到行醫執照后改變人生軌道的人還是不少的。學術界把這些人歸類為Inactive Physicians（不活動在醫學領域的醫生），具體來說，這些醫生拿過美國的行醫執照但現在主要不在醫學領域工作，然而他們的年齡仍然低於65歲。1975年，這類醫生大約佔美國醫生的5%，後來緩慢增加，到了2013年為14%，2015年的大約為16%。對此，CDC和另一個統計網站的數據大同小異。 

                                                 Credit to Statista

對於為什麼這些醫生變成「Inactive Physicians」，有研究人員在這些醫生中做過調查以尋求他們為什麼不把醫學工作作為主業的影響因素：其中考慮身體健康被列為最多的原因：在男性中佔41%，在女性中是34%。其次是認為醫療工作不勝其煩Hassle factor (ex: paperwork, compliance issues)：在男性中占29%，在女性中占28%。第三認為行醫滿足不了自己的雄心：在男性中占23%，在女性中占22%。 第四認為行醫保險過高：在男性中占23%，在女性中占20%。

 還有想在非醫學領域開闢新戰場的：在男性中占22%，在女性中占14%。不想在正常班外值班的：在男性中占16%，在女性中占19%。女性中還有36%提到為了生兒育女，25%提到要照顧家人。還有其它等等。當然，或許醫學並不是某些人的真愛或最愛，因此要離開總會有借口的。

 米國近10多年來基本上趨向於估計美國醫生不足：美國IHS顧問公司估算是到2025年美國將短缺4萬到9萬名醫生；而美國醫學院協會的估算是到2033年將短缺5萬到14萬名醫生。

 不過，如果美國沒有這麼多的醫生離隊，那短缺似乎是不存在的。例如，2015年，美國有87萬Active Physicians，除去四萬是做醫療管理或研究的，只剩83萬在醫療一線工作。但是，卻有16萬Inactive Physicians.

 我剛來美國時，就看到美國人經常都有一個自己十分喜歡的愛好，並且五花八門，各種各樣。例如有一個病理技術員，說他最喜歡的事是攀登喜馬拉雅山，但是必須省吃儉用5年才能去一趟。如果換成是本人，你就是給我薪水我也不會去。而且美國人更換跑道也隨性。我還看到過一個美國醫生，開頭利用假期去非洲傳道，後來興趣大增，就乾脆辭去醫生工作改行去那裡當牧師去了。還有一個美國醫生，改行做了房地產，也做的風生水起。

 美國認可個人利益應是決定行為的最主要因素，強調個人的自由和個人權利的重要性。美國式的個人主義, 在於無論一個人選擇了什麼, 那都是他個人的自由選擇和他權衡了興趣，能力和收入的選擇。個人有絕對權力只為自己的幸福而生活，無需為他人犧牲自己的利益。

 有些人會把最喜歡的愛好仍然當作愛好，做為自己花錢和花費時間的優先順序。但是也有些人干著干著就把愛好變成主業了。在美國，個人獨立性和個人權利至高無上。因此，這些醫生自己選擇別的生活道路是無可厚非的。

 有人常說，燕雀安知鴻鵠之志哉。換一種說法，鴻鵠焉知燕雀之志哉，也是可以成立的。人各有志，各人有各人的活法。其實， 美國其它領域的人才流通也很大，有些人認為這是浪費資源。但是，有不少創新往往是這些跨界的人搞出來的。在中國，近代最著名的醫學生是孫中山和周樹人，但是他們的主業都不是醫學。

 其實，美國也想過促使這些Inactive Physicians歸隊。研究表明，這些人在到牆外一段時間后，有36%也希望回到牆內。然而，美國醫生還是很有使命感的，此次2020年新冠病毒感染暴發，美國的Active Physicians 達到了102萬，其中專業醫生類53.6萬，家庭醫生類48.6萬。估計大多也是因為不少Inactive Physicians歸隊了。

 不過，美國更多從培育新鮮血液來解決醫生短缺問題，自從美國醫學協會在2006年注意到美國醫生面臨短缺以來，去年（2018-2019）美國醫學院和整骨學院的新生人數加在一起的人數比2002-03的增加了大約52％；達到近3萬人，其中21,622名攻讀MD (Medical Doctor) 學位和8,124名攻讀DO (Doctor of Osteopathy)學位。 今年的新生又在去年的基礎上增加了大約2%。而美國人口在2002-2019年期間大約增長了20%。

似乎美國的臨床研究還是挺有影響力的，2017有研究人員在JAMA內科學子刊中發表經女醫生診治的老年患者比男醫生診治的死亡風險要低些后，當年女性新生人數首次超過男性，今年美國醫學院的新生延續了這一趨向，女性新生大約佔54%，男性的只有46%。

 剛剛說到不少美國醫生是有使命感的，本人覺得美國未來的醫學生也是很有使命感的。例如，2019-2020年在醫學上是一個平平常常的一年，申請就讀美國醫學院的人數比上一年減少一點點。但是，自從新冠暴發以來，首次申請在明年（2020-2021）就讀醫學院的人數已近5萬人，比去年猛增18%。如果把過去申請過的重複申請生加起來的話, 超過了6萬. 

 主要參考資料

https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2016/084.pdf

https://www.statista.com/topics/1244/physicians/#dossierSummary__chapter1

Jewett et al. A national survey of 『inactive』 physicians in the United States of America: enticements to reentry。 Human Resources for Health 2011, 9:7

https://www.aamc.org/news-insights/us-medical-school-enrollment-rises-30

Tsugawa Y, et al. Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. JAMA Intern Med. 2017;177(2):206–213.

https://www.aamc.org/news-insights/more-students-are-entering-medical-school

https://www.aamc.org/news-insights/press-releases/enrollment-us-medical-schools

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