從放血療法到臨床試驗 -西醫的銳變

西方傳統醫學和中國傳統醫學有些類似，都是主張從整體上和人體與環境的關係上來了解人體健康， 並通過調節協調人體內和人體與周圍環境的平衡來保持身體健康；從人體的整體情況來診斷和治療疾病。

西方傳統醫學認為疾病是體內環境尤其是體液不平衡的結果，疾病源於毒素累積於體內，因此如何排毒成為重要的治療方法。 例如切開血管排除污血，還有催吐和灌腸排出污物。

在現代醫學到來之前, 西方傳統醫學對於疾病的了解, 診斷, 治療和預防上在我看來不如中國傳統醫學, 西方患者實際上在很大程度上是依靠自己的身體素質來和疾病對抗的.

在公元前五世紀的古希臘，以西方醫學鼻祖希波克拉底為首的部分醫生就開始提倡放血療法了。希波克拉底(Hippocrates) 觀察到女性會周期性來月經，他認為該進程可以純化體液，促進健康。他和他的同道從而推測出過多的血液會引起疾病，並建議通過放血，出汗，催吐，利尿和灌腸等排毒手段來治療疾病，恢復健康; 以作為食療和運動的補充。

蓋倫(Claudius Galenus) 是古羅馬時期最著名和最有影響的醫學大師. 他解剖動物, 發現動脈和靜脈都充滿了血液，並提出了血液運動潮汐學說, 認為人體產生血液如同呼吸一樣一起一落, 氣血相通,  但是並不循環，因此血液產生后必須用完，否則會瘀滯於四肢，引起疾病。

蓋倫在希波克拉底等人的體液理論上, 升級為四體液病理學說: 人體內有四種體液：血，痰，黑膽汁和黃膽汁, 血液是最為重要的體液. 而控制血液的方法就是為患者靜脈放血。如同人體運行的陰陽五行模型主導著中國傳統醫學， 這套四體液學說主導西方醫學理論近兩千年。

並且放血療法不乏成功的個例，例如某人腹痛腹瀉，里急后重，拌有噁心嘔吐，經放血療法后大為緩解，過一段時間就被治癒了。有人咽喉腫痛，吞咽困難，放血一周后就好了。於是放血療法得以發揚光大，走進千家萬戶。

到了中世紀，放血療法達到它的歷史高峰。古今中外醫學的最高境界都是整體防治，防患於未然。 當時歐洲許多有錢人每年在季節更換時要進行放血，以適應季節變化，增強體質, 預防疾病。因為放血要價不高，該療法也在普通人中也流行起來了。

本來這放血應由醫生來施行的，但是沾血在歐洲傳統文化中被認為不潔不雅. 醫師們不肯降低身份去為普通人實施放血。而是開出放血療法的處方，讓理髮師來做實際操作者，久而久之，理髮師就把放血以及以後沾血的累活全包下了，並發展為外科醫生。

而這放血療法的處方還是有一套標準的，醫生要根據病人的病症特點，病情長短，年齡性別，季節氣候，和居住環境來決定從什麼部位放血和放多少血，例如，從右手的靜脈放血能夠治療肝臟問題，而從左手靜脈放血能夠治療脾臟問題。

有時候醫生還要裝神弄鬼，仰望天空，夜觀天象，才能定下放血時間。然後醫生還要決定使用什麼工具來放血, 是用刀切血管，或是針筒吸血，還是用螞蝗吸血等等。據說有時一蝗難求，洛陽紙貴.

因此當年歐洲的內外科醫生之間的差距極大，外科醫生不用經過醫學訓練，只懂埋頭苦幹，按咐放血，不大受人敬重，甚至不能得到大學中的教職。而內科醫生學富5車，滿腹經倫，說得頭頭是道，指示外科醫生如何如何去做. 還常常是學會會員或大學教授，教皇和王公們的主侍醫生均為內科醫生.

很多人把比利時醫生維薩里(Andreas Vesalius )1543年發表的《人體構造》作為現代醫學的起點, 它衝破了以蓋侖為代表的舊權威們縹緲臆測的理論，以大量豐富的人體解剖學實際資料，對人體結構進行了精確的描述。但是, 在它發表后的兩百年內對以蓋侖理論為基礎的西方臨床醫學幾乎沒有影響, 維薩里還寫過一本關於刺絡放血的小冊子, 從解剖學上支持蓋侖應該在患處附近放血的主張。

文藝復興時期, 英國醫生哈維（William Harvey）在1616年首次提出了血液循環的理論.  隨後一百年人體解剖學和生理學的興起明確了血液是循環的，血液是可以通過肺臟的吐故納新, 胃腸的消化吸收, 肝腎的新陳代謝, 以及血液細胞的更新換代來保持動態平衡。從而動搖了蓋倫的四體液病理學說.

然而, 這並沒有對放血療法的地位造成多大的影響。因為有時即使解釋的機理是不完善甚至是錯誤的, 但是並不等於該療法就沒有療效了. 就像針灸止痛, 儘管有不少文章挑戰古代所解釋的機理, 然而現代醫學的多個臨床試驗還是肯定它是有一定功效的。有研究醫學史的論文認為皇室醫生哈維也沒有去挑戰放血療法, 而是和維薩里一樣, 用新知識為放血療法辯護.

1776年, 美國誕生了. 這個新生的國家注重實效, 沒有像歐洲那樣重理論輕實踐, 重腦力輕體力. 在年青的美國, 內外科醫生都受人尊重. 此時放血療法如日中天.  當年美國最著名的醫生拉什（Benjamin Rush）就是一名放血大師，他幾乎使用該療法去治療或指導他的學生去治療他們所能看到的任何疾病。

拉什名醫靠的是這三大板斧：放血, 灌腸和催吐. 最重要的還是放血. 病人發燒頭痛, 放血治療. 病人里急后重, 放血治療. 病人咽喉疼痛, 放血治療. 病人胸部灼痛, 放血治療, 病人腹部劇痛, 還是放血治療. 還冠名為從全身考慮, 整體治療.

拉什還是在美國獨立宣言上的簽字人之一，是一位偉大的革命家.  政醫俱優把他推向了美國醫聖的神壇。1793年始，黃熱病在美國首都費城流行了數年之久，拉什大開放戒，每天給100多個黃熱病病人放血治療。他和他的學生們的救人事迹在新聞里廣泛報道, 受到普遍的稱頌。

首個說出放血治療是皇帝的新衣是個局外人. 當年有位英國記者查閱了費城的死亡報告，發現拉什診所的病人死亡率明顯高於全城類似患者的，於是發文說拉什為減少費城人口作出了貢獻。

此時正值費城市人口被紐約市超過之際, 醫聖大怒，以誹謗罪把該英國記者告上法庭，1799年, 法庭判決該記者必須賠償拉什五千美元，外加三千美元的處罰。那個記者付不起當年八千美元的巨款 ，偷偷跑回大英帝國變成英國英雄,  結果當選議會議員, 也和拉什一樣成為歷史名人.

同在1799年，華盛頓感到咽喉非常疼痛，吞咽困難, 十分難受。幾位美國著名醫生先給華盛頓催吐療法等，希望通過吐出污物等來排出體內的毒素，但是病情並沒有好轉。於是，他們給他實施了放血療法。

經小量放血后，華盛頓的病情也未見起色。醫生們決定增加放血量，於是越放越多，至華盛頓死亡前的十個小時內，共有3.75升血液被放出，結果華盛頓在昏迷中逝世了。

1828年，法國醫生皮埃爾.路易（Pierre-Charles-Alexandre Louis）首次在專業期刊上對放血療法提出不同的看法.  他分析了77例肺炎的患者，對照那些 經過放血治療患者的預后和那些不經該治療患者的預后，並 在1834年擴展為包括更多病例的一篇大論文，他的結論是這種療法對治療肺炎是無效的。

當時，路易醫生的數值方法卻遭到了醫生們的強烈抵制，不少人認為每個患者都是獨特的, 他們是根據不同的個體特點來給患者放血治療的,  儘管不能治癒每一個患者, 但是對每個患者都是最佳的治療了. 他們不想因為數值方法的結果而放棄自古傳承的和自己經驗所證實的療法。

但是, 隨著醫生們開始認識到這種「數值演演算法」比光靠經驗較為客觀, 並能夠指導改善患者的預后，特別是全因死亡率的計算更能反映治療對整體的影響情況后,  路易醫生的方法逐漸得到醫學界的認可。

稍後，歷史上最偉大的病理學家維爾奇（Rudolf Virchow）使用顯微鏡把疾病的概念從粗糙觀察整個器官轉變為聚焦於細胞層次的變化。這微觀診斷和路易的整體計量相映成輝，促使西方醫學進入現代醫學。 而在1860s-70s路易斯·巴斯德（Louis Pasteur)等人觀察到微生物可污染繁殖及導致疾病後, 現代醫學進入了一個輝煌時代.

自路易醫生的論文發表后, 放血療法逐漸失去它頭上的光環。後來, 更多的文章通過更為嚴格的統計分析表明, 放血療法對大多數疾病弊大於利. 慢慢地, 在權威的醫學教科書中, 只有幾個罕見病如血色素沉著症和真性紅細胞增多症仍然使用放血療法. 

基於現在的醫學知識和醫學理論, 放血治療不但被認為無效, 而且會導致患者早死.   有人認為它加速了美國最著名的政治家兼科學家本傑明·富蘭克林和美國首任總統喬治·華盛頓的死亡。例如，華盛頓很可能是死於失血性休克，而非咽喉炎。當然, 我們不能用現代知識來苛求過去的名醫.  

在這點上，儘管大量使用某些中藥也會對人體有毒，但是傳統中國醫學的主要療法沒有大量放血這種傷害人體的治療。總體而言， 中醫至少可以起到鼓舞病人鬥志的作用。而那時人類面臨的主要威脅是傳染病，也就是看看患者能否杠到免疫系統勝過入侵的細菌病毒那一刻。有時這20%的安慰劑效果或許就能夠幫助患者杠過拐點。

當時路易醫生就認為, 過分強調每個病例都是獨特的，那麼醫學界將永遠不會取得進展。當然，通過路易醫生方法計算出的結果也可能是受到其它因素的影響所致, 他當時沒有認識到」隨機」的重要性。

後來，醫學科學家在路易醫生計算方法學（實際上是原始流行病學的方法）上完善了判斷療效的方法學：加上隨機選擇試驗組和對照組，以及在試驗中不讓參加的一線醫生和患者知道病人分在那一個組及使用的是試驗葯還是對照葯，這就基本上排除了其它因素的影響。

現在，這種大樣本隨機雙盲的臨床試驗已經成為判斷療效的金標準。經分析，醫學界知道原來西方傳統醫學傳下的不少靈丹妙藥其實是無效的。 當然, 也確認了部分傳統療法確實是醫學寶貝。

其實，我們所說的有效是指對多數人有效。 這並不排除某些人對某個藥物特別敏感【或不敏感】。但是，限於現有的技術水平，在絕大多數情況下還不能把這些人區別出來。然而，隨著科學技術的發展，將會越來越多地區分出這些有特牲的人群。

作為一名內科醫生和病理醫生，路易以其對肺病的研究著稱. 但是，他對醫學的最大貢獻是其把 「數值方法」引進醫學，這種方法發展為現代流行病學和臨床試驗，為循證醫學鋪平了道路.  路易醫生應當有更高的歷史地位， 他開創了現代醫學的新篇章, 應當被尊為流行病學的始祖。

主要參考資料

https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%94%BE%E8%A1%80

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https://en.wikipedia.org/wiki/Benjamin_Rush

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 https://en.wikipedia.org/wiki/Pierre_Charles_Alexandre_Louis

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