為什麼使用冠狀動脈鈣化評分來決定心臟病的風險?
心臟病是發達國家最為重要的健康殺手。在2019年的美國心血管疾病的預防指南中,在中等風險或臨界風險的成人 (介於5%或20%之間)中 ,假如對是否使用他汀類藥物證據不足時,醫生可以和患者商量做冠狀動脈鈣化的評分。如果鈣化評分為零,這表明該病人的心血管疾病的風險可能很低,可以不使用或推遲使用他汀類藥物; 如果冠狀動脈鈣化評分> 100,一般建議進行他汀類藥物治療。
其實, 很大一部分人是位於中等風險或臨界風險的。那為什麼要使用冠狀動脈鈣化評分來決定心臟病的風險呢?
冠狀動脈是提供心臟營養的主要動脈,冠狀動脈鈣化(Coronary Artery Calcification CAC)積分是使用CT對冠狀動脈整體的鈣化情況進行的量化評估。長期以來,冠狀動脈鈣化被認為只是一種被動的退行性病變。Ming Wei和他的團隊在19年前首次陳述:把冠狀動脈鈣化評分加入到心臟病的常規危險因素【低密度脂蛋白(LDL)膽固醇太高,吸煙,高血壓,糖尿病,肥胖,不活動等】中,能夠更好地決定心臟病的風險
"CAC scores by EBCT
may add significant information to conventional risk factors for determining a
patient's level of risk for heart disease,」
當年質疑十分激烈的.某些德高望重的醫學院教授為首的心臟病專家們說,這東東已經使用了20年了, 也沒有發現它能夠預測心臟病的風險,很可能是假貨. 那為什麼當時有那麼多心臟病醫生質疑這個假說呢?
許多人都有動脈粥樣硬化,到了高齡,超過90%的人都會有不同程度的動脈粥樣硬化,而常規危險因素影響它的進程。動脈粥樣硬化的發生髮展包括血管損傷,炎症,形成脂質斑塊,這些斑塊往往最後走向鈣化,也有部分斑塊破裂。在冠狀動脈動脈粥樣狹窄的過程中,某些人因為漸進狹窄的缺血,而患上穩定型心絞痛。但是不少人可以沒有任何癥狀,然後突然局部缺血導致急性冠心病例如不穩定型心絞痛或心肌梗塞。在有創冠狀動脈檢查中,突入血管內膜的非鈣化斑塊的破裂脫落引起突然堵塞是絕大部分急性冠心病的直接原因。但是鈣化斑塊通常都相對穩定,似乎和急性冠心病沒有什麼關連。某些心臟病專家更專註於如何精準地找出局部缺血的部位,但是在這方面檢查鈣化幫助不大。
但是臨床病理上同一個體中非鈣化斑塊破裂時經常已經存在有鈣化斑塊了,並且破裂容易發生在鈣化斑塊的鄰近。冠狀動脈鈣化評分過高表示此人現在有和將來會有更多的非鈣化斑塊。 從統計學來看,鈣化斑塊越多,非鈣化斑塊也會多,斑塊的破裂或脫落堵塞冠狀動脈的可能性也就越高。同時,鈣化本身也會改變血管的血液動力學而增加形成新的斑塊或阻塞血管的可能。 因此冠狀動脈鈣化評分可能超出常規的心血管疾病的危險因子,對冠心病的風險有額外的預測作用。
因為這東東可能有預測冠心病甚至整個心血管疾病的臨床意義,10多年來美國和歐洲花費大量的研究經費,新組織了或把該選項增加到多個大型的前瞻性隊列研究如Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis (MESA),Heinz Nixdorf Recall
Study, Dallas Heart Study, 及Rotterdam Study等,詳細觀察和分析了鈣化積分與心血管風險之間的關係,結果都支持確有意義。其中MESA是NIH贊助的大樣本多中心隨機抽樣的研究,成本,代表性和質量都比較高。它的結論是,把冠狀動脈鈣化評分加入到常規危險因素中,在若干人口中能夠更好地預測心臟病如心肌梗塞事件「Including a coronary artery calcium score in a
risk assessment for future heart disease events, such as heart attacks,
provides a better estimate in some populations than a standard coronary risk
factors assessment」,現在歐洲和美國的心臟病協會已經先後對此進行推薦。
醫學是一門充滿遺憾的科學。例如,現在判斷肥胖的主要方式是將一個人的體重除以身高的平方(BMI)來計算的,BMI ≥30定為肥胖。實際上,腹部脂肪在決定健康中最為重要。即使BMI正常,過多的腹部脂肪也會增加疾病的風險。而DEXA (X光)掃描能夠十分精准地測量腹部脂肪,但是它價格昂貴和需要患者身歷X光。因此,比起更為準確的DEXA掃描,簡單稱重具有便宜易行,可操作性強和可重複性強等優越性. 同理,現在我們仍然無法通過無創檢查來檢測非鈣化斑塊,更不用說定位那些是危險斑塊了。儘管也有些方法能夠比CT更加精準地測量冠狀動脈鈣化量,可惜是有創的,不易廣泛應用。 因此通過CT鈣化評分來評估是一種醫學的進步。
然而CT掃描到底是有些放射的副作用的. 如果沒有必要性,也不要輕易去做冠狀動脈鈣化掃描。當然,幾年作一次CT檢查對人體健康影響甚微, 要不醫生們也不敢在美國總統健康檢查時測量他們的冠狀動脈鈣化積分。但是,這一次美國心血管疾病預防指南強調患者是最終的決策者,病人可在臨床醫生的幫助指導下,根據自己的偏好和價值觀作出適合自己的選擇。
圖片來自網上
主要參考文獻
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary
Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 【or JACC】,March 2019
American Heart Association (AHA): Electron
Beam X-Ray, Predicting Heart Attack Risk, March 3, 2000
National Institute of Health (NIH):Adding
Coronary Calcium Score to Traditional Risk Factors Improves Risk Assessment for
Heart Disease. April 27, 2010
Leslee J Shaw et al. Long-term prognosis after
coronary artery calcification testing in asymptomatic patients: a cohort study.
Ann Intern Med. 2015;163:14-21.