關於2019年最新美國心血管疾病預防指南的討論

關於2019年最新美國心血管疾病預防指南的討論（翻譯）

【最大的醫學網站Medscape 於2019年4月11日發表了該網站和美國心臟病學會舉辦的關於最新美國心血管疾病預防臨床指南的討論視頻，儘管該視頻是針對大內科類臨床醫生(包括家庭科)的，但是說的簡單明了。一般人也能看懂，試譯如下。有興趣的網友可直接查看原版英文】

Salim S. Virani, MD, Ph.D, FACC【節目主持人】：大家好。我是Salim Virani。最近美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）公布了心血管疾病一級預防的臨床指南，今天我和其它兩位同事Erin Michos和Donna Arnett 將為美國內科類和家庭醫生類的臨床醫生討論這個指南，我們三人都參與了該指南的制定。

Virani ： Arnett博士，您能否向我們解釋本指南適用於哪一部分人群？

Arnett：本指南主要面向美國所有成人進行心血管疾病的一級預防。本質上，本指南適用於所有還沒有明顯心血管疾病的人。

Virani：Michos博士，我們指南包括了那些心血管疾病？

Michos：在指南中，我們不僅試圖預防動脈粥樣硬化性的心血管疾病（例如冠心病和中風），而且還強調預防心力衰竭和心房顫動，以實現更為全面的預防。

1. 生活方式諮詢

Virani：讓我們從一些生活方式的因素開始。如果我們臨床醫生想要患者作飲食或身體活動方面的改變，他們應該提供什麼樣的關鍵信息？

 Arnett： 80％的心血管疾病是可以通過生活方式的措施來預防的。我們的飲食建議強調，應當把富含水果，蔬菜，豆類，堅果，魚和全穀物的飲食作為基礎飲食，同時限制紅肉，加工肉類，鈉和膽固醇的攝入量。這些是我們飲食推薦的主要組成部分。

 有趣的是，我們在指南中首次增加了食用反式脂肪會有害於健康的信息，應該從飲食中消除反式脂肪。

 Virani：身體活動的建議怎麼樣？它們是改變了還是保持不變？

 Arnett：身體活動建議和過去的指南相同，即每周進行150分鐘的中等程度的身體活動（例如，輕快地走）或75分鐘的劇烈活動（例如，慢跑或游泳）。我們要強調廣意的身體活動的重要性。我們不希望民眾誤認只有去運動或去健身房才是身體活動; 我們希望他們更為積極地活動。如果他們不能達到建議的每周150分鐘或75分鐘，他們也應該做些活動，遠離沙發的每一點活動都是有益的。

 Virani：有一種曲線關聯表明，每天增加身體活動10-15分鐘有很多好處，至少在我們觀察到的冠心病發病率是如此。臨床醫生應該了解久坐不動是不良行為嗎？

 我們確實建議了不要久坐不動。初步的證據表明，站立可能也有益於健康，我們在指南中有這一方面的建議。如果日後的證據增加了，我們將會作出更強的推薦。

 2. 管理主要的危險因素

 Virani:  Michos博士，你能總結一下如何管理主要的危險因素或疾病狀況（如糖尿病，高血壓和高膽固醇）的建議嗎？當我們在診所看病人時，我們應該採取的第一步是什麼？

 Michos：剛剛Arnett博士說的對，生活方式仍然是預防的基礎。但是當我們開始考慮藥物治療時，估計一個人的絕對風險是十分重要的。我們使用彙集的前瞻性研究的方程式來計算10年的心血管疾病的風險 （Yunmu註：美國心臟協會有一公式計算動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASAVD）的風險，<5%為低風險，5-7.4%為臨界風險，7.5-19.9%為中度風險，≥20%為高風險）。這是因為我們希望最大化地增加任何藥物治療的預期效益，同時最大限度地減少過度治療的損害。

 當談到膽固醇時，我們要計算出10年的風險。請注意，對於糖尿病患者和低密度脂蛋白（LDL）膽固醇水平> 190 mg / dL的患者，你無需進行風險評估就可以使用他汀類藥物治療。對於10年風險超過20％發病率的個體，你可以使用他汀類藥物治療。但對於處於臨界風險或中等風險的個人，通常就不那麼確定了。因此我們要考慮提升風險的其它因素。我們在膽固醇臨床指南中已經對這些臨床可用的因素作了概述。

 如果在我們考慮了其它因素之後仍然不能確定個體發病的風險，並且我們對是否讓他們服用他汀類藥物感到舉棋不定，那麼冠狀動脈鈣化評分將是一個決定性的因素。如果鈣化評分為零，這表明該個體的風險可能很低。如果患者希望的話，可以不使用或推遲使用他汀類藥物。但是如果冠狀動脈鈣化評分> 100，我們建議進行他汀類藥物治療。

 我們在高血壓臨床指南中也使用了10年風險的評估。對於血壓> 130/80 mm Hg但10年心血管疾病風險高於10％的患者，我們通常建議在改善生活方式之上加上藥物治療。但是對於10年風險<10％的人，只有在血壓持續超過 140/90 mm Hg之後，我們才會考慮藥物治療。

 在本臨床指南中，我們實際上並沒有使用風險計算來制定如何使用阿司匹林的指導。在過去的一年中，臨床試驗的結果弱化了阿司匹林的重要性。對於絕大多數沒有心血管疾病的的健康成人來說，並不需要使用阿司匹林來進行一級預防。對於少數心血管風險足夠高的患者來說，他們仍然可能通過服用阿司匹林中受益，但是病人在服用前 要與他們的醫生討論利弊。此外，我們在指南中寫下了阿司匹林可能造成傷害的說明。去年發表的一項關鍵性的臨床試驗是使用阿司匹林在老年人中進行一級預防的ASPREE試驗，結果阿司匹林不僅沒有顯示出益處，而且還增加了出血的危害和死亡的風險。因此，我們提出了第III類建議：70歲以上不要使用阿司匹林。我們還說：不要在有出血風險的任何年齡組的成年人中使用阿司匹林。

 對於【2型】糖尿病，我們再次強調改善生活方式和使用他汀類藥物治療。如果改善生活方式不足以控制血糖的話，我們建議使用藥物治療，第一線的降糖葯是二甲雙胍。然後可以考慮一些新的降糖葯，例如鈉 - 葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑(SGLT-2）或胰高血糖素樣肽-1 （GLP-1）受體激動劑，這些藥物目前主要用於二級預防. 但新的證據表明它們對一級預防也有一定的作用。我們給了它們一個IIb推薦，所以也可以考慮把它們用於一級預防。如果將來我們獲得這一類新藥物的更多數據，或許我們會加強這一方面的建議。

Virani: 這是一個非常好的總結。一旦開始了高血壓的治療，血壓目標仍然是收縮壓<130 mm Hg或舒張壓<80 mm Hg。我想提醒我們的觀眾，我們有一些討論高血壓臨床指南和膽固醇臨床指南的視頻，如果你想獲得更多的細節，你可以參考這些視頻。

健康的社會決定因素

Virani: 本指南的另一方面也很重要，那是健康的社會決定因素的概念。並於此建立基於團隊療法。臨床醫生可以從指南的哪些部分中獲取一些信息？

 Arnett：我們有三個具體的總體建議，它們真正超越了我們從日常飲食到阿司匹林的所有建議。首先，基於團隊的心血管疾病的一級預防方法非常重要。一個醫生要做到這一切是有很大壓力的，但是如果有一個團隊幫助我們提供飲食或身體活動的建議可能會大有益處。

 第二，患者應該是所有這些討論的中心。他們將和醫生一起對如何治療做出決定。這可以提高病人的依從性和治療的效果。

 最後，還有社會決定因素。我們已經知道如何能夠預防心血管疾病，但是我們在美國人群中卻做得不夠好。原因是我們並不在患者所處的生活環境中看病。例如我們告訴他們要吃健康的飲食，但是我們並不知道他們是否可以買得起新鮮水果和新鮮蔬菜，或者他們住在內城，而那裡根本就沒有新鮮水果和新鮮蔬菜出售。 我們建議他們鍛煉身體，但是不知道他們是否有一個安全的社區來鍛煉身體。對於這些領域中的每一個問題，我們希望醫生在向患者提建議之前能夠詢問他們所處的環境。

 Virani：這看起來非常全面，涵蓋了很多問題，當我們提出這些建議並與我們的患者討論時，我們還需要更多地考慮一下環境條件。

臨床醫生應該從這個指南中記住哪兩三個關鍵要點？

 Arnett: 從我剛剛結束的地方說起，解決我們患者的健康問題的社會決定因素將使我們能夠創建和制定針對這些患者的特定初級預防干預措施。

 Michos: 我同意。認識到社會不平等是心血管風險的關鍵決定因素同樣重要。因此我們必須解決這個問題。我想再次強調共同決策的方法。我們有臨床試驗的科學證據作為指南的基礎，然後我們對坐在面前的患者做出臨床診斷，最後我們必須與患者在一起，在做臨床決定時考慮患者的偏好和價值觀。就是這三個方面的交叉點，形成了強調以患者為中心的綜合的一級預防方法的臨床指南。

Virani：這是一次很棒的討論。感謝你們兩人的時間，也謝謝觀眾們。

主要參考文獻

American College of Cardiology & Medscape：CVD Primary Prevention Guideline Puts Patients Center Stage，Medscape，April 11, 2019

• [03/22]中度肌肉力量者比高或低度者的糖尿病風險低
• [03/27]為什麼糖化血紅蛋白高於6.5%定為糖尿病但美國醫師學會的控糖目標是7-8%
• [03/29]60歲后超重更長壽嗎？
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• [04/19]為什麼使用冠狀動脈鈣化評分來決定心臟病的風險？
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