美國AHA/ACC本月發布的高血壓指南

                                    美國AHA/ACC本月發布的高血壓指南

         美國心臟協會(AHA)和美國心臟學院(ACC)本月發布了它們的高血壓指南, 將高血壓定義為：收縮壓≥130毫米汞柱，或舒張壓≥80毫米汞柱(130/80)。而美國高血壓全國委員會(JNC) 自2003年以來把高血壓定義為收縮壓≥140毫米汞柱, 舒張壓≥90毫米汞柱 (140/90).  因此這個指南將使美國高血壓患者的比例從32％上升到46％. 也將使高血壓超過肥胖成為美國人的第一大病症.

        按照指南制定者的解釋, 這是希望那些血壓偏高的人去重視控制高血壓, 而按照130/80准才被診斷為高血壓的患者主要應該通過運動和飲食等健康的生活方式來控制血壓. 只有那些伴有慢性腎臟疾病和心血管病變等嚴重疾病的人, 才需要在收縮壓達到130毫米汞柱時就進行治療. 但是既然定為高血壓病了, 那肯定有人去尋醫問葯. 問題是這個標準的一般患者該不該服藥治療.

        除了癌症, 在現代導致人類死亡的重大疾病中, 主要是由於體內的必需物質過多而引起的, 這就是高血壓, 高血脂, 高血糖和高腹脂. 例如高血壓, 流行病學數據早就表明收縮壓高於120毫米汞柱后心腦血管病變的風險會隨血壓的增高而加大, 儘管改善生活方式來減壓好處多多, 但並非人人馬到成功. 然而正如國人常說的, 是葯三分毒. 使用藥物減壓有利有弊. 因此使用藥物減壓的血壓閾值成了醫學界經常探討和爭辯的重要問題.  

        其實美國高血壓全國委員會(JNC)的高血壓指南早期也建議在較低的閾值(125/75毫米汞柱 )時就治療伴有腎功能不全的高血壓. 但是它自2003以來一直建議把140 / 90毫米汞柱 作為一般人群開始使用藥物治療的閾值. 到了2014年, 在綜合分析了已經發表的文獻后, 該委員會建議對於60歲以上的老人應該在150/90毫米汞柱或更高時才開始藥物治療.

         這一次AHA/ACC不但建議把藥物治療老人高血壓的閾值降低而且把高血壓的定義降到≥130 / 80毫米汞柱,  很多作者已經指出其原因之一是2015年醫學名刊新英格蘭醫學期刊(NEJM) 發表了一篇對收縮壓≥130毫米汞柱的9千多50歲以上的患者的隨機對照臨床試驗(SPIRINT). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=article 該研究使用藥物把這些病人的收縮壓分別控制在130-139 (標準治療組)和120-129 (試驗組) , 結果顯示後者比前者少了25%的嚴重心血管病變(心肌梗塞, 非心梗的急性冠狀動脈綜合征, 中風, 急性心力衰竭或死於心血管疾病)的風險.

        不過本月名刊美國醫學雜誌(JAMA)的內科學子刊也發表了一篇綜合了74個臨床試驗和30萬患者的薈萃分析https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2663255  , 這些病人的平均年齡為63.6歲。結果顯示, 在病人的收縮壓為160毫米汞柱或更高時, 實施藥物治療后減少了患者的死亡風險和明顯減少了嚴重心血管病變的風險. 在收縮壓為140～159毫米汞柱時, 藥物治療后也可降低死亡和嚴重心血管病變的風險. 但是對於收縮壓低於140毫米汞柱的患者,  藥物治療后在統計學上檢測不出是否減少了死亡風險或嚴重心血管病變的風險.    

       而在今年3月, 另一醫學名刊內科學年鑒(Annual of Internal Medicine)發表了美國內科醫師協會和美國家庭醫師學會共同發布的60歲以上的老年人高血壓的用藥指南http://annals.org/aim/fullarticle/2598413/pharmacologic-treatment-hypertension-adults-aged-60-years-older-higher-versus , 該兩學會並沒有把SPRINT的結果奉為圭臬, 它們強烈推薦對收縮壓≥150毫米汞柱的高血壓患者應該實施藥物治療. 同時弱弱地推薦: 如果高血壓患者有中風史或其它心血管疾病的危險因子的話, 收縮壓為140-149毫米汞柱時 亦可進行藥物治療. 

         因為SPRINT的結果和其他臨床試驗的結果有所不同, 以及它並非雙盲試驗 (研究人員和患者自身都知道是試驗組還是對照組的,.儘管結果的評判者並不知道), 所以不能排除試驗中沒有安慰劑效應. 雖然雙盲試驗在倫理上的要求更高, 某些研究也表明安慰劑效應主要存在於主觀癥狀如疼痛等, 對某些客觀指標影響不大. 但是科學家早已觀察到, 精神壓力能影響心臟病發作, 心情抑鬱與冠心病之間有著較強的相關性. 因此最好是使用雙盲試驗來驗證SPRINT的結果. 其次, 在SPRINT, 研究者對參與者比日常生活中的醫生對高血壓患者有著更為密切的教育和關注, 尤其是開始的頭三個月. 這必然會減少藥物副作用造成的傷害程度. 鑒於試驗組中的嚴重不良反應例如低血壓,暈厥, 電解質異常, 以及急性腎臟損傷或衰竭都比對照組明顯增加了, 或許較好地控制副作用所造成的損害對該結果起了一定的作用. 如果真是這樣, 由於高血壓患者人口眾多, 在真實生活中也可通過患者群體的互動和加強病人和醫生在網際網路上的合作來減少藥物副作用所造成的傷害, 從而達到類似SPRINT的效果. 最後, 確實需要一個專門研究治療收縮壓為130-139毫米汞柱的各類患者的大型臨床試驗. 總而言之, 使用藥物來治療收縮壓130-139毫米汞柱的各類患者的利弊仍然有很多的問題需要探討和回答.   

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