美國世紀決戰的時候到了

3月21日，在美國首都華盛頓國會山，美國國會眾議院投票通過醫改法案，完成眾議院醫改立法「兩步走」中的第一步。

美國政府今後10年將投入9400億美元，把3200萬人納入醫保體系。將覆蓋率從85％提升至95％，接近全民醫保。其中，數以百萬計居民將入列醫療補助項目資助對象。對那些數以百萬計無法從工作單位獲得醫保的人，聯邦政府將提供減稅，以幫助他們購買保險。

這份法案將在10年內耗資9400億美元，它在生效后的第一個10年內有望使美國政府預算赤字減少大約1380億美元，在第二個10年內減少約1．2萬億美元。

可最近我們貝殼村裡的文章，對此很多都是持負面態度，感到有必要澄清一下奧巴馬健改的實情。

一、美國醫療保障體系概況

　　美國現有醫療保障體系是由私人和政府共同建立起來的一種混合模式，保險公司提供的商業醫療保險和政府建立的公共保障體系是美國人獲得醫療保障的基本來源。

　　（一）主要構成

　　廣義的醫療保險，一般包括任何幫助人們支付醫療費用的項目，包括商業保險、社會保險或者由政府建立的非保險手段的社會福利項目。

　　美國統計局2007年數據顯示，67.9%的美國人通過商業保險公司獲得醫療保障，27.8%通過政府獲得醫療保障，另外還有約15.3%（約4568萬）的美國人沒有任何醫療保障。在擁有商業醫療保險的人中，60%通過僱主以團體保險形式購買，僅有9%由個人直接購買。

　　（二）公共醫療保障體系

　　政府提供的公共醫療保障體系主要服務特定人群，如老年人、殘疾人、兒童和部分低收入者。此外，聯邦法律還規定，急診病人無論是否有支付能力，醫院必須給予救治。

　　公共醫療保障中，最主要的兩個項目是「聯邦醫療保險（Medicare）」和「聯邦醫療補助」（Medicaid）。聯邦醫療保險（Medicare）是一種社會保險，專為65歲以上美國公民和永久居民提供醫療保障，覆蓋了美國13.8%的人口。聯邦醫療補助（Medicaid）則是一種專為某些類別的低收入人群提供的非保險手段的醫療福利，包括兒童，孕婦和殘疾人等，覆蓋了美國13.2%的人口。其他社會醫療保障還有專為不符合Medicaid的低收入兒童提供健康保險的聯邦兒童健康保險項目（State Children's Health Insurance Program，簡稱SCHIP），為聯邦僱員提供的各類健康保障項目、以及為現役和退伍軍人提供的醫療保障等。

　　（三）商業醫療保障體系

　　商業醫療保障體系是絕大多數普通美國人獲得醫療保障的來源，相對於公共醫療保障體系，私營的商業醫療保障體系在現有美國醫療保障體系中有著更重要的地位。根據Medicare和Medicaid服務中心的數據，幾乎100%的美國大企業都為僱員購買商業醫療保險。一般情況下，僱主支付大部分保費。2008年僱員平均支付單人醫療保險保費的16%、家庭醫療保險保費的27%，這個比例自1999年以來一直很穩定。僱主提供的醫療保險福利可以享受稅收優惠。近年來，僱主支付醫療保險成本在不斷上升，家庭醫療保險的保費自2001年以來漲幅高達78%，而同期工資的增長僅為19%。2008年包括僱主和僱員合計支付的平均保費是：單人保險4704美元，家庭保險12680美元。

　　個人醫療保險產品和團體醫療保險大致相同，但是個人保險市場上自負額和共同支付額都較高。重大疾病保險是個人最經常購買的醫療保險。個人保險市場上，個人支付所有的保費。個體經營戶購買醫療保險可以享受稅前扣除，但是絕大多數個人保險市場的消費者無法得到稅收優惠。

二、美國的醫療改革

　　（一）醫療改革的背景

　　美國每年醫療開銷高達2.2萬億美元，平均每人8千美元，2007年醫療開支占GDP的比例高達16.2%，是世界上最昂貴的醫療體系。儘管醫療成本以驚人的速度持續增長，但人們健康狀況卻落後於許多發達國家。美國也是世界上唯一沒有實現全民醫保的發達國家，醫療債務是導致美國家庭破產的主要原因。

　　從西奧多•羅斯福以來，數屆美國總統都信誓旦旦要實現全民醫保，但均以失敗告終。其中，只有1965年7月約翰遜總統簽署的Medicare立法，以及1985年《聯邦僱員退休收入保障法案》（Employee Retirement Income Security Act）算是小小的成功。

　　2008年大選中，奧巴馬主張建立一個覆蓋全民的醫療保障體系，這也是他最重要的競選承諾之一。

　　（二）改革方案的主要內容

全美醫療保險交換系統：
個人和家庭收入在133%到400%的貧困線之間，其無保險及自雇者將能夠通過國家健康保險交易購買保險與補貼，

為小企業創造健康保險交易以利其購買保險 - 2014年生效。
100%- 400%聯邦貧困水平個人和家庭，符合健康保險交易的，想要購買的自己的健康保險，有資格享受補貼。他們不能同時享有醫療保險，醫療補助，不能由僱主支付。合資格人士會收到PREMIUM CRIDIT,並保證其保費自付的上限。

聯邦貧窮家庭四口之家的標準是22050美元。

支付計劃：
醫療保險工薪稅的投資收入 - 在2012年開始，醫療保險工資稅將擴大到包括非工資收入。這將是對投資作出個人超過每年$ 250,000（$ 200,000家庭收入的3.8%）。
消費稅 - 在2018年開始，保險公司將支付所謂的「凱迪拉克」高端保險計劃40%消費稅，「凱迪拉克」高端保險計劃指總值超過10 200美元個人保險，或總值超過27500美元家庭保險。牙科和視力除外。

晒黑稅 - 百分之十室內晒黑的服務消費稅。

聯邦醫療保險
到2020年，醫療處方藥物「甜甜圈洞」計劃將取消。受影響的老年人，到2010年將獲得250美元的回扣。

2011年開始，在老年人的差距將收到一份關於品牌葯的百分之五十的折扣。該法案還包括用於在未來10年內削減醫療保險5000億美元。

聯邦醫療補助：
擴大MEDICAID醫療補助至133%聯邦貧困水平的家庭。
2014年開始，要求各州擴大MEDICAID醫療至沒有孩子的成年人。
聯邦政府支付新合資格的人士全部費用至2016年。

保險改革：
通過6個月後，保險公司再也不能拒絕先前有病的兒童。
2014年起，保險公司不能拒絕先前有病的任何人。
保險公司必須讓26歲及26歲以下的孩子留在父母的保險計劃中。

個人義務：
在2014年，每個人都必須購買醫療保險，否則將面臨每年罰款695美元。低收入的人有一些例外。

僱主義務：
超過50名僱員必須提供醫療保險或支付每人2000美元的罰款。

移民：
非法入境者將不得購買全美醫療保險交換系統 - 即使他們完全用自己的錢支付。

總結

　　奧巴馬規劃的醫療改革旨在「降低醫療成本，確保所有的人都享有可以獲得的，負擔得起的醫療保障。」，奧巴馬提出了三項主張：

　　主張一：降低成本。措施包括：

（1）採取先進的醫療信息技術系統；

（2）確保病人獲得最好的治療，包括預防保健和慢性病護理服務；

（3）改革市場結構，促進競爭，為僱主提供應對突發和重大疾病的聯邦再保險，免於其無力支付災難性疾病醫療費用，或者遭到商業保險公司拒保。

　　主張二：為所有人提供支付得起並能夠享有的醫療保障。

（1）確保所有醫療保障計劃的獲取資格。無論投保人目前和以往的健康狀況如何，保險公司都應按照公正且穩定的費率為其提供全面醫療保障；

（2）建立一個全美醫療保險交換系統（National Health Insurance Exchange），幫助美國人和企業購買商業醫療保險。在這個系統中既有目前的私營保險公司，也將建立一個公立保險保障計劃。通過這個系統，任何一個美國人都能夠獲得新的公立醫療保險保障或者經許可的私人保險公司提供的保障。

（3）向無力負擔保費的家庭提供新的稅前扣除，鼓勵小企業為僱員提供健康保險，給予他們稅收抵免，最高可覆蓋保險費的50%。

（4）要求大企業為一定比例的員工提供醫療保障，或向醫療保障體系繳納一筆最低費用。有些模式被稱作「提供保障或繳費」（Pay or Play），即企業要麼按照既定的標準為員工提供醫療保障；要麼繳納一定的費用給政府基金，以幫助更多的美國人獲得醫療保障。

（5）為所有兒童提供醫療保障。

（6）擴大Medicaid和聯邦兒童健康保險計劃的保障人群範圍。

（7）允許各州的醫療改革具有一定靈活性。

　　主張三：促進和加強預防保健性的公共醫療。強調個人、家庭、學校、僱主以及醫療衛生服務部門、聯邦和州政府要負起責任並密切合作，共同創造條件，允許和鼓勵美國人採取更加健康的生活方式。

　　三、醫療改革前途難卜

　　美國曆次醫療改革失敗的主要原因有兩點：一是意識形態，二是利益集團。在意識形態領域，出於特定的政治和文化原因，美國對「社會主義」有著神經質一般的恐懼。紮根於很多美國人心中的價值取向使得他們擔心，如果讓政府掌握醫療，美國就會從「自由世界」變成社會主義。比意識形態的作用更大、更現實的是利益集團。對歷次改革反對最有力的利益集團是保險公司、藥品企業和醫生協會。1993年柯林頓醫療改革就是被保險業遊說團體扼殺掉，其方案中提出建立由政府運營的醫療保障體系對保險業來說是致命的打擊。