認識美國醫療制度的」先進性「

帝國主義春苗

——在美國作醫生的經歷

小樵

　 　帝國主義的概念大約為馬克思所創，肯定原本有其政治經濟學之嚴格定義。因為老祖的東西每被繼承一次便要被發展一次，所以原來的理論定義也就不再重要。對 我們被教育得知道自己被壓迫，然而卻有節氣和憂患意識的人來說，帝國主義就是自以為是、蠻不講理、橫行霸道的美國佬。春苗者，赤腳醫生也，是偉大領袖毛主 席當年抓綱治國超英趕美醫療制度改革的歷史創舉。照主席洞察，學醫之道在於背書，因而小學文化足矣。隨著這條最高指示，中國大地曾有過一代奔走於村社隴畝 之間，正規醫學教育沒有階級覺悟卻高的赤腳醫生。不誇張地講，赤腳醫生的出現在短時間內就使農村缺醫少葯不再成為問題。不料後來本應該萬壽無疆的領袖也得 了病，據他的私人醫生披露，領袖自己傾全國之力的醫療隊中竟然一名赤腳醫生也沒有。打那以後人民恍然大悟，原來赤腳醫生不但是為人民服務而且是只為人民服 務的，於是不僅弄得赤腳醫生落得差不多和蹩腳醫生成了一個意思，連主席思想都有人開始持懷疑態度。

　 　我是在美國開始作醫生的，正規科班訓練，住院醫，專科住院醫（fｅｌｌｏｗ），考執照，考專科。別的不敢說，確確實實一直西裝領帶，而且習慣了天天穿皮 鞋，原以為無論如何和赤腳醫生是遙遠不沾邊的。萬萬沒想到，一旦業務上略覺輕車熟路，騰出點心思來觀察事物，很快就發現這美利堅大地竟是春苗茁壯成長的一 片肥田沃土，而且這裡醫生是否赤腳完全不在於穿不穿鞋。後來經過處理Ｄ先生的病例，跟Ｒ及Ｔ醫生打過交道，我更開始相信，美國赤腳醫生乃是不折不扣的帝國 主義春苗。

　　在大學醫院裡作主治醫按月排班。那個月我 接下加強病房（ＩＣＵ）乙團隊，率領實習醫，住院醫，ｆｅｌｌｏｗ，和醫學生共十四人管二十二張床。第一天查房，住院醫報告說Ｄ先生是我們團隊管下的重病 號而且是重點病例。Ｄ先生被給予的診斷是結節性多動脈炎（ＰＯＬＹＡＲＴＥＲＩＴＩＳ　ＮＯＤＯＳＡ，　ＰＡＮ）。ＰＡＮ是一種罕見的結締組織病，表現為 三聯征，即同時發生髮熱，皮疹，和器官供血不足。ＰＡＮ的治療要用大劑量激素，但效果難料。Ｄ先生情況嚴重，心肺肝腎腦多器官功能衰竭。尤其是，Ｄ先生盡 管用著大劑量激素和多種抗生素，卻已經持續高熱三周多，每天體溫幾乎都在４０度以上。

　 　Ｄ先生五十六歲，患糖尿病十五年，三周前出現足底潰瘍感染。足底潰瘍是糖尿病後期常見併發症，門診醫生給他開了抗菌素控制感染。三天後，Ｄ先生出現高燒 皮疹，被收住院。為了鑒別皮疹發燒的原因，內科病房請結締組織病（ＣＴＤ）專科會診。ＣＴＤ當班主治是Ｒ醫生。Ｒ醫生是專科教授，熟讀醫書，看了Ｄ先生的 情況立刻就想起書上說發熱皮疹的鑒別診斷中包括ＰＡＮ。為了證明她的設想，Ｒ醫生為Ｄ先生取了皮膚活檢。病理報告回來，見到小動脈壁上有白細胞浸潤，和 ＰＡＮ的病理變化一致。Ｒ醫生認為病理檢查支持ＰＡＮ診斷，與她的判斷相符，立刻給Ｄ先生用上了大劑量激素。Ｒ醫生顯得很激動，把有關ＰＡＮ資料文獻詳細 地總結，收在病歷里，還告訴住院醫，她雖然是ＣＴＤ專科教授，從初發癥狀起從頭建立ＰＡＮ診斷卻還是第一次。

　　Ｄ先生就此成為一名ＰＡＮ患者，而Ｒ醫生則就此成為一位會診斷處理ＰＡＮ的醫生。

　 　大劑量激素全面抑制免疫系統，使身體失去對感染的抵抗力，病人原有的感染一般都會加劇。因此，使用大劑量激素治療指南上指出，應該積極尋找病人身上是否 有結核，細菌，或其它微生物感染的證據並相應處理之。Ｘ光顯示Ｄ先生右肺尖纖維化，表示他可能得過結核病。而且Ｄ先生去過墨西哥，那裡醫學落後治療不規 范，耐葯結核菌常見。考慮到這一情況，Ｒ醫生根據耐葯結核病治療指南給Ｄ先生開了５種抗結核葯綜合治療，還加上了維生素Ｂ６以防止副作用。Ｄ先生的病起自 足底潰瘍，後來出現高熱，雖不能肯定或否定感染播散，為保險起見，還同時用了另外兩種廣譜抗菌素。

　 　一周后，Ｄ先生足底潰瘍倒是癒合，皮疹減退，他的病情反而加重，高熱不退，意識逐漸喪失，出現器官功能障礙，轉入ＩＣＵ。由於抗生素菌譜中已經覆蓋了結 核和細菌，Ｄ先生又被加上抗病毒的葯，並邀請傳染科會診。傳染科有處理免疫抑制病人發生高熱的指南，上面說此類病人如果儘管抗菌素治療超過７天仍然高熱， 必須考慮併發真菌感染。為此，Ｄ先生方案中又加上了抗真菌葯。

　 　Ｄ先生持續高燒近三周，血壓降低。他的治療方案包括九種抗生素，還有激素，升壓劑，退燒藥，鎮靜劑，營養物和液體。為給這些東西，三條靜脈通路２４小時 連軸轉。再加上肺動脈插管監測心輸出量，橈動脈插管監測血壓，氣管插管連接人工通氣，股靜脈插管血透析以代替衰竭的腎臟排除代謝產物。此外，還有心電，血 氧，體溫連續監護，各種信號要兩個熒光屏才放得下。除了ＩＣＵ病人各種監測和維持生命的管子線路之外，Ｄ先生身上還蓋著冰毯物理降溫，陣勢著實唬人。Ｄ先 生的病例動員了所有專科，監測著幾乎所有現代醫學能監測的指標。他的護理要一個護士外加一個助理才忙得過來。因為各科都有住院醫例檢再繼以主治醫查房，Ｄ 先生的病房裡人來人往，川流不息，幾乎要排隊。這就是住院醫為什麼說Ｄ先生是重點病例。

　　可是，Ｄ先生病情卻在繼續惡化。

　 　看完Ｄ先生的病歷，我覺得Ｒ醫生倚重病理報告雖然沒錯，卻忘了病理檢查來自皮膚活檢，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。況且病理報告中用「和 ＰＡＮ一致」，是一個保留成份很大的措辭，意味著病理科實際上沒有把握，不能形成獨立診斷。Ｄ先生髮熱皮疹出現的時間和他用第一組抗菌素吻合，但從頭上就 沒排除藥物反應的可能性。後來皮疹消失而高燒反而加重，更說明現在的發熱和皮疹已無關係，因而ＰＡＮ的三聯征已不成立。Ｄ先生每天接受的藥物近二十種，這 些高純度化學物質都得在他體內吸收代謝，完全有可能導致藥物熱。而且，最重要並且可以肯定的是，所有的藥物治療都已經證明無效。因此，不妨試試停葯。

　 　我吩咐住院醫和參預Ｄ先生治療的各專科醫生取得聯繫，徵求同意。這是職業禮貌，表示對同事的尊重，是職業道德的基本講究之一，尤其是意見有所不一致的情 況下更是重要。各科反饋回來，竟無一人同意。但明擺著Ｄ先生的情況已經窮極現代醫學之所能，已經沒藥可加，所以也沒人反對。病理科負責Ｄ先生報告的醫生向 我證實，如果沒有臨床證據她並不能肯定ＰＡＮ的診斷。參預Ｄ先生專科會診中牽涉最多的是ＣＴＤ科和傳染科，於是我親自聯絡了這兩科的主治。

　 　Ｒ醫生已經不在班上，接她班的主治對Ｄ先生的ＰＡＮ診斷不是很肯定，但對停葯同樣不致可否。傳染科的當班主治Ｔ醫生是他們的主任，是個不笑不說話的老 頭，每次一笑，嬰兒般面頰上的粉紅色便沿著皺紋一直延伸到光禿禿的腦頂。他聽了我的分析，笑眯眯地說，「這是個新想法。可是怎麼解釋Ｄ先生的多系統功能衰 竭呢？」

　　看得出，Ｔ醫生認為我的想法是醫學生的水平。我解釋說，Ｄ先生的器官功能障礙出現在持續高熱一周之後。持續高熱使蛋白質結構改變，自然可以影響器官功能，不需要另外尋找原因。

　　Ｔ醫生提不出來別的問題，笑笑說，「很有意思。可惜沒有什麼時候該停葯的指南。」

　 　Ｔ醫生顯然已不反對停葯，只是在避免出頭承擔責任。我是ＩＣＵ主治，是主管醫生，我決定按自己的判斷行事。首先停掉了抗結核的五種葯。一天後，Ｄ先生情 況未見變化。我們又把所有抗生素和激素全部停掉，Ｄ先生的醫囑一下子只剩下營養品和鎮靜劑。二十四小時以後，Ｄ先生情況仍未見好轉，但也未惡化，各項指標 保持原狀。住院醫告訴我，Ｄ先生的體溫成了天氣預報，是大家的眼光每天盯著的目標。我吩咐維持現狀，繼續觀察，有情況隨時通知我。

　 　第三天上午一進ＩＣＵ，我的團隊都聚在Ｄ先生門前。看我來了，十來個人一起歡呼，Ｈｕｒｒａｙ！今天，Ｄ先生體溫３７度，白細胞總數降了一半。我也長長 地出了一口氣。給Ｄ先生停葯憑的完全是推理判斷，等於摸著石頭過河，誰也沒有把握。所幸判斷無誤，我自然也就放下一顆懸著的心。此後二周，Ｄ先生情況逐漸 好轉，各種管子逐一拔掉，意識恢復。由於已無需要，會診各科紛紛退出，我們準備把Ｄ先生轉出ＩＣＵ。

　 　不想這天下午，我的ｆｅｌｌｏｗ傳呼我，說是Ｒ醫生來過，有了麻煩。原來Ｒ醫生作完那個月的主治輪轉，已趕著把Ｄ先生的病例寫成報告，準備投稿。完稿 后，Ｒ醫生回到ＩＣＵ探視Ｒ先生情況，毫無心理準備地發現有人搞了政變，不免義憤填膺。我趕去ＩＣＵ，Ｒ醫生已離去，在病歷上寫下這樣的話，「Ｄ先生是 ＩＣＵ病人，你當然有權力按你的判斷處理。可你既然請人會診，就應該尊重別人的意見。Ｄ先生的ＰＡＮ診斷有臨床和病理依據，停掉激素是用病人生命在冒 險。」

　　看了這話，我不免目瞪口呆。且不論醫術醫德人 品風格，這美國雖然號稱誰想說什麼都行，兩種情況下是最好不要張嘴的：一是面對找你麻煩的警察，二是在成功的事實面前。（Ｎｅｖｅｒ　ａｒｇｕｅ　 ｗｉｔｈ　ｐｏｌｉｃｅｍｅｎ．Ｎｅｖｅｒ　ａｒｇｕｅ　ｗｉｔｈ　ｓｕｃｃｅｓｓ．）Ｄ先生的病情好轉，Ｒ醫生本來最應該慶幸她的武斷沒出了人命，她卻 還在堅決捍衛她那顯然已站不住腳的診斷，而且把這有爭議和威脅性的話寫在了病歷里。病歷是法律記錄，不能更改，Ｒ醫生等於是在挑起不良醫療訴訟，而且在授 人以柄。話說到這種份上，我也沒法去找Ｒ醫生解釋，當時停葯不是沒有和ＣＴＤ科事先交流過。本來在教學醫院作醫生，講的是團隊精神，大家一起負責。Ｄ先生 病例牽扯的大小醫生有幾十個，Ｒ醫生卻如此顧忌自己的面子，實際是愚蠢地非把錯誤明標在自己名下。

　 　無奈，我一面安撫我的團隊，吩咐仍按原計劃安排Ｄ先生出院，然後把Ｒ醫生的話複印下來，寫成報告，交給了大內科主任。主任約見，告訴我科里正在考慮安排 Ｒ醫生強制性提前退休，原來類似情況Ｒ醫生早有前科。於是我撤回了報告。這樣作雖然我對Ｒ醫生的指責沒有在案反駁記錄，卻避免使自己成為壓死駱駝的最後稻 草，以後想起來不忍心。設身處地想想也讓人同情，Ｒ醫生當一輩子ＣＴＤ教授診斷出一例ＰＡＮ，興沖衝來ＩＣＵ視察戰果卻發現打了自己的臉。可惜Ｒ醫生不懂 人非聖賢孰能無錯，這種情況下最好閉嘴大事化小，反而擺出一派美帝國主義作風，自以為是又固執己見，還要不加掩飾地強加於人，因此出於反帝立場揶喻她兩句 大約不算不敬。比起不笑不說話的Ｔ醫生來，Ｒ醫生的為人雖讓人生氣，她卻是在按照她的原則辦事而且敢作敢當，亦不失有其讓人佩服之處。

　 　我用春苗來比較美國醫生是因為覺得可比之處頗為深刻，其實心中多少有點忍痛割愛。當年我看春苗電影，瞧著那姑娘為給人治病喝葯拿自己作實驗，滿頭豆大的 汗珠順著青春美麗的臉往下流，還要兩手哆嗦著做記錄，留下的印象都是純粹和崇高。後來，我中學快畢業想學醫卻無門路，看了共產大學電影，那位平原游擊隊長 轉業下來的醫學院長舉著一個放牛娃的手，目眥盡裂般地高呼：這老繭就是文憑！我便感動得熱淚盈眶，馬上買了本赤腳醫生手冊回來。雖然沒念懂，但到底那是我 念過的第一本醫書。即使是偉大領袖創造赤腳醫生本意，也是看出學醫可以靠背書。可惜領袖只說了一半：學醫確可靠背書，但光背書是不足以行醫的。如今從美國 佬身上找出赤腳醫生的影子，豈不是證明領袖思想仍然放之四海而皆準？

　 　姑且不論醫生是否應該赤腳，無論在哪，醫生的本心都應該是治病救人，只有這樣才可算作好醫生，所以我一點不懷疑Ｒ及Ｔ醫生也想治好Ｄ先生。而美國的醫學 屬於公認的世界領先，我們的醫院有１２００個床位，規模在美國排在前五名，因此可以不用不好意思地說這是一所好醫院。參預Ｄ先生治療都是各科的主治，好幾 位教授，Ｔ醫生還是美國新聞周刊所排一百名美國最佳醫生之一。因此，Ｄ先生的病例管理堪稱美國醫學的一個縮影。可是，很顯然Ｄ先生的病例管理中有問題，而 且問題不小，因為Ｄ先生險些不保。Ｒ醫生雖然奮不顧身引火燒身，可是Ｄ先生髮燒３周，每一個參與治療的醫生都有充分的時間思考和糾正，卻什麼沒做。Ｄ先生 的發燒本出於很簡單的原因，檢查治療弄得轟轟烈烈，驚師動眾，結果卻是幾至騎虎難下。Ｄ先生的病例乃是反映美國醫療體系的一堂生動的政治課。

　 　和中醫的主觀臆斷截然相反，美國推崇循證行醫（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）。中醫講究辯證論治，陰陽五行解釋一切，所以行醫的中 心在於醫生的理念思維，醫書大多是記載醫生個人的心得經驗。為此，有不為良相即為良醫之說，開個方子也要拉上君臣佐使。為此，一部經書傳了幾千年仍然可以 從中體會發掘出新的解釋。同樣為此，教育醫生全心全意為人民服務的重要性就可以等同甚至超過教授醫學知識。而美國醫學講究證據知識說話，證據來自科研。重 要的教科書每２－３年就要翻印重寫，各專科每隔一定時間還要組織本科的權威，總結當前科研結果，發表各種指南。各科醫生處理病例，無論服務態度如何，醫學 上都要以這些指南為準。如果出現不良行醫訴訟，這些指南則是判決的主要依據。醫學生畢業只是告別了課堂和教科書。醫生每年都要有規定數量的後續教育 （ＣＭＥ，Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）記錄，也就是胸中裝滿更新的指南，才能維持他的行醫執照。

      證據行醫是美國醫學領先的原因，也是Ｄ先生病例問題癥結之所在。

　 　一切以客觀證據為準，這種行醫方式的正面意義自不待言。最重要的一點是這好比一個國家有了一部憲法，所有的人都以此為準。美國把醫生和患者關係清清楚楚 地定位成契約。醫生沒有接受病人的義務，但是一旦接下病人就得承擔醫患契約的制約：醫生有提供最好服務的責任，患者有為自己享受的服務付費的責任。無論怎 樣定義，在醫患關係中，醫生掌握著知識，患者是弱方。一個病人落在一個醫生手裡，怎麼才能保證自己得到的服務是最佳治療呢？這些資本帝國主義者不但不信誰 會無緣無故就全心全意地為人民服務，而且挑明，醫生與患者不應有情感牽扯。這和舊中國「醫不自治」有些異曲同工，難怪無產階級專政面前封資修同類。於是指 南一類便猶如法律應運而生，提供一個客觀的，人人可及的，人人受此規範的準則。這是保證患者權益的最有力的辦法，因為發表成文的東西使得訴訟發生之前就已 有了評判標準，而且發表過的標準不只是裝在什麼人的腦子裡，任由一方單方面發揮。

　 　行醫指南是醫學標準化。標準化可以使國家法制，市場規範透明，工業自動化，然而也可以使醫生赤腳化，因為行醫一旦有準則可尋，也就有了靠背書吃飯的天 地。標準化的作用如此之大，一個病例一旦有了診斷，好比產品送上了流水線，人和機器的作用區別不是很大，彷彿人人都有雷鋒精神甘當螺絲釘。證據行醫原則對 行醫方式的影響在Ｄ先生病例中處處可見。Ｒ醫生處處是指南揮手我前進，而Ｔ醫生則大概根本沒想過他是在一條錯誤的流水線上操作。換句話，如果Ｄ先生持續高 熱，最終導致訴訟，Ｔ醫生是肯定沒事，因為傳染科的責任是幫著選擇抗菌素，而Ｄ先生病例中抗菌素的選擇無可挑剔，雖然葯不對症反而添病。Ｒ醫生如果不堅持 ＰＡＮ診斷大約也不會有事，因為她既有病理診斷為憑，又有指南可循。但停了葯，如果高熱不退或是Ｄ先生病情惡化，從而導致訴訟，要捍衛停葯人的職業道德和 專業能力，不定因素就很多，因為無據可憑，誰也沒有把握。

　　證據行醫固然利多，醫生的本事仍然不能只是背書。說到底不管幹什麼，踩著別人的腳印雖然路好走卻只能去別人去過的地方。人體乃是造物主在這世界上最複雜的創造，人跡所未能及之處甚多，醫生治病自然也就不能只是坐在前人遺址上，咽一大口唾沫，然後嘆一聲文化苦旅。 

原文：

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