不該發生的事故--"4•28"列車相撞事故原因追蹤

（新華視點）一起不該發生的特大列車相撞事故
——「４·２８」膠濟鐵路特別重大交通事故原因追蹤

    4月28日，膠濟鐵路發生一起客車脫線相撞重大事故。事故發生后，黨中央、國務院高度重視，中共中央總書記胡錦濤、國務院總理溫家寶分別作出重要批示，並指派中共中央政治局委員、國務院副總理張德江立即趕赴現場，指導救援善後工作。　新華社記者范長國攝

• 胡錦濤、溫家寶就膠濟鐵路重大事故作出重要批示
• 張德江趕赴膠濟鐵路重大事故現場指導救援善後工作
• 鐵道部召開緊急電視電話會議 劉志軍通報"4·28"事故
• 劉志軍:深刻吸取事故教訓 迅速穩定鐵路運輸安全局面
• 鐵道部黨組免除原濟南鐵路局領導班子主要成員職務

    新華網山東周村４月２９日電(「新華視點」記者)７０人死亡、４１６人受傷……

    ４月２８日４時４８分，一場近十年來全國鐵路行業罕見的列車相撞事故在瞬間發生，給國家和人民生命財產安全造成重大損失，舉國震驚。

    在傷員得到及時救治，膠濟線恢復通車后，４月２９日１０時，國務院「４·２８」膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，標誌著這起事故調查處理工作全面展開。

    隨著調查的深入和對原因的追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免、不該發生的事故。這場事故的發生令人痛心、教訓深刻。

時速１３１公里的代價

圖表：膠濟鐵路發生火車相撞事故 新華社發

    「通過初步調查，我們可以發現這本是一起不應該發生的責任事故！」一天之後，國務院事故調查組副組長、全國總工會副主席張鳴起如此痛心表示。

    國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的Ｔ１９５次列車嚴重超速，在本應限速每小時８０公里的路段，實際時速居然達到了每小時１３１公里。

    「通過調閱Ｔ１９５次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速５１公里。」２９日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，２８日凌晨，這列車第９節至１７節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙台至徐州５０３４次列車以每小時７０公里的速度與脫軌車輛發生撞擊。

    一場特大災難事故隨即發生……事故除了給乘客造成重大傷亡外，一輛機車基本嚴重受損，１４節車廂報廢，６４８米鐵路線及部分牽引供電設備損壞，事故中斷膠濟上下行線鐵路行車近２２小時。

    事故原因雖已初步顯露，但尚需國務院事故調查組進行全面深入調查，並最終認定結論。

不可忽視的深層內因

這是事故現場（4月28日攝）。 新華社記者范長國攝

    很多事故的發生，看似偶然，但除去其中少數確由「天災」的因素之外，實際大多可歸為「人禍」。

    「這起列車撞擊事故，不管最終認定原因如何複雜，但可以毫無疑問地說，這不是天災，是人禍！」濟南鐵路局一位負責運輸管理的工程師說，這需要認真加以反思。

    按照國際航空領域事故遵循的「海恩法則」，一起重大的飛行安全事故背後有２９起事故徵兆，每個徵兆背後還會有３００起事故苗頭。遵此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對「事故徵兆」和「事故苗頭」進行排查。那麼，這些未被發現的徵兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患。

    就此次列車相撞的原因，現場負責調查指揮的國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞，安全生產責任沒有得到真正落實。

    新任濟南鐵路局局長耿志修２９日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了「濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅」等一系列問題。

    據介紹，濟南鐵路局４月２３日印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速８０公里的內容。這一重要文件距離實施時間２８日零時僅有４天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。

    這一文件發布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，４月２６日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。各相關單位根據４月２６日的調度命令，修改了運行監控器數據，取消了限速條件。

    文件傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……

    濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，４月２８日４時０２分濟南局補發了該段限速每小時８０公里的調度命令，但該命令沒有發給Ｔ１９５次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與Ｔ１９５次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最後時機。

    一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發生了。

痛定思痛，舉一反三

4月28日，搶險人員在事故現場搶修。新華社記者 李紫恆 攝 

    悲劇發生，教訓慘痛。

    對這起事故的查處，國務院事故調查組表示，要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡、經濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任，依據有關的法律規定，嚴肅追究事故相關責任人的責任。

    按照部署，事故調查組還要總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的防範整改措施。

    「不放過任何一個環節、不放過任何一個細節。」國務院事故調查組組長、安監總局局長王君表示，要通過查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞准、摸實。

    他著重指出，要深刻吸取事故教訓，認真查找導致事故發生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環節安全監管，確保鐵路運輸安全。

    「當前安全生產雖然總體趨於穩定態勢，但是形勢並不樂觀。這次事故發生，再次為我們敲響警鐘，安全生產一刻也不能放鬆。」事故調查組副組長、監察部副部長郝明金說，要舉一反三，防止類似事故再度發生。

    這次事故在鐵路行業內部引起了極大震動，不少鐵路職工在接受記者採訪時表示，這起事故令人痛心，教訓極其慘痛，今後要一絲不苟地做好安全工作。

    「這起事故傷亡、損失巨大，影響極壞。作為鐵路主管部門，作為鐵道部領導成員之一，我深感內疚和痛心。」鐵道部副部長彭開宙說。

    目前，鐵道部黨組已對原濟南鐵路局有關領導進行免職審查。在２９日５時召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現在起開展為期４個月的安全生產大反思大檢查活動。全國鐵路系統要深刻吸取事故教訓，舉一反三，查領導、查管理、查設備，查作業，並且要把管理和領導作為反思檢查整改的重點。

    慘痛事故，令人扼腕嘆息。安全生產，須警鐘長鳴。（參與采寫記者：陳國軍、張旭東、董學清、齊中熙、田雨、王志、王汝堂、劉寶森）