從醫生到殺人犯 (ZT)

這是現年60歲的神經外科醫生艾倫·翰彌寫的回憶錄The Scalpel and the Soul（中譯本書名「手術刀與靈魂：外科醫師與超自然經歷的邂逅」第16章「外科醫生成為殺人犯」所記述的一個片段。翰彌醫生目前為亞利桑納州大學醫學院外科兼神經外科主任，也是心理學、放射腫瘤學和同一大學電腦工程學院的教授。他在2008年出版的這本書，因為強調醫學的心理層面而深受歡迎，已被譯成多國文字出版。他在書中敘述了他在醫療執業和教學中很多發人深省的往事。

鄧特醫生為甚麼走上絕路呢？

鄧特學醫前，在亞州與墨西哥邊境擔任警衛員多年，與當地的一位墨裔姑娘結婚。他倆看到過很多從墨西哥來的移民，合法的或偷渡客，常常遭受各種軀體的和心理的創傷而給予力所能及的幫助。婚後，他們開始在一起築夢，要在這裡為這些異鄉人開辦一個醫療機構。丈夫決定進醫學院，妻子則學護士，學成后即可回到這裡圓夢。護士課程為時較短，妻子幾年之內成為護士，但孩子也一個個生下，鄧特成為住院醫生已是好幾年以後的事。夫妻兩人的家庭負擔漸漸加重，成為極大壓力。尤其鄧特在醫學院畢業后，進入外科住院醫生培訓。外科業務在軀體和精神上的付出超過其他科，因為手術時間冗長而無常，起居失序，日夜顛倒。每次下班回到家中，總是感到勞累不堪而蒙頭大睡，無暇照顧妻子和家務。夫妻之間的關係越來越淡漠，甚至經常為小事大鬧。這種情況反過來，對他的工作情緒，造成惡性循環，使他的學習和工作越來越感到吃力。

進入第三年，他實在無法再堅持下去，因而向主管的翰彌醫生訴苦，曆數他們夫婦的美國夢，到近來家庭面臨崩解的深淵，快要走投無路。鄧特請求把原定的急症室值班表加以調整，讓他稍事喘息。他打算同時找婚姻解困諮詢專家試試再做最後努力，看能否力挽狂瀾。翰彌醫生目睹他在情緒上所受的煎熬已有一段時間，深為同情，並從多年的工作經驗中，知道住院醫生培訓的第三年常常是最難的一關，因而按照他的要求把值班表作了臨時的調整。不料，就在這樣安排的不久以後，鄧特還是出事了。

這天上午，鄧特像平常一樣，正在急症室上班，一位律師代表妻子把法庭就其妻所提離婚訴狀的文件交給他。鄧特閱后，似乎很冷靜地把手邊病人的事務處理好，請假並向高年代班的住院醫生交班后匆匆回到家中。後來的事情已經清楚，不必贅述。鄧特夫婦雙雙重創的軀體由救護車送到急症室，妻子挨了五槍，兩槍在頭部，三槍在胸部。救護人員到達時，還能摸到殘餘的脈搏，在急症室作了積極的搶救仍不治。鄧特到達時已經沒有心跳，他是以槍對準口內的喉部而自戕斃命，滿嘴流血不止。從他的衣袋內，發現他上午收到的那個催命的離婚通知書。

這個醫院裡幾乎所有的住院醫生，值班的或未值班的都聞風而至。面對此情此景，無不悲傷逾恆，半數以上流淚不止。

鄧特夫婦死後，在處理後事的一個階段，翰彌醫生看到血污已清理乾淨的一對男女全裸的屍體並排躺著，不禁搖頭嘆息，「他倆大概很久沒有這樣光著身子躺在一起了。」(May be they hadn』t been that close to each other naked in a long time.)這是在成為醫生的過程中，有家的人必須付出的代價。

當天晚上，院方召集所有的住院醫生開會，疏導情緒。除悲痛外，起初對鄧特殺妻的憤怒也難以言表。經過心理醫生的開導，大家逐漸認識到，他並不是一個惡魔，而只是不能戰勝工作中所受壓力的犧牲者，此事可以發生在任何一個住院醫生身上。因此，大家必須吸取教訓和互相幫助。

第二天，醫院和死者雙方的家屬把兩個棺材並排放在同一個教堂，合併舉行追思禮拜。作者最後寫道：直到多年以後，他本人和所有的住院醫生，都仍然感到不同程度的自責和內疚，沒有更早地看到鄧特的困擾和煎熬，以至沒有及時伸出援手，防止悲劇的發生。

鄧特以幫助移民身心創傷的高尚職志為始，結果卻落得家毀人亡的悲劇。這是人們能想像的嗎？令人難以相信的是，在美國像鄧特這樣懸壺濟世的人，自殺者大有人在。醫生歷來就以自殺率高於一般人群聞名。甚至有人指出，在高學歷的才俊中，他們具最高的自殺率。

醫生的自殺率高，起因於其本身在患憂鬱症時，暴露精神方面的問題（包括自殺思想），可能危及對其醫療責任和能力的質疑，甚至吊銷執照，而常常加以隱瞞，自行設法服藥，成為憂鬱症中「沉默的一群」，失去傾吐鬱悶和獲得心理治療的機會。又因為醫生容易接觸和取得各種受控制的鎮靜和麻醉之類的藥物，易濫用處方葯而上癮，導致精神狀態不穩，遊走於非法行為的邊緣。此外，醫生的婚姻常難美滿，其離婚率也歷來高於一般人口。醫生在決心自殺時，由於具有比一般人更為準確的醫學知識，其成功率也比一般人高，自殺后獲救的機會較少。

美國一般人口中，男性自殺率23（每10萬人，下同），女性少很多，為6。按性別分的醫生自殺率，男女沒有差別。也就是說，和一般人口相比，男女醫生自殺率如果用最低的數字28，它遠較一般人口中的女性(6)為高；男性相差則較小(28比23 )。醫生的自殺率如果用較高的估計數40，其自殺者之多，更為突出。至於女醫生危險性相對於一般人口的差別比男醫生的相應差別大，一般相信是因為家庭負擔重於男性，而且受到性騷擾者較多。

如果按年齡分開來看，則年輕者遠較長者為高，尤其在受訓中者，在各種死亡原因中，自殺佔26%。這裡直指住院醫生在醫生中具有自殺的最高危險。在其死亡原因分析中，自殺占第一位。有文章分析，那是因為他們具有很特殊的身分。第一，他們是醫生，工作對象是病人。人命關天，責任重大。第二，他們受24小時負責制的束□，終年7/24工作制，日夜應召，隨喊隨到，精神和體力的負荷遠大於一般醫生。第三，他們是醫院的僱員，和所有僱員一樣，有解僱的潛在顧慮。事實上，各醫院中住院醫生因各種原因停職解僱者時有所聞。第四，他們的職級地位低下，處於上級醫生和護士的注視之下，受批評和指斥的機會很多。

按美國的規定，本國醫生在醫學院畢業后，以及外國醫生在其來美國前，不論已經執業多少年，考取美國的醫療執照后，都必須在認可的教學醫院接受四年有上級醫生監督的實踐訓練。其第一年稱為實習醫生（Intern），后三年為住院醫生(Resident)。有人認為精神壓力最大的一年是第三年，因為這時上級醫生的帶引已日漸放手，很多重要的診斷、決定、治療計畫，如操作和處方等等，往往多由自己先行作出，責任大增。工作時間常常更長，很難顧及個人私事。已婚者如不能得到對方的理解和支持，常易產生齟齬。這時的醫生，在醫院已經熬了兩年多，即將進入最後一年。「行百里，半九十」，不少的人深感「油已燃燼」（Burnout），身心皆疲。

翰彌在他的回憶錄中，只提到鄧特的婚姻在住院受訓期間亮起了紅燈，沒有深入到細節中。但是在介紹他們最早在美墨邊境如何相識時，在整本用英文寫成的近20萬字的書中，罕有地用了僅有的一個西班牙文Se?orita(小姑娘)來介紹妻子。顯然，作者的意思是指她不僅是墨裔，而且也暗示年齡大概小一截。

在處於醫業生涯最困難的學習階段作最後掙扎時，就在急症室這個壓力最集中的場所，鄧特收到妻子提出正式離婚的法庭文件。這就使他陷入完全的絕望中，幾乎是胸有成竹地作出了「與汝偕亡」的致命性決定，因而能周全冷靜地交班后離去。一回到家中立即拔槍，射殺妻子后同歸於盡。

有人在分析這種「謀殺─自殺」的慘案時指出，其中90%發生在有親密關係的人之間。就涉案的夫妻或同居伴侶而言，出手的往往是年齡較大的丈夫。精神科大師Karl Menninger氏(1893-1990)指出，謀殺─自殺者與單純謀殺犯的心理機制完全不同。前者多見於憂鬱症。其潛意識中隱藏著同一個被壓抑的「火苗」。當它爆發時，兩種暴力行為都可以發生，或同時同地或一先一后，而且也是可以相互交換的(interchangeable)。鄧特的情況顯然是兩者同時發生。

從以上膚淺的分析中，可以看出，鄧特的悲劇顯然是以離婚通知書為導火線。其中對醫生自殺所作的每一個層面的分析，都把他推到自殺諸多危險因素中的最高點。他終於走到這一步，使人並不感到意外。他已不幸陷入那「沉默的一群」。

外籍生學醫語言最困難 

筆者於1980年，以50開外的遲暮之年，隻身來到美國。由於第一年有幸通過醫療執照考試，得以在1981年夏季在洛杉磯加大教學醫院開始作第一年實習醫生。與美國本國醫學畢業生在同一要求下，並肩學習和工作。和他們相比，筆者所面臨的困難和壓力，少說也在兩倍以上。

且不說離鄉背井，舉目無親；也不再提住院醫生的工作量大和責任奇重，最大的困難在於語言文字的隔閡。筆者1940年代在中國大陸進醫學院前，曾在美國人辦的中學就讀；在醫學院頭兩年所用的課本是英文的，以後在工作中仍然常常閱讀英文醫學文獻。來美前後參加多種的英文考試，都順利通過。但是，在急症室值班應診時，必須在有限的時間內，完成一個病例，在語文方面的弱點開始顯現。與原先在大陸時所學所用的教科書英語相比，了解病情中所聽到和看到的俚語、土語、幫派語，尤其醫護人員潦草而簡縮的手寫記錄，成為攔路虎或難解的天書，導致工作效率低下，舉步為艱。這時思想上的壓力是筆者出生以來沒有遭遇過的。

即令是正式的英文，也有被難倒的時候。在第一年開始初期，筆者即遭遇到由此引起的一次巨大的精神危機，30年後的今天回想起來，仍然歷歷在目。某日深夜，一個割腕自殺的女病人由救護車送來急症室，出血甚多，外科處理包紮後轉到精神科，由筆者接診，決定用鎮靜劑后留精神科觀察室觀察。次晨向查房的主治醫師報告病案時，說明這個年青的亞裔未婚女子，精神刺激的主要來源是與已婚的白人上司發生婚外情，受到全家人的一致排拒和斥責，卻又難以自拔轉彎，終於采此下策。查房時，各級的精神科住院醫師、護士和見習的各式進修人員十來個人都在場。筆者在報告病案時，想必是從患者家人的立場，對患者的行為有所批評。主治醫生聽完后問道：「Dr. Liu ，你能不能對病人抱持empathetic的態度作出進一步處理？」筆者當時把這個字和sympathetic當成同義詞(同情的意思)，心想我怎麼能同情一個未婚女子破壞他人家庭的浪蕩醜行呢？因而回答說：「我願意幫助病人，但要我同情(sympathetic)她卻很難。」

主治醫生隨之而來的一大段說詞，使筆者震驚。原來empathetic與sympathetic的含義並不完全相同。他說：「你對病人可以不必sympathetic，但要empathetic。你可以試圖把你的腳穿上病人的鞋子，看是甚麼感覺。這樣你才能對病人設身處地，思考出最好的治療方案。」接著，他談到醫生對病人的文化價值觀，不應當按自己的觀念加以評鑒，而是從病人的實際情況出發，以對病人好處最大的原則進行處理。他再接下來的一段話，使已經百倍尷尬的筆者羞愧不已，無地自容。

他說：「Dr. Liu，我知道你不喜歡這個病人的生活作風。這是你的文化價值觀所造成的。你不必改變，這是你的權利。為了幫助這個病人，你覺得可以不從自己的價值觀出發，對她empathize（設身處地）給予治療嗎？如果不能，你可以和另外一個住院醫生交換一個病人。」筆者仍然處於「休克」之下，來不及反應，就聽到主治醫生提出了他的方案。「這樣吧。我們請一個四年級的住院醫生，協助你一起共管這個病人。在治療中，你也可以貢獻你的經驗。」這時筆者雖然深感羞愧和難堪，但是知道這是從東方精神病學轉軌到西方精神病學的一個關卡和機會，因而立即表示同意，「我喜歡這個方案，因為可以更好地學習新的東西」。事情就這樣定了下來。

這顯然是為了下台而不得不接招，可是筆者仍然深感自尊心在很多人面前受到很大的打擊。在原本就已經低落的情緒中，像是再掉進了一個黑洞。今後在醫院難以做人，還能做下去嗎？這時筆者記起參加住院醫生培訓班之前，聽到有人對筆者年齡已過半百，能否勝任嚴格而辛苦的訓練，表示疑問。據說，若干年前，一位來自德國的住院醫生，年齡54，在急症室上班時，心臟病突發而猝死。另一位39歲的住院醫生，來自印度，由於壓力過大，以致精神崩潰，產生頑固的鐘情妄想而中止學習。

令人慶幸的是，筆者選擇了一條正確的道路。

經一天無比的煩惱后，在第三天，向同一科室的華裔林醫師，約時間長談，傾吐晦氣，並請教應對之道。林醫師為人友善，來自台灣，年紀雖然比筆者小一截，但是先五、六年在美國完成住院醫生培訓，在門診處看病兼科研，業務上算是長者。他聽完筆者的訴述后，誠懇地解釋說，「在美國，對於換病人的事並沒有感到羞愧的必要，因為任何醫生如果感到與所經手的病人有人格架構不協調的情況(Personality Clash)，是允許也應當換人處理的」。他的開導讓筆者有如回到風和日麗的春天，令人感激，至今難忘。

讀完「手術刀與靈魂」一書，在報上看到華裔醫生王立山4月26日在紐約(應是康州)槍殺同事的悲劇，鄧特的形象不禁立刻在腦際，從書中提到的諸多人物中，橫空而出，作出許多聯想。王立山由於人際關係困難，被開革似乎也是在住院醫生培訓的末期。事發之前，人們即已看出他有諸多的家庭問題，例如父親患肺癌，妻子患乳癌，工作時心緒不寧。令人震驚的是，他的車上除有一千發子彈外，還有另外兩個結怨醫生的住址路線圖。警方難怪要問，如果不被及時逮捕，他下一步是否還企圖殺死那兩個人？被捕后，他向警方承認有自殺思想。人們可以再進一步問，向三個醫生報仇的計畫如果得逞，他會不會舉槍自盡？按本文以上的分析，這個問題，並非不存在。