降壓不降、麻藥不睡！集採藥遭上海醫生聯名質疑
來源：倍可親(backchina.com)集採藥物質量到底有沒有問題，這個「要命」的問題，一直廣受關注。
近日的上海兩會上，20 位醫生聯名提交了一份「關於在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物」的提案。該提案執筆者，上海市政協常委、瑞金醫院普外科主任鄭民華在採訪中反映了一個現實問題：
在國家藥品集採的大背景下，「在這麼價格低的情況下，藥物質量可能不穩定，老百姓或者我們醫院醫生的感受，比如抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準備的瀉藥不瀉或者量不夠。」
而就在昨日，網傳「國家醫保局回應提案，歡迎廣大醫務人員當好藥品價格和質量問題的吹哨人」的消息，再度將話題關注度推到新的高度。
血壓不降？麻醉不睡？臨床實情究竟如何
此番引發熱議的，上海市政協常委、瑞金醫院普外科主任鄭民華在上海兩會委員採訪中說的這段話：
「在國家藥品集採的背景下，價格確實壓低了，對（降低）醫保和老百姓的負擔也是起了很大的作用。但在這麼低價的情況下，藥物質量可能不穩定，所以老百姓或者我們醫院醫生的感受（情況），就是抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準備的瀉藥不瀉或者量不夠（的問題）。」
雖然用藥的是大眾，但對藥物真實質量、效果更為了解的，恰恰是臨床醫生。
許多醫生曾在丁香園社區發表過不少有關「集採藥實際療效」的討論。而這次鄭民華的採訪，也再次引起了醫生的共鳴。
華北某三甲醫院麻醉醫生王彤（化名）就表示：「麻藥不睡的情況確實存在，現在用三四支才睡都很常見，便宜是便宜了量也大了，只能說天天都在擔風險。」
集采擴量后，很多人對注射劑、大品種的價格提出疑問：一瓶礦泉水都要 2 元，有的 500ml 注射液最低價卻只要 1.63 元？
上個月，因為集采后一片只要 3 分錢，阿司匹林藥效到底行不行引發熱議（詳情參見：吵上熱搜！集采阿司匹林 3 分錢一片，中選廠家最新回應）。
丁香園發文後，許多臨床一線工作者分享了真實經歷和看法：
@T***o：好像現在最擔心的是國產麻醉藥物效果，看到很多麻醉科醫生在明裡暗裡通過各種方式吐槽效果不行，很多做手術和牙科診療患者也說國產麻藥不行，馬上就進入新的集采階段，這哪個廠家能回應一下。
@大***痕：鎮靜和肌肉鬆弛葯確實感覺不怎麼樣，用完肌肉鬆弛劑十分鐘就動的也有，鎮靜的丙泊酚劑量已經加大，門診無痛暈吐或者體動的也多，反正按說明書加大量就對了，各位同仁一定記得量血壓。
@朱** ：我們縣級醫院沒有自從麻藥改國產以後，聽麻醉科說今年已經出現兩例麻醉覺醒的病人了。
@徐**：能用的也少了很多，我們醫院能用的鎮痛葯只有芬太尼，舒芬瑞芬全都進不來。肌松葯只有一種維庫溴銨。我們現在基本上都是全麻複合神經阻滯來盡量減少用量。
也有葯企研發人員為一致性評價正名，分析問題的癥結：
@我**：看到網上這麼多人質疑國產通過一致性評價的葯的質量，作為一名一線研發人員其實是很心酸的，我們為企業能獲得一致性評價補充批件付出了好多年的努力（我 16 年碩士畢業進廠一直到現在），實打實地做成跟原研質量一致。
實際上負責任的企業控制成本不會優先考慮通過「降低」產品質量，因為這無異於砸自己的招牌，更多的降本是砍在了人員收入福利、原本可以提升員工體驗的軟硬體，唉，中國醫藥研發真是有苦難言。
@H***n：建議一次性檢驗，加上溶解釋放速率曲線，模擬腸道溶出曲線血葯濃度監測曲線輔料質量監測，純度檢測，血葯濃度曲線下面，治療窗口期血葯濃度面積，達峰時間，半衰期后治療窗口期內血葯濃度下面積。
仿製葯，回到最初的「美好」
為什麼仿製葯反覆被拉出來「遛」？讓我們回到最初的「美好」。
其實集採在低價中實現醫保、患者、企業三贏的核心邏輯，其實是「帶量降價」和「降本增效」。
此前針對阿司匹林3 分錢低價的質疑，浙江京新葯業股份有限公司副總裁王軍民介紹，「目前，我司的阿司匹林屬於大批量生產模式，單片成本可以控制在 1 分錢。加之 60 片的大包裝，可以有效控制整體成本。」
因此，理論上支撐降價的是通過大批量生產模式控制成本，犧牲的並不是「質量」。
此前，國家醫保局曾多次進行回應。根據 2024 年初公布數據，1327 個集采中選的國產仿製葯產品中，有 2 個產品被通報存在質量風險，在 60 個進口集採藥品中，有 4 個被通報存在質量風險，其中有 3 個是原研葯。
總的來說，我國仿製葯上市標準經歷了逐步提高、完善的過程。
2007 年以前，我國仿製葯上市只需按照國家藥典規定的藥品標準檢驗合格即可批准生產。2007 年以後，仿製葯需要與已經上市藥品做生物等效性對照試驗。以此為標誌，我國在仿製葯需要在藥學等效的基礎上，做到與參比製劑生物等效。
第二次大變化在 2015 年，《國務院關於改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》對仿製葯做了重新定義，明確將仿製葯由「仿已有國家標準的藥品」調整為「仿與原研藥品質量和療效一致的藥品」。
自此，我國仿製葯需要與原研葯質量「療效一致」，而且，把仿製葯參比製劑確定為原研葯，實現了我國仿製葯審批與國際標準接軌。
為了解決藥物可及性問題，促進市場競爭，美國在全球範圍內最早（1984 年）通過了《藥品價格競爭與專利期限恢復法案》，為仿製葯設立了一個更簡化的審批程序，允許仿製葯企業提交簡化的新葯申請（ANDA），把仿製葯上市需要做完整的 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期臨床試驗，改為做臨床生物等效性試驗。
一般情況下，仿製葯生產企業需要對規定對數的受試者進行雙盲隨機試驗，藥學等效+生物等效視為臨床療效等效。不同的是，美國是在不降低標準的前提下減少了臨床試驗的要求，用人體生物利用度試驗和生物等效試驗取代完整的各期臨床試驗。
我國則在此基礎上提高了要求，即「仿製葯必須同原研葯質量和療效一致」。
這一規定是為了避免仿製葯藥效比原研葯差太多：仿製葯在生物利用度上有 20% 以內偏差是允許的。2015 年以前，仿製葯只需要與已上市的藥品對照，那麼就可能出現 1 號仿製葯仿原研，療效 80%；2 號仿製葯仿 1 號，療效直降到 64% 的情況。
針對仿製葯質量和療效一致性評價，北京醫院藥學部主任藥師胡欣表示：「在仿製葯的概念和標準上，我認為我們是優於美國，也優於英國的。另外，針對同一批受試者的交叉對比，可以排除很多干擾因素。」
「臨床醫生經常提出，沒有通過 RCT 研究的藥物，有效性和安全性存疑。但其實，目前的一致性評價的研究，無論是藥學研究還是體內研究，都是超越國際標準的。以阿奇黴素為例，國內藥物的原料質量控制更高，雜質干擾更少。」
今年 2 月，國家醫保局曾發布「集採藥品質量真實世界研究」：國內 2 家知名三甲醫院對集采中選的二甲雙胍開展了臨床真實世界研究，結果顯示，中選仿製葯的療效與原研葯等效。
上海提案：應收集臨床醫生的反饋
根據國家葯監局公布數據，目前，全國每年抽檢各類藥品 20 多萬批次，總合格率連續多年穩定在 99% 以上。「集采開始以來，截至目前已經接受了 8000 多次檢查，質量全部合格。」一位知名葯企負責人如是表示。
但光是抽檢，似乎並不夠，既然公眾有疑慮、醫生反映了藥品的質量存在參差，臨床一線的信息就需要得到重視。
藥品安全和療效事關生命，更嚴格更完善的制度是生命健康的保障。
不約而同，民革上海市委《關於藥品集中採購背景下，保障患者用藥安全與連續性的提案》和寶山區政協副主席、復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院常務副院長羅文傑《關於加強帶量採購藥品一致性評價，讓患者用藥更安心的提案》，都對集采背景下的藥物一致性評價和質量監管提出建言。
其中較為關注的幾點，一是放鬆醫院對於非帶量藥品的限制，讓患者有葯可選。
二是嚴管控整個藥品質量的監管體系，對於獲得一致性認證的藥品進入集采后，定期或不定期對藥廠進行藥品檢測，做到從醫院窗口、零售藥房等終端進行定期多批次取樣，確保抽樣藥物和一致性認證過程中的各項藥效完全相同。
三是完整公示一致性檢測結果，不僅局限於簡單的名錄列舉，不符合監管要求的品種及時剔除。
第四就是建立統一的反饋平台，收集臨床醫生對於集採藥品使用的藥效情況及意見，及時反饋。（策劃：雲也|監製：islay |題圖來源：東方網）
針對集採藥質量的問題，丁香園達人發起了投票和討論，已有上百名站友參與。
還有不同科室的同行們在評論區分享了自己所用的集採藥的療效等等。