新冠病毒加速美國黨爭和國家分裂

　　作者：羅納德·布朗斯坦 (Ronald Brownstein)

　　譯者：郭笑多

　　法意導言

　　現代國家的正當性基礎很大程度構建在社會契約之上，面對這一問題的不同立場可能導致對同一事件的不同決策。美國共和黨和民主黨目前就是否需要解除社區隔離產生的爭論，與當初美國平價醫療法案的制定和廢除中展現的分歧恰恰是這一問題的一種體現。《大西洋月刊》高級編輯羅納德·布朗斯坦探尋兩黨在上述三個問題所採取不同觀點背後的共同原因，指出兩黨對如何在社會範圍內分配風險的不同認識，以及各自選民的不同利益對其立場的影響，分析表面分歧背後存在的政治因素和哲學根源。

　　這場是否需要重新開放國家的爭論，和過去十年中最醜陋的政治鬥爭之一離奇地相似。

　　社會中最健康的人到底虧欠那些最脆弱的人多少?

　　這一問題涉及到美國共同犧牲的能力，正是特朗普執政初期廢除《平價醫療法案(ACA)》時所面對爭論的核心所在。在因新冠病毒危機而逐漸激烈的黨派爭論中，這一問題再次浮出水面。

　　在最初設計《平價醫療法案》的時候，時任總統貝拉克·奧巴馬以及民主黨國會議員更偏向於那些把醫療和財務風險在健康需求較高和較低者之間分攤得更為平均的政策，比如要求保險公司對那些在投保前存在既往病史的顧客也承諾提供保險服務。在2017年廢除這項法案的爭論中，特朗普和共和黨國會議員對上述舉措表示譴責，認為在這項法案的要求下，年輕人和健康的人為降低老年人和病人的風險犧牲得太多了。

　　面對控制快速惡化的疫情所帶來的社會和經濟壓力，類似的分歧又產生了。特朗普在他本周的公共評論中聲稱，管控措施使得太多人遭受經濟痛苦，多到這類措施所拯救的人數都不再能為這些措施提供正當性。他的評論實際是強調了保守派經濟學家、當選官員和媒體人士的共同意見。而民主黨官員紐約州州長安德魯·科莫對此持相反意見，他認為無論是否會給多數人帶來壓力，廣泛的社會群體都有責任拯救盡量多的弱勢群體。「首要任務是拯救生命，」科莫在他周二發布的一個視頻中宣稱。「我們將用盡一切辦法竭盡所能拯救每一條生命。」

　　兩黨因對立觀點所處的不同立場，並不僅僅體現在前段時間廢除醫療法案的風波中。其實早在2009年通過ACA的辯論中，這一立場分歧已經形成。「兩者幾乎完全相同，」喬治城大學醫療保險改革中心研究教授薩布麗娜·柯萊特(Sabrina Corlette)指出，「這是一個社會契約問題——為了我的鄰居我應當付出多少代價，誰才是比我更需要幫助的人？」

　　病毒傳播早期時的區域分佈加劇了兩黨在柯萊特所提出的基本問題上的哲學分歧。美國目前疫情主要在大城市集中爆發，紐約市、西雅圖、舊金山、洛杉磯、新奧爾良、芝加哥、邁阿密、波士頓和底特律是受到疫情衝擊最嚴重的城市。各個州的城市選民構成了民主黨的選票基礎。

　　相反，小城鎮和鄉村社區受到疫情的影響明顯更小，因此這些地方的選票就成為了（特別是特朗普領導下的）共和黨的堅實支柱。無黨派的凱瑟家族基金會(Kaiser Family Foundation)健康政策執行副主席拉里·萊維特(Larry Levitt)指出，受到疫情影響程度的差異意味著許多傾向共和黨的州對疫情的「應對措施」比病毒本身感受更深。這就導致這些地方的選民更容易接受特朗普的觀點，認為防治措施不能比疫情本身造成更大的影響。「目前在美國，偏紅的區域經濟危機的影響更加突出；而在更偏藍的區域，健康危機則更明顯。」萊維特說。

　　在美國最大的幾個偏共和黨的州，這一衝突展現得更加明顯。比如在佛羅里達州、喬治亞州、得克薩斯州和密蘇里州中，幾個偏民主黨城市(如邁阿密、亞特蘭大、達拉斯和聖路易斯)的當地官員開始採取嚴格的限制措施。但這些市長抱怨說他們的努力正因共和黨派州長拒絕在全州範圍內實行統一的控制措施而受損。而這些共和黨派州長主要受到鄉村地區的支持。

　　如果特朗普(受保守派領袖支持)繼續自行其事，取消對美國人行為的限制——這一行為被大部分民主黨人士和許多公共衛生官員斥為一項過早的危險舉措，那麼現在的緊張局勢就預示了之後可能產生的更大衝突。

　　雖然很少公開討論，但兩黨之間許多最尖銳矛盾之下的基本問題是「如何在全社會範圍內分配風險」。就如同我2017年寫過的一篇文章中提及的，ACA的一項突出目標是在健康人和病人之間分配風險。在ACA頒布實施之前，有重大健康需求的人們或是需要支付更高保費購買個人健康保險，或是由於他們的既往病史而無法被納入保險範圍之內。這樣的規則對於購買個人保險的健康人來說是有利的：因為那些健康需求更高的人被系統性排除了，保險人只需對較少的人理賠，這就使得其他所有人的保費下降。

　　但是ACA改變了這一切。通過大量改革，ACA要求保險人對健康需求不同的人以相同的保費提供保險——這項政策被稱為「社區統一費率(community rating)」。ACA要求年輕人和健康人為健康保險支付更多保費，從而使得年老和患病者得以被納入保險範圍並能夠支付得起保費。

　　為抑制病毒傳播而進行大範圍封鎖的舉措背後其實也體現著相同的原理。由於就算是在最糟糕的情況下，大多數美國人也不會因為疫情而健康嚴重受損乃至死亡。這就意味：為降低那些最有可能受到影響的人所面臨的風險，國家迫使許多不太可能因新冠病毒而死亡的人付出代價。

　　「我們現在對新冠病毒的討論本質上是一個 『社群統一費率』的問題，」萊維特說。「這就像人們為保護因為年老或有既往病史而具有高風險的人群而做出犧牲一樣。」

　　在ACA廢除之爭中，共和黨提出的替代方案都是通過把ACA中有關共同承擔更大健康風險的部分拆出來，以此降低整體保費。在廢除運動失敗后，特朗普政府通過立法手段繼續推進他們的目標。舉例來說，政府允許短期保險計劃的銷售，通過提供這些保費和理賠額相對較低的短期保險計劃，健康人得以免於和病人繼續綁在同一個風險池裡。

　　「兩黨之間的主要差異」，柯萊特說，是民主黨認為「健康人（或年輕人）應當資助病人（或老年人），因為我們終有一天會生病或變老。」

　　「而另一邊，」她繼續說，「你可以看到許多更加保守的健康改革方案所體現的觀念…(是)人們為他們的保險和受到的治療所支付的對價應該和他們的風險等級相一致。」

　　把（共和黨的）理念適用在這次疫情中，就意味著低風險的個人或地區只能在（低風險範圍內）做出犧牲，為高風險地區提供保護。得克薩斯州副州長丹·帕特里克本周在福克斯新聞上的發言也許是(共和黨)這一觀點的最極端版本。他認為如果能使得經濟和社會在更大範圍內重新放開，老年美國人就應當接受可能死於病毒的更大風險。

　　即使特朗普和其他保守派人士並沒有使用那麼煽動性的措辭，他們的政策導向也是相同的。一方面，他們認為關停經濟自身也會帶來公共健康危機。因為經濟持續低迷可能導致更多的自殺現象，酒精和藥物濫用以及國內暴力事件。另一方面，他們堅持政府必須始終在拯救生命所付出的成本和所做決策導致的經濟後果之間找到平衡。

　　重啟美國經濟最有力的支持者之一，特朗普前經濟顧問斯蒂芬·摩爾(Stephen Moore)指出，聯邦政府在評估環境和職業健康法規的成本收益時，就已經為生命預設了價值。對於疫情也應當採取相同的邏輯。「什麼東西都有成本。」他告訴我，「讓我們關停經濟7或10或12周的建議是站不住腳的。」

　　摩爾承認，評估成本收益並不簡單。因為美國沒有能夠及時開展和部署檢測，使得現在並不清楚到底有多少受感染者——因此提前放開(而不是再推遲一會兒)限制究竟會產生多少死亡病例尚未可知。(「我們是在摸著石頭過河。」他承認道。)但是，他聲稱無論在什麼情況下，經濟和公共健康成本之間總會存在平衡。儘管人們可能直覺上會選擇「為拯救幾百條生命而去摧毀紐約市的經濟，」摩爾還是堅持，「這並不是當然的正確選擇，因為這可能會嚴重損害700萬其他人。」

　　共和黨的醫保改革中最大的悖論就在於，他們對風險共擔的顛覆實際上損害了他們自己競選聯盟的重大利益。因為他們的目標是讓年紀更大、健康需求更高的人承擔更多的成本，但同時他們的選票基礎正是年老白人。他們的改革計劃為年輕人們降低了保費，而這些年輕人卻是民主黨派的忠實選民。

　　就某些方面而言，儘快開放國家的效果可能不會始終和黨派利益像一致。從人口統計來看，這可能對一些偏向於民主黨派的選民(舉例來說，因為持續經濟關停而受到損害的有色人種低收入工人)有利，而有損共和黨派選民(例如老年人)利益。但地理上的影響比人口直接得多，目前疫情爆發主要集中在偏民主黨的大城市，而非更傾向於共和黨的區域。如果現在疫情在美國的小城鎮肆虐，特朗普和許多其他保守派人士絕不可能像現在這樣熱衷於解除社交距離限制。

　　疫情放緩只是暫時的：大部分專家相信，疫情蔓延到全國只是時間問題。「接下來幾個月里新冠病毒會不斷向全國各地擴展，」明尼蘇達大學傳染病研究與政策中心主任邁克爾·奧斯特霍姆(Michael Osterholm)告訴我，「你會發現病毒首先輸入那些有最多國際人員交流的大都市。在這之後，就是一個向全國各地的傳播過程了。」

　　病毒逐步蔓延到共和黨大本營的可能性體現了這次疫情與ACA之爭的最後一個相似性。

　　法案的支持者認為讓年輕人支付更多保費來確保老年人能夠享受保險其實是符合年輕人利益的，因為前者終將成為後者。保守派人士對(疫情中採取較強的限制措施)是否使他們承擔了太多經濟成本的質疑，事實上和ACA之爭中年輕人的立場是一樣的。因為這些共和黨依靠的小城鎮選民實際上是在受到病毒影響之前，為那些用來更好抑制病毒的限制措施預付代價。

　　特朗普和其他共和黨人士對社區隔離措施的反對並不令人驚訝：他們對此的指控和右翼在這項問題上的長期立場是一致的。他們反對任何通過讓社會大範圍承擔成本來平攤風險的政策。這一理念有著根深蒂固的力量，這也是為什麼當疫情局限在相對較少的幾個區域時，柯萊特會對美國是否還會在大範圍內限制活動持悲觀態度。「我對我們是否會繼續採取這樣的措施完全不抱希望，」她說。「也許在一些地方(包括特定州或特定城市)仍會採取限制措施，但繼續保持全國範圍的限制是幾乎不可能了。作為一個國家整體，我們尚不是履行社會契約的模範生。」

　　右翼對社區隔離反對聲的不斷增加證明了柯萊特是對的。不難想象，如果最後疫情沒有蔓延開來，特朗普和其他保守派人士最終會將疫情定義為「大城市的問題」——就像他們現在給新冠病毒貼上了「中國病毒」的標籤一樣。在批判疫情仍在肆虐的地區的同時，放鬆對國民行動的限制，可能是特朗普重整己方政治根基的有效短期策略。但就保護公共健康角度而言，放棄對病毒防治的統一陣線——即便對那些尚未感受到疫情肆虐之苦的較小社群來說，也可能是最冒險的選擇