生物-心理-社會模式:【第八章】案例示範

一．個人信息：咨客為21歲的白人女性，與姥姥同住，高中畢業，待業中。

二．轉介原因：咨客為了治療抑鬱症，服用了內科醫生所開的藥物「佐樂福」，但藥物治療效果不佳，咨客依然偶爾出現自殺念頭，因而由內科醫生轉介給精神科醫生。

三．現病史：6個月前，咨客發現自己排便不通暢、有時出血，起初誤認為是子宮功能性出血，經檢查被醫院診斷為結腸癌晚期，只能進行以緩解腸梗阻為目標的姑息治療。

四．主述或困擾：伴隨著姑息治療，腹痛、出血、腸梗阻、慢性貧血的癥狀都有所緩解，但咨客的健康狀況每況愈下，開始出現抑鬱的癥狀，包括沒有食慾，體重減輕（6個月減少了20鎊），睡不著覺、也不敢睡太實，怕睡著就再也睜不開眼睛了，注意力不集中，覺得自己一文不值，前途渺茫、沒有希望，偶爾出現自殺的念頭，雖沒有具體的計劃，但還是認為「死」對自己、家庭和社會都更好。

五．過去醫療史：

1. 咨客沒有精神病史、沒有物質濫用史，除結腸癌以外沒有其它疾病的醫療史。

2. 曾嘗試過一次化療，但副作用巨大，並且考慮到化療對晚期結腸癌的治療作用微小，因而沒有再次嘗試。

3. 服用藥物「佐樂福」3-4個月治療抑鬱症，初始劑量為每次50毫克，但療效極差，隨後內科醫生將劑量增加到每次100毫克，依然未見明顯效果，併發生腹瀉因而停止服藥。

六．家庭背景與成長經歷：

1. 咨客是家裡唯一的孩子，父母在其十六歲時離婚，媽媽經常指責她身材肥胖、長相難看、一無是處。咨客十八歲時，媽媽交往了一個男朋友並搬進了她們家中。咨客與媽媽及其男友時常爭吵、矛盾激烈，最終媽媽與男友一起把她趕出了家門，使得她目前只能住在姥姥家裡。

2. 咨客從未遭到肉體上的折磨、性虐待，但她認為自己受到了語言上的虐待和暴力。

七．宗教信仰：咨客為天主教徒，由於擔心自殺會下地獄，因而不敢輕易自殺，並且表示如果有人能保證她自殺后不下地獄，她就會選擇自殺。

八．精神狀態檢查（MSE）：

1. 著裝正常、衛生狀況良好；

2. 對待醫生態度友好，配合度較高；

3. 情緒抑鬱、有時伴有焦慮，面部無表情、不時哀聲嘆氣；

4. 言語內容單調、聲音稍顯低沉、語速比較正常、能夠進行有目標性的對話，且有一定的邏輯性；

5. 無幻視幻聽、被害妄想、思維奔逸癥狀；

6. 諮詢當天無自殺、他殺的想法；

7. 內省力良好，但判斷力受損。

【生物-心理-社會模式】

一．診斷：咨客的抑鬱癥狀持續超過兩周，且具備以下癥狀（超過五項），符合抑鬱症的診斷標準，可診斷為抑鬱症。

1.  心境低落；

2.  食慾減退、體重顯著減輕；

3.  失眠；

4.  易疲勞、缺乏精力；

5.  感到生活沒有價值，感到自己一文不值；

6.  猶豫不決；

7.  反覆想到自殺。

二．鑒別診斷

1.  躁狂抑鬱症：咨客目前呈現的主要癥狀為抑鬱，需評估咨客歷史上是否有過躁狂或亞躁狂的狀態，如果有躁狂史，需與躁狂抑鬱症I型做鑒別；如果有亞躁狂史，需與躁狂抑鬱症II型做鑒別。此案咨客過去既沒有躁狂史，也沒有亞躁狂史，且沒有躁狂抑鬱症的家族史，因此可以排除躁狂抑鬱症。

2.  腦轉移：咨客未出現神經系統定位障礙，可排除癌細胞腦轉移造成的抑鬱。反之，如果發現咨客存在神經系統定位障礙，則需通過核磁共振等輔助檢查加以確診。

3.  調適不良：即評估咨客的情緒病是否是對結腸癌的診斷調適不良造成的。雖然晚期結腸癌的發展趨勢是日趨嚴重，但接受姑息手術治療后的一段時期內通常為半年，腸梗阻、出血、慢性貧血等癥狀會有所好轉。咨客的抑鬱恰恰發生在姑息治療后、身體健康狀況變好的階段，並且其癥狀幾乎符合抑鬱症的全部診斷標準，遠遠超出了調適不良的嚴重程度，因此可以排除對惡性疾病和絕症調適不良造成的抑鬱。

4.  物質濫用：咨客無物質濫用史，可排除物質濫用導致的抑鬱。

三．五軸診斷：符合抑鬱症的臨床診斷標準。

1.  軸I（臨床障礙，或其它可能引起臨床注意的情況）：抑鬱症，第一次而非反覆出現。

2.  軸II（人格障礙或精神發育遲滯）：尚未發現明顯的人格障礙，需延後診斷。

3.  軸III（一般醫學狀況）：結腸癌姑息療法術后，對咨客的精神狀態產生影響。

4.  軸IV（心理、社會與環境問題）：缺乏家庭系統的支持，待業、無工作、經濟水平低下，這些因素都會對咨客造成壓力。

5.  軸V（總體功能評價）：25-30。咨客的總體功能雖然處於恢復狀態，但偶爾有自殺想法。

四．風險評估：對動態風險因素進行干預。

1.  負性因素：咨客處於抑鬱狀態，缺乏社會支持系統，健康狀況較差，有自殺念頭。

2.  正性因素：

1)  過去沒有自殺史，目前沒有自殺計劃，因而綜合自殺傾向為中等，但需要頻繁觀察，因而建議咨客每周來諮詢一次。

2)  過去沒有傷人、殺人的歷史，他殺風險很低。

3.  保護性因素：咨客為天主教徒，擔心因自殺而下地獄。

五．預后：總體預后較差，需要心理治療和藥物治療。

1.  心理方面：咨客為癌症晚期患者，即使抑鬱症的治療有效，其生存時間也在兩年左右，這兩年期間抑鬱症複發的幾率較高，容易反覆出現自殺想法。

2.  生理方面：近6個月期間，由於姑息治療的作用，咨客的癥狀有所好轉，但只是暫時的好轉，癌症將繼續惡化，且難以再次進行姑息治療。

六．綜合治療計劃

1.  生物治療

1)   再次查閱咨客的生理檢查和神經內科檢查結果。比如，慢性貧血癥狀是否確實有所改善；是否有腦器質性病變，如果懷疑腸癌轉移到大腦，就需要進行神經影像學檢查。

2)   之前服用藥物佐樂福的效果較差，可改用瑞美隆，目的在於治療咨客的抑鬱症。瑞美隆本身亦是抗抑鬱葯，不但可以改善睡眠和食慾，還不會引起腹瀉，考慮到咨客曾經對化療產生強烈的副反應，懷疑咨客對化學物質的反應比較重，因此給葯時需逐漸、緩慢加量到咨客可以承受的劑量，並在服藥期間定期（每兩周）觀察其藥物反應。

2.  心理干預

1)  詢問咨客自己認為現在是否還有改善家庭關係的必要，是否還希望得到家人的幫助。如果與母親的關係改善，可以得到物質上的支援和心理上的慰藉。咨客表示願意與母親和解，精神科醫生建議邀請母親一起諮詢或先通過電話進行溝通，以便挖掘母女之間正性的資源。

2)  詢問咨客如果沒有得癌症，在這個年紀能做些什麼，在餘下的時間裡還想做些什麼，結果發現咨客喜歡畫畫、寫作、善於講故事，身上存在著很多優點，而並非一無是處，通過每周一次的認知行為治療逐漸提升咨客的自信心和自尊心。

3.  社會資源

1)  住房：咨客與姥姥同住，暫時有穩定的住處。

2)  保險：咨客本人擁有醫療保險，接受治療有一定的保障。

3)  家庭治療：通過家庭治療，母親獲悉咨客的病情后，停止了對咨客的批評和指責，給予了咨客來自家庭成員的支持。

4)  經濟支援：咨客的情況符合州政府的補助政策，與臨床社工一起幫助咨客申請了經濟方面的補助。

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