為什麼日本患者來美國做器官移植？

      20世紀90年代本人在美國匹茲堡大學醫學中心時，一天同在該中心作Fellow的一名日本醫生對我說，他十分高興和他的日本患者在匹茲堡相遇，並稱該病人在匹茲堡的移植作的很成功。為什麼該患者不遠萬里從人均壽命和醫療保健領先的日本飛來美國接受移植呢？

     當年匹茲堡大學醫學院有十來位從事移植工作的日本醫生。聽他們說, 在美國一些大的移植中心也有他們的同伴, 只不過沒有匹茲堡那麼多。他們來美國主要是因為日本可供移植的器官非常稀缺，移植醫生沒有用武之地。

      或許有人會說, 美國可供移植的器官也非常短缺, 例如美國一年大約只有3萬多人接受腎, 心, 肝, 胰和肺臟等器官移植手術, 但是排隊等待的患者有10來萬之眾。

        當年肝移植之父Starzl曾告訴我，只有突破異種器官移植, 才能使移植更上一層樓,  但是該目標並不容易實現。如果想在醫學上有較大的貢獻, 最好是投身心血管疾病, 癌症或糖尿病這些可使數千萬患者獲益的大病。

        日本可供移植的器官的稀缺程度遠甚於美國，這主要是因為當年不少日本人認為腦死亡不能算為正式死亡, 所以社會上不允許使用僅僅腦死亡而心肺等重要器官還存活的器官。

      20世紀50年代，隨著人類對移植技術和免疫知識的深度積累，人類自知當年沒有異種器官移植的條件，但是同種器官移植可成為現實。然而，除了少數腎源和肝源可由活人志願捐獻外，同種器官主要來自失去生命的，但其提供器官仍然存活的，而生前又願意捐獻器官的人。

        此時產生了一個鑒定死亡的倫理問題，一方面，如果在個體死亡很久才獲取器官，這些器官受損的可能性就越大，從而降低移植的成功率。另一方面，如果一個患者在死亡前被摘取器官，那麼這就等同於謀殺TA。

      1968年，美國哈佛醫學院提出了腦死亡的新概念和診斷標準：1. 病人處於不可逆的深度昏迷；2. 自主的肌肉運動和自主呼吸消失；3.腦幹反射消失；4. 腦電波平直。符合以上標準並在24小時反覆測試無變化者，並排除體溫過低（<32.2℃）或剛服用中樞神經系統抑製劑的病例即可宣告死亡。

        國際醫學界達成共識，腦死亡不同於持續植物人狀態，後者腦幹仍然有功能，因此通常有反射動作（腦幹功能），他們可能蘇醒，也可能持續昏迷至病況惡化。但各國民眾對腦死亡概念的接受程度相差很大。

。  以美國和日本兩國來說，美國和歐洲大多數國家和地區一樣，十分輕易地接受了腦死亡這一概念。然而，日本不少民眾並不認可這一概念，並就此引起了一場持久的大爭論。

      日本傳統醫學觀點是以心為中心的。例如一個交通事故的昏迷患者，經救援送到了ICU，TA的心肺在人工呼吸機下依然正常運轉。儘管檢查時顯示患者已經發生了不可逆轉的腦死亡，但TA在日本人的傳統觀念中還是活著的。

      1954年，美國醫生成功進行了首例腎移植，日本新瀉大學也於1956年跟進了一例結果良好的腎移植。1967年，南非醫生進行了首例心臟移植，日本北海道札榥市的和田壽郎醫生也於1968年在日本完成了一例。

      日本首例心臟移植術后的最初階段還算不錯。這在傳統上以心為生命中心的日本引起了注意，一時全國轟動，萬民譽為美談。但是到了移植后的兩個月，受心者情況急轉直下，在移植后不到3個月死亡，民意也隨之大變。

      於是，多方調查接踵而來，媒體和公眾要徹查捐獻者的死亡認定環節，他們也質疑採用心臟移植來治療該受心者的必要性，一時群情激昂，迫使札榥市檢方對和田醫生進行刑事公訴。

     儘管在和田醫生的家人和律師們，以及日本和國際醫學界的共同努力下，此案於1972年最終被定為不予追究刑事責任。但是不少日本媒體和公眾還是認為這是一個醜聞。

       受此事影響，日本的器官移植領域陷入僵局，此後至1999年的30年間，日本幾乎沒有施行過任何與腦死亡捐獻者相關的器官移植。不少有志移植的日本醫生來到美國，邊進修邊等待日本器官移植的春天。

   為了推進日本的器官移植，日本醫學界多次提出日本也必須以腦死亡為生命終點。但是，反對的力量十分強大，民眾組織和宗教團體多次舉行反對腦死亡立法的集會和遊行。

   經歷了多年的反反覆復, 日本政府於1992年開始向國會提交了對腦死亡立法的報告，雖然國會曾以民眾尚未達成共識多次駁回, 但它終於在1997年通過了一項折中的《器官移植法》。

    儘管該法並未規定腦死亡等同於生命死亡，但還是認可腦死亡者的器官可用於移植，條件是患者生前書面表達過捐獻意願和患者家庭沒有否決該意願。

      不過，日本以心為中心的傳統觀念由來以久，親屬們也不希望死者的器官被移走。所以，即使是有法可依，日本的器官捐獻率仍然很低，即使是近年，在每百萬人中的捐獻者只有0.7，根本無法滿足日本病人的需求。

     與西方發達國家相比，這個數字著實太低了。每百萬人中的捐獻者在法國為33人，在美國為37人。在捐獻比例最高的西班牙，高達47人。

      以日本器官捐獻最高之年的2019年來說，一億多人口的島國僅僅收到126名死者捐獻的各種器官, 其中98名是腦死亡捐獻者。相比之下，三億多人口的美國同年收到1.19萬名死者捐獻的各種器官。

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