食鹽，高血壓和心血管疾病

        在上個月的一篇博文中，我說到日本人在近10年的每天飲食攝鹽量和中國人差不多，大約為10.多克。 但他們的中風死亡率 大約只有中國人的22%.  其實，在最近發表的一個匯總分析中， 拉丁美州人2010年以來每天飲食攝鹽量也有10.5克（24小時排鈉量4.13克，1克鈉大約等值2.5克鹽），而拉丁美州人的中風死亡率也很低。

      但是，鹽和鈉是決定高血壓的一個重要因素，只不過還有其它因素在起作用。鈉攝入量的增加與血壓的增高有關，這是大多數研究得出的相同結論。

      在許多觀察性研究和隨機臨床試驗中，包括最近一個數十個臨床試驗的匯總分析中，如果每天尿中的排鈉量增加1 克（或說每天攝鹽量增加2.5克），收縮壓就會大約增加2.5毫米汞柱。

Credit to Circulation

       我覺的美國菜比中國菜和日本菜咸多了，但為什麼美國人的天均攝鹽量只有8.5克呢？這可能和中國人日本人喜歡喝湯有關，那麼大一碗水，要放較多的鹽才夠味。當然, 還有一些方法可減鈉.

        對於腎功能良好的高血壓患者，可選擇低鈉富鉀鹽。

       少放糖。糖和鹹味有拮抗作用，會降低味蕾對鹹味的感覺，所以炒菜加糖的話往往要多加鹽才夠咸。

       多放酸。酸味對鹹味有協調作用，可增強人體對鹹味的感知，必要時可用新鮮番茄醬和檸檬等健康酸味調味品。

       每天減少攝入1克鹽，收縮壓才減少1 毫米汞柱。例如，一個每天12克鹽高鹽飲食的中高度高血壓患者，減少到每天5克鹽時, 收縮壓平均只降低7 毫米汞柱。所以對減鹽也不要期待過高，才能不產生增加血壓的焦慮。

      由於減少攝鈉量可降低血壓，因此也有望通過它減少心血管疾病(主要為中風和心臟病)的風險。但是, 這個問題涉及到許多影響因素。在一個匯總了數個小型臨床試驗 6489 名參與者的數據分析中，作者們沒有發現低鈉攝入量與減少心血管事件之間的關聯。作者認為這是因為鈉的作用不大, 所以該樣本量不足以發現關聯. 

       最近在最具影響力的«新英格蘭醫學期刊»NEJM上發表了一項臨床試驗，該研究以中國村莊為基礎包括2萬多有中風史或高血壓病或60歲以上的參與者，平均隨訪4.7年。對照村莊組用鹽照舊，試驗村莊組的食鹽改為25%鉀代鈉鹽。

       結果為，試驗組比對照組的24小時尿排鈉量平均少了0.35克(-8%)，而尿排鉀量平均增加了0.8克(57%)，收縮壓比對照組低了3.3毫米汞柱，中風風險降低了14%，主要心血管疾病風險減少了13%，死亡風險降低了12%。已知增加攝鉀量也可降低血壓，因此很難分清鈉鉀的作用是多少。但是對照上圖排鈉量和血壓的關係，看來攝鉀量起了重要作用。

       然而，多年來在這方面已經發表了許多大大小小的前瞻性觀察研究，探索攝鈉量與心血管疾病之間的關係。有些研究報道攝鈉量和心血管事件之間存在著正相關的線性關係。

       但是，最近幾年，幾項大型獨立的前瞻性觀察研究報告了一種 U 型關聯，與中等攝鈉量相比，低鈉和高鈉都會增加心血管事件和死亡風險.其中有兩項研究分別發表在NEJM和第二影響力的柳葉刀Lancet上。

        在NEJM上的研究包括17個國家的10萬多名參與者，並根據他們的空腹晨尿估算了24小時排鈉量。這些人被平均隨訪3.7年. 結果顯示：每天排鈉量4克者(換算為攝鹽量10克)死亡和心血管事件的風險最低. 低於或者高於此數，風險都會升高。但低鈉者的風險看起來高於高鈉量。

Credit to NEJM

       在Lancet上發表的研究中，研究人員選取了過去發表的有估算24小時排鈉量的多個研究共13萬多人進行分析。結果顯示：對於高血壓者，每天排鈉量4–5克者的死亡和心血管事件的風險最低。但對於正常血壓者，排鈉量和這些後果沒有U型關聯，或者說完全沒有相關性。

  但在2019年，有學者研究顯示，儘管測量某時點尿液估算的排鈉量和死亡率呈U形相關；但24小時尿液排鈉量和死亡率呈線性正相關。然而，或許因為他們的研究對象只有近3千人, 這些相關沒有達到統計學意義。

   那些發現U形的作者們初心未改。例如，Lancet那文章的作者們在2021年修正他們的文章時並沒有改變原觀點。在著名的歐洲心臟期刊最近發表的一篇論文中, 作者們通過分析全球181個國家的攝鈉量, 發現攝鈉量與預期壽命有著正相關的關係。但是, 如果上面那些U形報告使用線性分析, 估計結果也差不多, 因為世界上大多數人每天排鈉量低於4-5克. 

      不過，無論是血壓，血脂，血糖，還是其它血液或尿液指標，空腹晨測都和24小時的均值有一定的相關性。為什麼這個尿鈉有些特別呢？本人覺得，這些研究尿鈉的科學人有必要有責任把定點尿鈉量及估算和24小時尿鈉量的關係在大樣本中搞清楚, 以及有沒有U形關聯及何點風險最低, 以造福蒼生。

       如果還是分歧很大，因為觀察性研究受其它因素影響太多, 那隻好求助於以個體為基礎的大型隨機對照的臨床試驗了。儘管會有些困難，從鹽入手, 可能是食物中最易做的一個, 或許也能為將來證實或證偽其它食物的功能提供經驗。

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