PSA篩查和前列腺癌

PSA篩查和前列腺癌

前列腺癌是美國男性最為常見的癌症. 血清前列腺特異抗原(PSA)水平是早期臨床診斷前列腺癌的主要篩查指標。上世紀80年代末, 有專家大力推廣PSA篩查, 他們認為篩檢能夠早日查出前列腺癌, 降低前列腺癌死亡率, 提高生活質量, 肯定利大於弊.  一時美國男性紛紛踴躍參加PSA篩查.  但是, 不久就有人質疑PSA篩查可能會造成過度診斷和過度治療，增加被檢者的心理和財務負擔, 估計弊大於利.  歐洲也有類似的爭論.

於是, 為了檢驗PSA的真實效果,本世紀初美國進行了一個有10個大學醫學中心參加的臨床研究，76,693名55到74歲的男性被隨機分配到接受年度PSA篩查的干預組（38,343名受試者）或只作常規檢查的對照組（38,350名受試者）。

 經過7年隨訪, 2009年研究人員發表論文稱，他們發現這些男性死於前列腺癌的概率都非常低，干預組為50例， 對照組為44例，干預組多了13%. 但是這個數據差別沒有統計學的意義, 只能說PSA篩查有勞無功, 不能降低前列腺癌的死亡率。後續研究顯示, 即使隨訪15年後, 也未見年度PSA篩查能夠降低前列腺癌的死亡率。

 與此同時, 歐洲也進行了類似的前列腺癌篩查隨機研究(ERSPC), 他們對16萬名50到74歲的人進行了9年隨訪, 發現死於前列腺癌的概率也很低, 但是, 他們分析出PSA篩查可在干預組中降低20%前列腺癌的死亡率。儘管要預防1例前列腺癌死亡，需要診斷出48例前列腺癌。

 而一篇2013年匯總包括上述美國歐洲等5個隨機對照試驗的分析發現，ERSPC研究是唯一一個發現篩查可以降低前列腺癌死亡率的研究。匯總而言，儘管篩查組的前列腺癌診出率高出30%，但是組間死於前列腺癌的風險沒有統計學意義的差別。

 2018年，英國科學家發表了一個更大的臨床試驗的結果，這是英國也是整個醫學界檢驗 PSA 篩查前列腺癌效果所作的規模最大的研究. 研究人員對41萬名50歲至69歲英國男性參與者在試驗開始時進行了隨機分組, 其中近19萬人分到干預組接受PSA檢測，而近22萬人分到對照組未接受PSA檢測。

 結果顯示，在最初的18個月內, 組間被診斷為前列腺癌的差異接近5倍：干預組為10.42次/每1000人年，而對照組僅為2.18次/每1000人年. 在隨後的幾年中，差距逐漸減小. 中位隨訪10年後，在干預組中有4.3%確診為患有前列腺癌，而對照組為3.6%。但是干預組主要是比對照組多檢出那些惡性程度比較低(前列腺癌 Gleason 分級<7) 的前列腺癌: 1.7% v 1.1%. 值得注意的是，兩組中死於前列腺癌的男性比例為0.30% 對0.31%,  這個數據差別沒有統計學的意義。該研究表示PSA篩查不能降低前列腺癌的死亡率。

 因為對PSA篩查的意義存在著爭議，幾乎所有美國的專業學會指南例如  American College of Physicians （ACP，美國醫師協會)，American Cancer Society （ACS，美國癌症學會)，American Urological Association（AUA，美國泌尿科協會)等, 一致推薦應根據患者的個人偏好和價值觀知情選擇篩查.  

 PSA是一種前列腺上皮細胞產生的糖蛋白。目前認為，前列腺癌患者PSA的生成會增多，同時癌細胞可破壞前列腺腺腔和毛細血管間的組織屏障，從而增加了血清中的PSA濃度。但是，在很多良性前列腺疾病中特別是良性前列腺增生和前列腺炎等, PSA也會升高. 這減少了PSA的特異性。

 從病理屍檢的角度來看，PSA的敏感性也不高。現在臨床上包括PSA和病理活檢在內的16般武藝全部用上，估算出美國男性罹患前列腺癌的終生風險為16%。 但是大多數前列腺癌患者生前是沒有癥狀和未被診斷的. 有人分析和計算了6,024名男屍生前未被診斷的前列腺癌的患病率。結果發現40-49歲者中大約為30%, 而70歲以上者接近50%. 然而這些癌變包膜清楚, 沒有對患者身體功能造成影響.

 經病理活檢確診為前列腺癌后, 現在的主要治療方法包括觀察等待, 手術治療, 放射治療,化學治療, 荷爾蒙治療, 或以上幾種療法合併運用。哪種療法較適合，要看腫瘤侵犯的範圍, 癌細胞惡性程度等由醫生和患者通盤考慮和作出選擇.

但是, PSA濃度的變化在監視前列腺癌患者的病情變化是重要的. 主動監察是處理低風險前列腺癌的最常推薦的方法. 患者每六個月進行一次PSA測試和一次直腸指檢。如果PSA水平明顯升高，或者通過直腸檢查發現了新的擴大，醫生可能會建議進行前列腺穿刺活檢作病理檢查，以查看癌症是否變得更具侵略性。

 過去, 大多數前列腺癌患者確診後會選擇做手術治療. 隨著醫學研究的進展, 按照今年發表在美國醫學協會期刊(JAMA)的一篇文章,  現在患者選擇最多的是主動監察和等待，特別是那些被診斷為低風險前列腺癌的患者。當然，高風險者還是手術治療為主。

 最新數據顯示, 美國前列腺癌患者的5年生存率越來越高, 已經高達98%. 那些低風險患者的就更高了. 他們即使不治療也能享受比較高的生活質量和存活相當長的時間. 還可避免前列腺癌手術治療有時產生的嚴重後遺症例如性功能障礙和排尿問題等. 但是, 也要隨時警惕轉化為高風險.

 可見, 如果能夠找到一種無創性的方法, 特異性地區別出那些前列腺癌會發展快速，和那些會發展緩慢, 將會大大造福於人類.  

主要參考資料

Andriole G. et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial, N Engl J Med 2009; 360:1310-1319

Pinsky PF, et al. Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years. Cancer 2017; 123:592.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320

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Bell KJ, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015; 137:1749.

Martin RM et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial。JAMA. 2018;319(9):883-895.

Hoffman RM et al, Screening for prostate cancer https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer 2019

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