中國的醫療系統:一面趕英超美 一面步履蹣跚

京港台:2023-1-31 06:53| 來源:有數DataVision | 評論( 6 )  | 我來說幾句

中國的醫療系統:一面趕英超美 一面步履蹣跚

來源:倍可親(backchina.com)

  

  過去一個月,中國的醫療系統迎來了一次劇烈的衝擊。

  據華北地區某三甲醫院醫生所述,疫情政策放開后,急診和發熱門診每天要來1000多人,是平時的一倍多,相當於24小時連軸轉,不到兩分鐘就要接診一個病人[4]。

  然而和很多人慣常印象相反,如果以國際公認的衡量醫療能力的醫護人員數量、病床數量、病床使用率三大指標來看,中國的醫療供給並不落後。

  2019年,中國每千人享有醫生數量2.3人,和美國的2.59人,英國的2.81人相差並不大。而在床位數量上,中國以每千人6.3張的數字甚至成功趕英超美。只有在每千人護士數量上,中國僅為3.18人,距離發達國家還有較大差距。

  同時,在疫情前的2019年,中國綜合醫院病床使用率就長期維持在90%以上。這就讓感染率高峰期時病床數量捉襟見肘,各大醫院門診大廳都堆滿了行軍床,人手嚴重不足。

  

  這種數據和實際感知的落差來自兩方面:擠兌效應和資源分佈。

  前者很好理解,以12306為例,其日均頁面瀏覽量僅有1694萬次,只有淘寶5.25億次的三十分之一。但一到春運,12306的日均頁面瀏覽量會在短時間內暴漲至10億次,新華社的報道稱,幾乎每分鐘都有數百萬人同時購票或查詢余票,而為了實時更新余票數量,其背後的計算量異常龐大。

  後者則是個相對複雜的問題,一個典型例子是,就省會城市和直轄市來看,北京有81家三甲醫院,而拉薩僅有3家。

  這構成了中國醫療系統最真實的底色。

  01掏錢的,管錢的,花錢的

  醫療的本質是錢的問題,一個醫院收治了多少病人,決定了醫院和醫生的收入水平。無數個醫療機構的收入,又決定了醫生的數量、設備的水平和整體醫療服務的質量。

  錢從哪來,錢由誰管,錢怎麼花,期間的種種規範、約束和摩擦,塑造了一個影響14億人的公共衛生體系。

  

  醫療體系的最上游,是負責籌集醫療費用的醫療籌資體系,這一體系由三者組成:政府財政撥款、醫保和商業保險、居民自掏腰包。每一筆醫療支出,都由這三者共同承擔。

  這三者佔比的不斷變化,勾勒出了中國公共醫療體系的三個階段:

  

  計劃經濟時代,中國醫療完全免費,但實際上是「有免費無醫療」。建國初期,醫生數量根本無法滿足實際需求,絕大多數醫護人員都由一至兩月的時間速成培養,走入鄉鎮為病患看病,「赤腳醫生」一詞也正是在這一時期誕生的產物。

  這一體系下居民確實沒有醫療壓力,但也得不到什麼有效醫治。

  改革開放后,市場大旗舉起,政府衛生支出驟然下降,醫院紛紛解放思想,在各個環節市場化定價。更強勁的醫療團隊、更先進的設備、更昂貴的特效藥開始引入各大醫院,但個人醫療開支也逐漸加重。

  2000年前後,恰好是中國老百姓「看病難、看病貴」問題最突出的一個階段,2002年,個人承擔醫療支出的比例甚至一度接近60%。

  2003年非典過境,暴露了醫療衛生投入的長年欠賬,加大對醫療的投入成為共識。隨著醫改拉開大幕,政府衛生支出從2003年開始驟然提升。

  最直觀的體現,則是個人承擔醫療支出比例開始逐漸降低,隨著全民醫保的快速覆蓋,政府財政支出和醫保支出取代個人支出,成為了醫療費用的主要買單方,也構成了當下醫療系統的主基調。

  截至2020年,由社會負擔的衛生支出佔比已達到44.27%,雖然離發達經濟體依舊有差距,但並不大。

  

  醫療體系的中間層,是負責管理資金的有關政府部門,也是最複雜的一個環節。

  

  構成這個體系的核心是衛健委,旗下的中醫藥管理局可以統領全國中醫院,直屬的部級醫院是三甲醫院中最頂尖的醫療力量,同時,衛健委也掌握了財政撥款的分配權。

  而經常上演靈魂砍價的醫保局,其實是人社部下面的;培養醫生的各類院校,又隸屬於教育部;市面上流通的藥品,主管單位則是食葯監局。去醫院看個發燒,動輒就能牽動五大部委。

  最下游的用錢體系,則是以醫院為核心的醫療服務提供者,也是一個極具中國特色的環節。

  

  中國的醫療服務機構雖然有三甲醫院、各類專科醫院、社區醫院、村鎮衛生所等多個角色,但誰也無法否認,大型公立醫院才是中國醫療領域無可撼動的主角。過去十多年裡,一些公立醫院通過行政資源建立競爭優勢,通過集約管理提升運營效率,最終成為了體量極為驚人的三甲醫院。

  2005年,新華社曾發表過一篇《全國人民上協和》,裡面提到這樣一種現象:協和醫院門診大樓外,「出租躺椅」的小賣部生意興隆,而協和周圍幾家醫院,候診大廳到午後就空空蕩蕩,周邊的社區診所更是一天只能收治一兩個病人。

  超級醫院拔地而起的既成事實,以及群眾對大醫院的崇信,成為了中國醫療體系里最鮮明的底色。

  02超級醫院

  以公立醫院作為醫療體系的絕對主體,其實在主要經濟體中並不多見。醫療供給由公立醫院政府主導,還是以市場化的民營醫院為主,也曾是中國醫改最核心的問題。

  醫改啟動前,醫療供給的市場化改革一度大刀闊斧,比較典型的代表是江蘇小城宿遷。2003年,宿遷賣光了當地全部醫院,從三甲級別到鄉鎮衛生院一個不留,全力發展民營醫院。

  當時,類似的試點在國內只多不少,核心思路是「管辦分離、醫衛分家」,即衛生部門交出醫院所有權,讓看不見的手來促進公平。但實際上,對一些小城市而言,公立醫院是個財政包袱,宿遷是走的最激進的。

  可諷刺的是,同年非典過境,國家財政開始大幅增加對醫療機構的投入,而沒有一家公立醫院的宿遷成了被遺忘的孤島。

  以新醫改起步的2009年為例,宿遷醫療系統拿到的財政補貼只有45.9萬元,僅占江蘇省的0.06%[5]。隨著面向公立醫院的8500億財政補貼出爐,政府主導的思路佔據上風。

  同一時期,市場派也的確太不爭氣,良性主體只有亞心、長庚幾個獨苗,反倒是莆田系做大做強。隨著宿遷模式被定性為不成功,民營醫院很難與公立醫院扳手腕。

  當資源大力傾向公立醫院之後,北協和,南湘雅,西華西,東齊魯等一大批超級公立醫院拔地而起,大型醫院為主的中國醫療體系也正式確立。

  由此也造成了一些問題。

  最典型的就是大型公立醫院對醫療資源的虹吸。文章開頭曾提及,中國每千人醫師數量並不遜於英美日,但他們卻大多集中在三甲醫院。

  

  除去財政補貼,大型公立醫院的全方位強勢還源於一個1978年的文件——《縣及縣以上綜合性醫院組織編製原則(試行草案)》,這一政策的核心主旨就是:床位越多,編製越多。

  這導致一家醫院能否成為「三級甲等」,床位數量變成了一個核心指標。這項持續38年的政策在一定程度上推動了醫療人才向大型醫院的集中,也形成了中國公立醫院大躍進式跑馬圈地。

  這其實是中國公立醫院體系的另一個問題:雖然醫院可以市場化,但醫生的供給並沒有。

  即便在宿遷模式里,醫生的供給也受限於「管辦合一」的體系:院長招聘醫生受到編製規定、招考制度規定等多方面的限制,甚至考什麼也要由地方人事主管部門決定。醫生的考評、職稱則與公立醫院緊緊掛鉤。

  換句話說,一旦醫生離開公立醫院,便意味著職業生涯的斷崖。

  所以,不光是老百姓對大醫院狂熱崇拜,執業醫師們也用腳投票。

  

  憑藉充裕的現金流,公立醫院可以優先激勵醫務人員、升級醫療設施,再依靠病源優勢獲得更多的收入,最終滾雪球般自我強化,讓大型三甲醫院越來越強。

  隨著時間推移,越是規模大的醫院,對醫生和患者的吸引力就越強;越是財政收入豐厚的地區,公共衛生支出也就越靈活,越是能夠支撐醫院進一步做大,最終形成了三甲醫院供給在地域上的不均衡。

  2015年河南兩會期間,作為人大代表的鄭大一附院院長闞全程發言時,有省領導當場向他喊話,「拉鄉鎮的兄弟醫院一把,讓老百姓能在家門口治大病。」

  

  大城市的一個核心優勢是醫療資源的發達,此言不假。雖說小城市的老百姓也能去大城市看病,但倘若遇到大型的公共衛生事件,這種不平衡背後的隱患就會被放大。

  03被忽視的基層

  從1978年到2005年,是主流學界認可的中國醫療「市場化」的時期。這27年裡醫院數量增加了101%,醫生數量增加了88%[6],但這種增長並不是平均分配的。

  比如,從1994年到2020年,鄉鎮衛生院的數量減少了30.8%,大部分社區衛生服務中心的床位還不到公立醫院的零頭。但在可以預見的疫情衝擊中,這類機構往往是負荷最高、負擔最重的。

  

  數據也支撐了這一點:從就診人次來看,這兩類基層醫療機構在床位少的同時,2020年的總就診人次反而比醫院要多24%,2019年,其醫師日均診療人數甚至超出醫院一倍有餘,醫療壓力反而比醫院更大。

  同時,基層醫療機構的工作人員還需要承擔很多額外工作,比如本社區的慢性病、傳染病患者,做家庭醫生登門診療,以及做核酸。

  

  決策層一度推行過「分級診療」與「多點執業」,一邊引導患者有序就醫,下沉就醫,一邊打通醫生自由流動。但在實際落實中,大醫院醫生本就工作量劇增,小醫院醫生沒機會出去,多點執業搞不下去,分級診療也是向下容易,向上困難。

  04

  尾聲

  在降低個人醫療開支的過程中,除去由國家財政帶領的醫院體系發展之外,還有一個重要角色:醫保。

  醫保解決問題的方式很簡單,通過著名的帶量集采,切實降低葯價,減輕群眾醫療成本。但這種模式也誕生了新的問題。

  

  

  2021年8月20日,堪稱「與國同齡」的華北製藥由於斷供布洛芬集采,被列入違規名單。公司回應稱:這是由於現有產能不足,責任單位重視程度不夠,相關註冊和變更政策調整,以及疫情影響等一系列原因導致的。

  有市場傳言稱,斷供違約是由於集采導致利潤下降,致使相關負責人離職。

  集采所降低的藥品成本直接挫傷葯企的盈利能力,而這又間接導致葯企失去研發資金和研發動力,即使老牌如華北製藥依舊無法承受。

  同樣,伴隨靈魂砍價的上演,醫保也藉此成長成為醫療市場上一個極為強勢的監管部門,各級醫保對公立醫院簡單粗暴的預算約束也誕生了諸多問題。

  醫療的複雜性在於,作為社會兜底體系的一部分,它和老百姓的福祉息息相關,這種普惠性質的要求導致它往往是反商業的。另一方面,一個影響14億人的體系的塑造,總會有反覆和拉扯,也難以盡善盡美。廉價、便利、高水平,永遠會是一個不可能三角。 

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