肺結節為何越來越多?新冠疫苗不背這個鍋

京港台:2022-9-26 12:52| 來源:知識分子 | 評論( 6 )  | 我來說幾句

肺結節為何越來越多?新冠疫苗不背這個鍋

來源:倍可親(backchina.com)

  

  新冠疫苗和肺結節並無關係 | 圖源:scsyytj.com

  導 讀

  90%的肺結節都是良性的。大部分的肺結節是在多年生活中吸入的粉塵逐漸沉積,出現鈣化留在身體里,類似人老了長皺紋,是一種生理性的情況而非疾病。而新冠疫苗在全國範圍內才打了一年多,在這麼短的時間內,是不可能導致肺結節的。

  近年來,越來越多的人查出自己有肺結節。這種過去不受關注的疾病,現在卻被與癌症聯繫在一起。這幾天,打新冠疫苗導致肺結節的疑問更是在各平台引起熱議。實際上,疫苗和肺結節並無關係,肺結節和癌症的距離也沒有普通人想象得那麼近。

  肺結節是什麼

  肺癌是全球癌症發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。2020年,全世界估計有200萬例肺癌,180萬例死亡。在國際上,無論是男性還是女性,肺癌都是第二常見的癌症,分別僅次於前列腺癌和乳腺癌。

  在這樣的大背景下,人們難免一談到 「肺結節」 色變。

  首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外二科副主任醫師李雲松解釋,肺結節就是肺內直徑小於3厘米的結節狀病灶。特點一是比較小,直徑幾毫米的病灶也叫結節,直徑大於3厘米的病灶則稱為腫塊,不屬於結節;二是有類似於球體的結構。

  根據密度,結節可以分為實性和亞實性兩種,實性結節是指病變的密度足以掩蓋其中的血管和支氣管,亞實性則分磨玻璃結節和含磨玻璃成分的部分實性結節。

  以上是肺結節的影像學定義,也就是從CT影像情況對肺結節進行的定義和分類。至於肺結節的實質,李雲松表示肺結節大體上可以分為良性和惡性兩類,絕大部分(90%甚至95%以上)的肺結節都是良性的。

  李雲松解釋說,良性的結節多為陳舊性病變,成因可能是幾年甚至幾十年之前得過一些肺部疾病,疾病痊癒之後在肺部留下了痕迹。「比如咱們皮膚哪裡受過傷,長好了以後就留了個疤,就這個意思。」

  惡性結節有可能是早期肺癌。相比實性結節,磨玻璃結節和部分實性結節更危險。根據李雲松的經驗觀察,如果磨玻璃結節和部分實性結節在觀察和抗炎治療后沒有吸收,那有80%的可能是早期肺癌。

  

  圖1 肺結節密度分類,A:磨玻璃結節;B:部分實性結節;C:實性結節 | 圖源[16]

  很多人對肺結節還不太熟悉,但其實這是人體內一種常見的結節。有研究表明,健康成年志願者和肺癌篩查人群的肺結節患病率分別在25%到51%之間,其中近四分之一的人在低輻射劑量胸部CT下發現有1到6個結節 [1]。

  國內的一些統計數據顯示,國內健康人群中肺結節患者同樣不算少見。重慶人民醫院2014年一次調查發現,717例健康體檢病人中,確診肺結節117例,佔總數的16.3% [2]。對復旦大學附屬浦東醫院5192例健康體檢人員的統計發現,17.74%的體檢人員患有肺結節 [3]。

  以上幾項研究都是幾年前的數據,現在,隨著檢測技術的進步,肺結節的檢出率更是只高不低。李雲松說,「現在肺結節發現率確實是非常高,大概百分之四五十的胸部CT都能報出警戒來。」

  肺結節有多危險

  體檢查出肺結節后,最讓人擔心的問題就是:它會不會變成癌症?

  這一點無需過於擔心,肺結節患者中肺癌的比例並不高。一項利用美國國家癌症登記資料庫7155人的研究發現,肺結節小於5毫米的病人患肺癌的概率只有0.4%,這個患癌概率和無肺結節人群沒有顯著不同。肺結節大小在5到10毫米之間的,患癌概率稍高,為1.3% [4]

  2018年的《肺結節診治中國專家共識》也寫道:5毫米以下的結節屬於微小結節,基層醫院就可以診治;5-10毫米的小結節可以在有診治經驗的醫院診治,10-30毫米的結節需要儘早找有經驗的專家診治 [5]。

  李雲松告訴《知識分子》,一般來說,8毫米以下的實性結節基本上都是良性的,可以認為是一些陳舊性病變。8毫米以上的實性結節要小心,腫瘤可能性相對就比較大一點,需要密切觀察,尤其是1厘米以上的實性結節。磨玻璃或者部分實性結節現在公認的臨界值也是8毫米,8毫米以下的結節危害性較小,還可以持續觀察;8毫米以上的,醫生可能會採取一些積極的治療手段。

  

  圖2 肺結節的容積測量 | 圖源[16]

  如果一個年輕人不抽煙,且沒有其他腫瘤的病史,對肺癌的風險不需要過度緊張。

  年齡、吸煙和惡性腫瘤史為肺癌的三大獨立危險因素。其中年齡是最重要的危險因素之一,30歲以下患肺癌死亡的患者不到1%,而超過70歲的患者肺部結節有88%的可能性為肺癌 [6]。

  在肺結節處理方面,國際多學科胸部放射學醫學會Fleischner協會在其2017年的《偶發肺結節管理指南》中特意強調,該指南只適合35歲以上的病人。35歲以下的病人患惡性腫瘤的風險較低,感染性肺結節的可能性遠遠高於癌症的可能性,6毫米以下的結節甚至不需要進行常規隨訪 [7]。

  2018年的《中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》也建議,年度性的低劑量螺旋計算機斷層掃描(low-dose computed tomography, LDCT)篩查的個體應該為年齡介於50歲-74歲之間的吸煙者,至少有20包/年吸煙史,如已經戒煙則戒煙時間不得超過5年;或者身處一些癌症高發地區做高危工作,比如在雲南箇舊有10年或更長的坑下作業或冶鍊史 [8]。

  復旦大學附屬中山醫院放射科張興偉副主任也在澎湃新聞的採訪中提到了這個標準,他補充說明,年齡方面40-45歲以上人群有高危因素就可以考慮進行篩查。另外,在中國,女性為 「被動吸煙」 「廚房油煙接觸」 對象的,同樣應被列入篩查指標 [9]

  肺結節患者為何越來越多

  近幾年,患肺結節的人似乎越來越多了,經常會聽說身邊的朋友同事得了肺結節。這其實不是肺結節突然多了起來,而是醫療技術進步的結果。

  肺癌是惡性腫瘤死亡的主要原因,據估計,2020年全球約有180萬例肺癌死亡病例,佔全部惡性腫瘤死亡病例的18% [10]。

  2011年,美國國家肺癌篩查試驗(National Lung Screening Trial, NLST)發現,低劑量螺旋計算機斷層掃描用於癌症高危人群可以顯著降低死亡率,這一技術逐漸在各醫療機構得到推廣 [11]。

  過去,肺部檢查主要的方式是X光,俗話稱為拍胸片,但胸片很容易對直徑一厘米以下的結節漏診。肺部低劑量螺旋CT(以下簡稱胸部CT)技術大大提高了檢測的精度,分層檢測的方式避免了很多模糊的情況,可以檢測到直徑5毫米以下,甚至2毫米以下的結節。

  這項技術原來是用於篩查癌症高危人群的,並不推薦在所有人群進行肺癌的篩查。李雲松指出,肺結節的病人越來越多,最主要的原因還是普及了胸部CT檢查這種檢測手段。以前首選的肺部檢查方法是胸片,而小的、磨玻璃狀的結節在胸片上幾乎不顯影,也就是就看不到。「實際上它存在,但是我們發現不了。」

  李雲松說,近些年,國內胸部CT在硬體和技術上已經日漸成熟。過去,醫生和病人普遍的觀念是肺部檢查首選胸片,胸片發現問題再做CT,進一步明確診斷。但是最近幾年,隨著經濟水平的提高和對健康的重視,大家的觀念開始轉變成首選CT,用CT取代了胸片。「這個觀念的轉變是很重要的,直接導致了大量肺結節被發現,發現率突然提高了。因為CT對肺部疾病的診療效率和圖片信息程度確實比胸片高出幾個數量級。」 李雲松說。

  此外,新冠肺炎疫情發生以來,又要求對新冠肺炎篩查的影像學手段首選胸部CT,而不是過去的胸片。在多種因素的作用下,這幾年,胸部CT檢查在國內迅速普及。

  隨著檢測技術的進步,大量檢出肺結節的情況已經不是第一次在國內發生。2020年,江蘇省常熟市農商銀行位於蘇州工業園的金融科技總部上百名員工在體檢中檢出了肺結節,當時就引起了當地相關部門及社會輿論的廣泛關注。

  根據《北京青年報》的報道,過去,這家單位對四十歲以上的員工體檢時會增加CT檢查,普通員工只會做胸片檢查。這次引發爭議的體檢則是考慮到新冠疫情,要求所有員工都提供CT檢測報告,結果就檢出大量的肺結節 [12]。事後,有醫療專家指出,「常熟農商行發生群體性肺結節」 的說法是一種誤讀。

  即使是胸部CT,也會有 「漏檢」,即有時檢出肺結節,有時又檢測不出的情況。復旦大學附屬中山醫院胸外科學科主任王群曾在接受《中國新聞周刊》時解釋,「現在體檢的通常層距為5毫米的薄層CT,也意味著對於直徑為2毫米、3毫米的結節有著漏檢的可能性。今年正好攔腰截到2毫米結節,明年再一查可能恰好沒掃到」 [13]。

  另外,李雲松也提到,肺癌發病率的提高僅是肺結節檢出率增加的次要原因。從長期來看,世界和中國的肺癌發病率仍然有提高的趨勢,現在還處在發病率高峰。肺癌發病率和發現率的高峰疊加,類似於洪水時兩個洪峰的疊加,直觀上就讓人感覺肺結節病情來勢特別洶湧。

  肺結節和疫苗無關

  體檢查出肺結節之後,很多人都非常疑惑:自己明明完全不抽煙,家裡也沒有人抽煙,為什麼還是得了肺結節?

  肺結節和肺癌危險因素比較類似,除了吸煙之外,年齡也是重要的風險因素。另外家庭、空氣污染、工作環境、室內裝修和油煙等等因素都會影響肺結節的產生。

  一項以63521名體檢人員為對象的研究發現,孤立性肺結節的檢出率有著隨年齡增長而提升的整體趨勢,高年齡組人群檢出率明顯高於低年齡組。從工作環境上看,從事餐飲、化工、建築之類的行業,可能比行政機關、服務性企業工作人員更有可能暴露在有害化學品、油煙和粉塵多的環境中,肺結節的檢出率要更高 [14]。

  李雲松解釋說,正常的呼吸會吸進去一些顆粒和粉塵,而肺的生理跟解剖決定它只有入口沒有出口,排泄功能比較差,粉塵和煙霧絕大部分可以通過咳嗽和痰液排出,但會有一小部分留在肺里。而身體的保護機制就把這些異物包裹起來,相當於把異物封存起來,最後就會終身攜帶。

  對於疫苗可能導致肺結節的說法,李雲松表示,「這是沒有根據的臆斷,沒有任何的證據,從生理原理也是解釋不通的」。

  李雲松指出,大部分的肺結節都是在多年的生活中,吸入的粉塵逐漸沉積在很長時間后發生鈣化,留在肺部。類似人老了長皺紋,是一種生理性的情況而非疾病。而疫苗在全國範圍內才打了一年多,在這麼短的時間內,是不可能導致肺結節的。

  《知識分子》專欄作家、現從事免疫學研究的周葉斌博士也表示,肺結節的成因沒有一種和疫苗有關。疫苗的作用方式是刺激人體免疫反應。現在新冠疫苗的接種位置一般都是手臂上部肌肉,免疫反應主要會發生在靠近接種部位的淋巴結。這個免疫反應會隨著時間推移而減弱,我們會觀察到抗體隨時間會下降,留下以記憶B細胞等形式存在的免疫記憶。這一過程從原理上就不可能在肺部引起組織增生,以往也沒有任何一個疫苗導致肺結節的證據。

  類似的擔心並非第一次出現。在前述江蘇常熟農商行大量人群檢查出肺結節時,由於當時他們剛剛搬遷到一座新的辦公大樓不久,很多人都懷疑裝修污染是導致肺結節甚至肺癌的罪魁禍首。對此,江蘇省人民醫院呼吸科主任黃茂在接受《健康時報》採訪時就表示,「環境導致肺癌的發生過程是漫長的、長期的,並非短期就會出現。」 [15]

  肺結節治療無需過度焦慮

  發現自己身上的肺結節后,一些患者格外焦慮,甚至不顧醫生的意見,催促醫生儘早手術摘除結節。但實際上,大部分肺結節都是良性的,基本不需要治療,只需要保持長期的隨訪觀察。

  2016年版《中國肺部結節分類、診斷與治療指南》建議,肺癌低危結節(直徑小於5毫米的實性結節)建議一年後隨訪,結節如果生長納入高危結節處理,無生長性則繼續隨訪一年 [16]。

  

  圖3 初次掃描實性肺結節處理流程 | 圖源[16]

  李雲松也不建議隨意進行肺結節手術,「看見結節就讓人做手術,這肯定是不對的,因為肺結節90%本來是良性的,手術會留下創傷。總體上看這種做法屬於過度治療,是不必要的,也是不應該的。」

  如果暫時不能判斷結節為良性還是惡性,也最好保持進一步的觀察。惡性結節的生長時間是很長的,大多數惡性結節倍增的時間在20天到400天之間,因此臨床上傾向於認為,超過2年的穩定結節為良性結節。對於惡性結節低風險的人群,完全可以在兩年內定期進行隨訪觀察,看看結節是否在生長 [17]。

  李雲松提到了另一種診斷方式:通過消炎治療來看結節是否吸收。消炎治療半個月之後複查,如果是炎症,結節就應該會有變化,出現縮小或者消失的情況;如果消炎無效,那麼可以推斷這個結節大概率是腫瘤。

  實際上,在隨訪觀察期間,很多結節在患者自身的免疫力影響下就已經變小和消失了。2015年的一項篩查試驗顯示,在2392例純磨玻璃結節患者中,隨訪期間有26%的結節變小或消失 [18]。

  李雲松還表示,即使是一些被醫生高度懷疑是早期癌症的結節,臨床上也會繼續觀察。因為它的危害不大,基本沒有轉移和外侵的情況。

  這種做法的底氣來自於醫療界對早期癌症的了解。肺原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)被認為是肺腺癌的早期階段,腫瘤細胞完全沿肺泡壁生長,無間質、血管或胸膜浸潤。在WHO發布的2021版肺腫瘤組織學分類中,原位腺癌已經被歸入腺體前驅病變,屬於癌前病變的一種,不再歸屬於肺腺癌 [19]

  中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組委員施敏驊在接中國新聞網的採訪時也解釋過,「肺原位癌是早期浸潤前病灶,發展緩慢,屬於惰性生長的病變,不等同於肺癌。原位癌完全切除后預后極好,屬於可以治癒的早期腫瘤階段,5年無瘤生存率和無複發生存率100%。」 [20]

  李雲松也解釋,如果醫生高度懷疑肺結節為惡性,首選的建議是微創手術。微創手術現在國內已經很成熟,通過肺結節檢查出來的早期肺癌治癒率基本是百分之百,且沒有包括放化療在內的後續治療要求。

  所以,哪怕是報告單上提到了原位癌,也不需要過於恐慌,積極配合醫生進行治療就可以,其危害並不那麼可怕。

  實際上,隨著篩查和體檢的增加,被體檢報告 「嚇到」 的人也越來越多了。一項研究綜述指出,受試者在獲得陽性篩查結果后,其負面情緒較篩查前明顯升高 [21]。肺結節檢查也是如此,一項對351名LDCT受試者的研究發現,46%的受試者在等待結果時感到焦慮 [22]。

  李雲松表示,現在對肺結節的恐慌心態,是因為人們以前沒有接觸過這個事情,剛接觸的時候感覺有點意外。以後醫學知識普及了,大家會了解到肺結節90%都是良性的,就不至於這麼焦慮。

  「需要平常心,知道身上的結節大概率是良性。結節有可能終身攜帶,那也是無所謂的,就相當於身上有一塊小疤,也不危害我們的健康。」 李雲松最後說。

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