不缺頂尖醫院 有SARS經驗 為何武漢每步都走晚?

京港台:2020-1-28 06:57| 來源:自媒體綜合 | 評論( 18 )  | 我來說幾句

不缺頂尖醫院 有SARS經驗 為何武漢每步都走晚?

來源:倍可親(backchina.com)

  武漢各大醫院發熱門診的緊張態勢已有一周,七家定點醫院啟動才兩天已被壓到極限。武漢不缺頂級醫院,不缺頂級專家,不缺頂級醫療能力,缺的是公共衛生防控能力、行政效率和疫情處理流程。在患者和大醫療機構之間,未見到基層醫療機構和基層社區組織的分流、篩選與疏導作用,導致患者自發、直接衝擊大醫療機構。17年前SARS戰役的寶貴經驗,本可應用於本次防疫,以更快的響應速度、更有序的社會動員、更低的經濟成本,將不如SARS嚴重的疫情控制住。然而事與願違。

  1月23日下午,武漢市第五醫院的急診室內,擠滿了發熱病人。普通發熱病人和疑似新型冠狀病毒肺炎的病人擠在一起,他們不管是否符合入院指征,都在等待儘快住院。

  人群越來越急躁。短短一個小時內,這些心急如焚的病人們為了能夠住院,已和醫護人員起了兩次衝突。一位正在輸液的發熱病人,忽然情緒激動,將一把百元大鈔灑向空中。

  武漢市第五醫院,剛被宣布為武漢七家收治發熱病人的定點醫院之一。這七家醫院是在兩天前的1月21日才接到通知,要求把病房改造成隔離病房,清退原有的住院病人,自1月23日下午6點起,對口接收來自大三甲醫院的已確診的新型冠狀病毒肺炎病人住院,並收治體溫在37.3度以上的新的發熱病人。與此同時,之前一周被大批患者衝擊的的當地大三甲醫院暫停收治發熱病人。

  這一舉措是為了防止大三甲醫院的交叉感染(這些大醫院已不斷發現醫護人員感染病例),並以「7+7」的結對方式進行管理,也即每家定點醫院由一家三甲醫院輸出技術和管理。武漢市第五醫院,是七家定點醫院中唯一的一所三甲醫院,其餘的六家醫院都是等級較低的三乙或二級醫院。

  1月23日下午6時全面開放發熱門診后,七家定點醫院馬上就被大批湧來的發熱病人擠得水泄不通。形形色色的病人中,有大三甲轉來的確診肺炎病人,更有大批發熱病人,呼吸道感染者,或疑似肺炎患者。在巨大的患者人流衝擊下,一方面,七家定點醫院被迅速壓垮,醫護人員高度緊張忙碌,身心俱疲;另一方面,大批求診者、求入院者因不滿漫長的排隊候診,或不滿被拒收入院,而群情激動。

  △ 武漢一家醫院,人滿為患

  武漢各大醫院發熱門診的緊張態勢,已持續一周。原本,這座華中地區的大都會醫療資源超強,僅次於北上廣一線城市,擁有武漢協和、中南、省人民醫院、武漢同濟等四家在全國排名前二十的超級醫院。此時,卻迎來了前所未有的壓力時刻。

  「技術一流的醫療資源,例如大三甲醫院,只是疫情防控中的最後一個環節。武漢不缺頂級醫院,不缺頂級專家,不缺頂級醫療能力,缺的是公共衛生防控能力、行政效率和疫情處理流程。」一位在醫療系統工作多年的專家稱。

  以本周以來大批患者的流向為例:驚慌的人群先是自發沖向大三甲醫院,其後再集中轉向七家定點醫院。然而無論哪種情形,在患者和大醫療機構之間,均未見到基層醫療機構和基層社區組織的分流、篩選與疏導作用。

  在上述專家看來,武漢市政府採取的舉措,從疫情上報到關閉傳染源頭,從不得已而為之的封城,到開闢定點醫院接治患者,每一步都對,但每一步都晚了。

  2003年的SARS戰役,令中國在災難中積累了寶貴的經驗,形成了世界一流的流行病學科研能力、應急響應能力和社會動員能力。原本,這些來自實踐的寶貴經驗,理應充分運用到17年後爆發的這次新型冠狀病毒肺炎疫情中,令政府和民眾以更快的響應速度、更有序的社會動員、更低的經濟成本,將不如SARS嚴重的疫情控制住。然而,此時此刻,上上下下卻陷入「晚了一步」的尷尬局面中。

  為什麼晚了一步?

  17年前的那場SARS疫情,令中國在應對未知疫情上積累了寶貴的經驗。此次肺炎疫情爆發,中國在某些方面已比17年有了很大進步。

  首先,是疫情首次公告和上報的時間明顯加快。

  從2019年12月12日出現第一例病例,到12月31日武漢市衛健委首次發出疫情公告,引發社會關注,中間相隔還不到20天。

  12月中旬,當武漢意識到這場不明原因肺炎可能是一場疫情時,迅速將病毒樣本傳至CDC(國家疾控中心)。1月9日,中國科學家又成功破譯武漢發現的新型冠狀病毒基因組,並於1月10將該病毒基因組信息共享到了相關國際網站上。世界衛生組織駐華代表高力表示,中國對此反應非常迅速,快速研究和識別新的病毒種類。這種病毒增殖速度緩慢,樣本含量較低,識別是一個很大的技術挑戰,這表明近年來中國在這方面的能力發展迅速。這一舉動贏得了國際讚譽。美國福瑞德.哈金森癌症研究中心的演化遺傳學家TrevorBedlford說道:「這是非常不容易的事情」。

  相比2003年的SARS疫情,當年第一例病例出現於2002年11月16日,而新華社首次公開報道是在2003年2月12日,中間相隔幾近三個月。

  其次,在1月18日疫情出現較大範圍蔓延後,國內的醫學專家們迅速編製出了科學有效的診療指南。1月20日,北京地壇醫院感染中心牽頭制訂了第一份《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》。1月22日和23日,這份方案又接連更新了兩版。一位經歷過SARS的醫生告訴八點健聞,這在17年前根本不可想象。

  「那個時候根本沒有統一的臨床指南,醫院裡流行的是各種中藥的偏方。尤其是到了2003年後期時,為了救命,對於激素的使用沒有很好的限制。後來回頭看,用了那麼多激素,其實是無效的,還留下了很多後遺症。」

  儘管技術上的進步顯而易見,但今天武漢的疫情控制顯然還算不上得當。截至目前,全國絕大多數省份都已經出現了來自武漢的輸入性病例,從疫情的波及範圍來看,比SARS有過之而不無及。

  在疫情的控制上,武漢市疾控系統依舊遵循傳統的「內緊外松」的方式,即病毒感染者的確認要經過一系列流程,在省級、國家疾控部門雙重確定后才可對外發布,意在不讓民眾產生恐慌情緒。此外,武漢市也需要在疫情發布和經濟、社會影響方面做一個平衡:武漢作為春運時期的中部交通樞紐,任何有關疫情信息的發布,必將帶來重大的後果。在諸多權衡之後,決策者選擇了政治決策中較保守的一種。

  2020年1月1日,武漢市僅將傳染源華南海鮮市場關閉並消毒。武漢各大醫院的醫生們仍像以往的冬季一樣,如常診治流感高發期的發熱病人。在他們看來,12月底以來的發熱病人雖然增多,但重症病人的比例與往年相比並沒有增加,有部分醫生在接診病人甚至沒有戴口罩。12月31日,國家衛健委高級別專家組成員曾光第一次來到武漢時,當地的臨床醫生比較樂觀,告訴他疫情並不嚴重,依舊是一代病例,沒有出現人傳人的情況。

  隨後的兩周,在外界看來,疫情一度近乎穩定可控:

  1月5日晚8時,武漢衛健委官網披露截至當日,該市共報告「不明原因的病毒性肺炎診斷患者59例」。

  1月5日-1月11日,武漢市衛健委官網沒有任何疫情病例通報。

  期間,1月9日,國內科學家確定此次肺炎的病原為新型冠狀病毒。為此,1月11日晨,武漢衛健委官網恢復通報:截至1月10日24時,該市報告新型冠狀病毒肺炎確診病例41例。這個通報同時表示,自1月3日以來未發現新發病例。

  與此同時,武漢之外的城市不曾有一例病例通報。於是,外界對武漢疫情的感覺極為樂觀,有一種武漢已將疫情控制住了的錯覺。香港大學教授管軼,憑外界已披露數據,一度樂觀表示:傳染源已經消滅,疫情已控,民眾可安心過年。

  反轉來自1月18日之後,武漢的新增病例開始逐漸增多,其它城市也出現來自武漢的新型冠狀病毒。1月18日前後,武漢各大醫院的發熱門診病人急劇增多,一些醫院的多名醫生出現了感染情況。醫院的壓力、民眾的恐慌被瞬間放大,並蔓延至全國。

  1月19日,曾光再次來到武漢,臨床醫生改變了判斷:「比想象的要嚴重。」

  「最大的問題還是出在不重視,既然早就意識到是傳染病了,為什麼不先在全市範圍內做防控?」一位資深的醫療界人士向八點健聞表示,關閉病毒源頭的華南海鮮市場就至少晚了一周時間,更別提後續四萬多戶居民參與的萬家宴,也在官方的默許下進行了。

  「總的來說,還是政府對這件事的反應慢了一拍,如果早一點關市,並且對大規模的人員流動採取控制,很大概率不會是今天這個樣子。」這人士說, 「特殊時期,應有鐵腕手段。就像這次的封城決定,作為一名武漢市民我都舉雙手支持。唯一的遺憾就是,這樣的果斷來得太晚了。」

  但這位專家也坦言,如果政府在疫情初始階段就「大動干戈」,確實會取得比較好的防控效果,但也很可能因此被老百姓(73.500, -0.54, -0.73%)扣上「無端製造恐慌」的帽子。這其中的尺度拿捏,很考驗當地官員乃至國家隊專家對疫情的判斷。

  跟不上的防控措施

  這個冬季像往常一樣,按照武漢人的就醫習慣,遇見發熱高燒之類的疾病,首先會去大醫院。一位在武漢市肺科醫院工作的設備廠商技術人員,回想起1月初該院重症監護室的醫生們,感到他們都很淡定,一些醫生不僅沒穿防護服,連口罩都沒有戴。

  另一位在武漢市某三甲醫院工作的醫生談到,1月初,雖然知道有新型冠狀病毒肺炎,但一些在潛伏期沒有任何發熱癥狀的其它科室病人,卻成了最大的傳染源。他在該院泌尿外科的同事,給一位尚在新型冠狀病毒肺炎潛伏期的病人沖洗膀胱時,沒有任何防護措施,病人的體液濺在他的外套上。等這位病人一周后確診新型冠狀病毒肺炎時,這位醫生才意識到問題,立即進行了自我隔離。

  同樣的情況,出現在武漢協和等四家大三甲醫院。在1月20日前一周,這四家醫院的多名醫護人員疑似感染新型冠狀病毒肺炎。據知情人士透露,在湖北省人民醫院,呼吸科有一半醫護人員被感染;腫瘤科發現了一位病人,隔離了4名醫生。省人民醫院為此開闢了兩個病區,約100張床位。武漢市中心醫院至少開闢出4個病區,來隔離院內的醫護人員。

  上述知情人士談到,這些臨時開闢的病區並未嚴格按照隔離病房的標準設置。「大家床位都在一起,還可以聊天,可以出來走動。病區外沒有任何提示和專人把守,外面的人如果按錯了電梯樓層,也可以到達這幾個病區。」

  在1月18日前一周的時間內,和外界不同的是,醫院的醫生們已經開始意識到問題的嚴重性。一位三甲醫院急診科的醫生談到,平時冬季確實是病毒性肺炎高發,但今年的病毒性肺炎特別多。雖然都是病毒性肺炎,對於一些有經驗的醫生來說,看看CT片子,大致能感覺到有疑似新型冠狀病毒肺炎的可能。可是,那個時候武漢的各大醫院,本身沒有用於檢測病毒的核酸試劑盒,也沒有省CDC的工作人員來收疑似病例的樣品做檢測,因此,在1月18號前一周時間,武漢市並無新型冠狀病毒肺炎病人增加,其實是「不真實的平靜」。

  醫務人員被感染新型冠狀病毒肺炎,對專家們來說是一個非常嚴重的信號,這意味著病毒開始人傳人,在防控上的措施應該大幅調整,僅僅關閉一代病例感染源華南市場,已經遠不能解決「人傳人」導致的危機。但這一在醫護人員那裡已現實存在的情況,政府相關部門卻一直沒有主動披露。直到鍾南山院士1月18日奔赴武漢,了解到這一情況后,在1月20日率先披露了已有14名醫護人員被感染的消息。第二天,武漢市衛健委才將這一消息發布。

  當疫情進展到「人傳人」階段,防控遠比治療更重要。公共場合的消毒措施、群眾自我隔離意識的科普,非常考驗一個城市處理疫情的能力。

  不斷蔓延的恐慌

  1月22日,華中科技大學附屬同濟醫院專家組,根據武漢各大醫院診治的第一批患者的第一手資料,制定了《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》:對於所有疑似病例,需要就地醫學隔離。對於輕症患者,可在門診隔離觀察或居家隔離觀察。所有回家觀察的患者,要求其一旦出現任何疾病的惡化表現,應立即回到指定醫院集中治療。重症病例者、危重症病例者,需住院治療。

  但此時,人群日益陷入慌亂,發熱、感染人數不斷增加,醫療資源日益趨緊,對這一指南的執行已經很難。

  隨著各地不斷披露的病例數增加,武漢百姓開始慌亂。各大醫院發熱門診人滿為患。1月23日,政府啟動七家定點醫院,集中接受從大三甲醫院轉過來的肺炎確診病人,並收治新的發熱病人。

  交接時期,是最混亂的時刻。一方面,在七家定點醫院,已住院的病人不肯離開。與此同時,這些定點醫院要在短短兩天內,按照一個正常的傳染病醫院的流程做病房改造。部分定點醫院既缺乏經驗,也無演練,更缺乏專門的醫生,防護服、口罩等也遠遠不足。另一方面,原來的大三甲醫院已不接診發熱病人,讓患者直接去七家定點醫院。

  1月22日晚間,李丁帶著父親來到武漢市第七醫院,在急診室待了一宿,還是沒能讓父親如願住院。

  五天前,李丁帶父親在一家醫院的急診科就診,大夫告訴李丁,你父親肺部出現了兩個陰影,可能是新型肺炎。為了確診,李丁帶著父親先去了漢口醫院的發熱門診,醫生認為不嚴重,也因為沒有床位,「讓回家自行隔離,開了5天的葯,並告誡出現高燒不退及時就醫。」

  1月22日這天,李父發燒不退,病情加重,李丁帶著父親緊急趕往漢口醫院,卻發現整個發熱門診排隊的就已經有幾百個人。好不容易排上隊,但醫生告訴她,醫院實在騰不出床位。李丁父女再趕往武昌醫院的發熱門診,同樣人滿為患。

  當晚,父女倆經人指點,得知第七醫院將是收治發熱病人的定點醫院,於是再趕到第七醫院。此時,這家醫院的發熱門診外已排起了幾百米的長隊。人群里,沒有喧鬧。

  11點半時,李丁已經站了2個小時。此時的武漢街頭,溫度接近零下。她裹好衣服,時不時探頭看看進度。之後,終於排進了這家醫院的急診室。然而,結果令李丁再一次失望——醫院沒有核酸試劑盒,沒法當場檢測確認,因此不能收治李父入院。

  那一個夜晚,可能是李丁最漫長的一個晚上。一邊是父親越來越嚴重的病情,一邊是沒有盡頭的漫長等待。在急診室的過道里,輕度患者、重度患者擠在一起,他們戴著口罩,神情疲憊,靠打點滴緩解癥狀,有人已等了近12個小時,只為了等一個確診信息。

  李丁似乎感到,病毒在醫院瀰漫開來,死亡的氣味越來越近,內心夾雜著無助、焦灼和恐懼。

  一直到1月23日下午2點,武漢市第七醫院急診室的所有病人都是留觀,一個病人都沒有被安排住院。

  武漢一名頂級三甲醫院醫生談到,是否收治病人入院還是要看臨床癥狀的嚴重程度,並不是一定要等待核酸檢查。臨床醫生的診治指南是,結合病人發熱情況、驗血結果,結合CT分析肺炎嚴重情況,決定是否收治入院。而一些臨床癥狀不嚴重的新型冠狀病毒攜帶者,住院的意義不大,隔離、防止感染他人更重要。按照治療指南,無論是否確診,先按照一般病毒性肺炎治療,病人自我隔離三天。

  「如果所有病人都收治住院的話,醫療資源就不能滿足那些危重病人了。」上述醫生說道。但處於恐慌中的人們,住院成為他們的首要選擇,這位醫生一天要接到許多領導的電話,要求將他們熟人收治入院,他堅持不符合住院指證的還是不能收。

  但他同時也承認,醫院確實會漏診一些本該收治入院的病人。「這就是整體和局部的問題。」而李丁的父親,這類自我隔離三天以上,癥狀依舊不斷惡化的病人,本應收治入院,此時卻因醫療資源匱乏,而遲遲難以被收治。

  在醫生們看來,最糟糕的局面是:大家都湧向醫院,癥狀較輕的病毒攜帶者已具備較強的感染能力,成為移動的傳染源,他們本應在家自我隔離。這樣一來,會導致醫院成為最容易感染病毒的地方。

  一座圍城

  1月18日,國家衛健委高級別專家組再次考察武漢,集體做出了「不進不出」的四字原則。他們的建議上報國家相關部門后,22號晚間,政府最終做出了武漢封城的決定。

  一位高級別專家組成員認為,在春節前夕封城的決定非常果斷、正確。「現在各省的確診病例,絕大多數來自武漢。封城前,還有大批人從武漢出來。這些人最後去了哪裡,是掌握不到的。這些人還會人傳人,其它省市很可能就變成第二疫區,第三疫區。而現在封城后,只有武漢一個疫區,控制疫區人口流動,是乙類傳染病甲類管理非常重要的一步。」

  曾光認為,僅從當前的死亡率來看,此次的新型冠狀病毒肺炎不如SARS嚴重。根據臨床觀察,最終使用激素的危重病例很少。當年SARS時期,許多病人後期都需要呼吸機和插管,這次並沒有。

  截至目前,全國新型冠狀病毒死亡病例,90%以上仍集中於年長,且有腦梗、心臟病、腫瘤、高血壓、糖尿病等基礎疾病的病人。

  全國其它地區已迅速啟動重大突發公共衛生事件一級響應。1月23日,廣東、湖南和浙江三省率先啟動一級響應后,隨後,湖北、天津、安徽、北京、上海、重慶、四川、江西、福建、湖南等十餘個省市相繼啟動。

  而此時的武漢,宛如一座圍城,裡面的人出不去,外面的人不想進來。

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