生命的終點

常言道，天有不測風雲，人有旦夕禍福，意外和急病的關頭，急救是生命保護神和奇迹製造者，也是每一個醫務工作者最有使命感的時候。在醫院工作，沒有什麼能比看到病人康復更令人心滿意足的了，同理，病人病情惡化以至死亡對醫務人員也會產生很大的心理衝擊。雖然未來是不可知的，但我們應該用什麼樣的態度來對待生命的終點呢？

 前一陣子在Facebook 上看到一個澳大利亞急診醫生的帖子，呼籲做子女的未雨綢繆，幫年邁多病的父母預先制定符合他們心愿的臨終醫療計劃。這聽起來令人壓抑難過，但確是肺腑之言。

有一個病人給我留下很深印象。一個八十多歲多種慢性病纏身的老爺子股骨頸骨折后在醫院動了手術，由於多臟器功能差，術后恢復很慢，情況也很不穩定。老人有兩個女兒，但並不常來探視，醫生也和一個女兒提及過如遇心肺驟停的處理計劃。根據相關法規，在病人及家屬沒有明確表明意見及簽字的情況下，醫院在病人心肺驟停（醫院稱之為code blue)的時候必須提供全面搶救，心臟按壓，插管電擊，以及種種管道和深切治療以盡全力。這個老人的女兒看起來有難言之隱，一直做不出決定，搞得我們心裡也很忐忑。果然那天晚上就到了最後時刻，老人先是變得極度不安，腹脹如鼓，胃管插了三次都在護士一轉身的時被扯了出來，好不容易打通了一個女兒的電話，表示夜已深，爭取明天來醫院。子時掙扎到丑時，老爺子終於在護士又一次巡查時失去了反應，按照規定，巡查護士拉響了code blue ，應急反應梯隊應聲出動，各種心肺復甦ABC不一而足，那時候醫院還沒有引進骨髓靜脈鑽，負責急救記錄的我看到搶救醫生半個身子壓在老人一周前剛手術過的大腿上插中央靜脈管，內心的震驚和悲哀不知從何說起。

這個病人當然沒有搶救過來，事實上，所有類似的情況基本上都不會搶救成功。

凌晨四點鐘，老人的兩個女兒在醫院的走廊抱頭痛哭，老人離去的方式恐怕比死亡本身更令人心碎。

人的生命常常難以預測，我們的身體在遇到疾病和創傷的時候會有不同的應對反應，相同的疾病在同樣的治療措施下並不能保證一樣的預后。這固然和個體狀況有關，同一個人在不同時間段也會有不一樣的療效。我們要思考的是一個預案，一個如何告別人生舞台的腳本，是在燈光熄滅之後無聲隱去，還是掙扎呼號以求返台之機會。沒有哪種方式更好，有人覺得一生的喜怒哀樂已經圓滿，燈熄人去，哀而不傷；有人難以割捨台下的觀眾，萬般留連在命運和奇迹之間；也有人時時改變主意，因為有時病痛如煉獄，有時親情如靈丹。所有的決定都值得尊重。在醫院工作這些年，遇到的都是病痛和生死，看到了太多人心的軟弱和無奈，我真心相信每一人都應該有決定自己生命歸程的權利。

作為醫務工作者，要做的是解釋清楚每一個不同的腳本里真實的內容。

有人擔心在送親人入院時簽了DNR(do not resuscitate，不做心肺復甦） ，醫院就不盡心治療，其實醫生如果提出這個話題，說明病人狀況比較差，出現心肺驟停的可能性較大，DNR只是作為萬一情況發生時的處理方案。而在住院期間具體的治療方案則是由疾病和病人狀況所決定的，如果有選擇的餘地，通常會考慮病人和家屬的心愿。有的方案可能傷害性大，但只要成功會有質的改變；有的方案傷害小但費時長，病人和家屬有配合責任。如果足夠幸運，病癒回家，生活繼續，DNR文件只是病歷中的一頁紙而已。

但很顯然，生命和醫學不是建立在運氣上的。無論醫院有多麼神奇，醫生有多麼高明，在把生命託付給他人之手時，作為機遇和風險的承擔者，病人享有決定權，並應該認真使用這個權利。如果病人失去了作出決定的能力，兒女要問的是如果我的母親或父親意識清明，她/他會選擇什麼。關乎生死，這是一個非常困難的問題，但在親情、倫理、人性之總和處，每個人都有自己的信念和相應的選擇，不知道答案或為自己的內心需求而作出決定的兒女，只能歸為不稱職或不孝順。

也有時候是選擇放棄，比如那個癌症晚期的九歲小男孩選擇不再治療，而是回家在最後的時間裡過九歲小孩的正常生活。還有一個晚期肺癌的老人因病情惡化血氧飽和度不足導致摔倒骨折，老人選擇堅決不手術，也許她感覺到了或準備好了，在我們給她給氧鎮痛支持的第三天凌晨悄然離開了這個世界。

真實的心肺復甦並不像網上或電視里看到的那樣。一個典型的code blue包括護士（很多護士，做心臟按壓，備葯，給葯，測量生命體征，記錄，有時還有替補，觀摩等等），醫生和／或麻醉師（下醫囑，建立中央靜脈通道，氣管造管，和家屬談話等），呼吸治療師（負責插管，給氧，氣道維護等），化驗技師或護士負責抽血，以及待命後勤人員等。躺在床上的病人全身赤裸，失去生機的身體在強有力的心臟按壓衝擊或電擊下不自覺地震動或彈起。沒有英雄，沒有戲劇性，一切都是程式化的，如果病人沒有在心臟按壓的五分鐘之內睜開眼睛，基本上就沒有什麼希望了，一屋子的忙碌的和待命圍觀的人就等著指揮的醫生說出那個時間。

也有特殊的情況，車禍或創傷的病人，特別是年輕身體素質好的，有時候也會有奇迹發生。肩負宣布結果重任的醫生總是相當慎重，固然是對生命的尊重，也為了自己和參與搶救的同事能在事後能心安理得地睡上安穩覺，所以每個搶救都是努力再努力，直到超過百分之一百地確定了，才會說出那個time of death⋯

研究數據表明，80％的人不願意在生命終結時經歷侵入性心肺復甦，然而80％的住院死亡病人臨終前接受了心肺復甦術，其中一部分只是因為種種原因沒有簽臨終醫療計劃，肋骨骨折是心臟按壓最常見的併發症。

當我們或我們的親人無可避免地走向人生終點的時候，如何告別人生舞台需要一個腳本。如果我們不能克服內心的軟弱，不能透視倫理人性之真諦，我們就等於是讓別人來替我們寫這個腳本，這是我們想要的嗎？

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