兩類新冠疫苗對心臟可能的副作用

最近，網球明星德約卡夫（國內老譯法，不知道現在怎麼叫），先得到澳網的特許，在沒有接種疫苗的情況下獲准參賽，但是在入境的時候被拒，然後澳法官判允許他入境，但是最終澳政府的移民官取消了他的簽證，造成遣返。

整個一波三折的鬧劇的核心，就是因為小德不肯接種疫苗，但是當前新冠疫苗（各種）在全世界範圍內的接種量已經超過了60億劑，也許有人質疑問，為什麼這麼多普通人都打，而小德就能仗著明星德的架子而公然違抗澳國的規定？值得注意的是，抗拒接種疫苗的情緒在頂尖運動員中為數不少，比如美式橄欖球明星Aaron Rodgers也是高調地拒絕疫苗；幾個星期後的北京冬奧會，對運動員來說有接種疫苗或者接受三星期隔離的選項，而瑞士的滑板冠軍Patrizia Kummer就選擇了三個星期的旅館隔離，寧可接受訓練受影響的代價，也不願意接種疫苗。

這其中的一個因素在於前一段沸沸揚揚的新冠疫苗引發心肌炎和心包炎的傳聞。根據醫學記錄，這些疫苗引發的心臟問題大部分是輕症，很多甚至不需要住院就自愈。但是大部分職業運動員的運動量大，心臟負荷比一般人重得多，同時他們的肌肉身體就自己的飯碗，這可能也解釋了為什麼不少頂尖運動員寧可犧牲自己的公眾形象也對疫苗說不。

而讓普通人卻步的，很多是朋友鄰里的傳聞或者媒體上的個案，比如「朋友的同學的親戚」年輕力壯但是接種后踢了一場球就發心臟病走了；紐約時報的亞洲版副主編40多歲，在接種加強針的第二天就走了，心臟病，這個事件得到了某些媒體的炒作。

首先這些個案並不代表死因和疫苗之間有因果關係，為了說明這個問題，我也把我自己親身經歷的一個個案拿來說道說道。

我個人一直有心率不齊的歷史，20出頭時出國體檢心電圖上發現的，來美國后體檢也有查出，當時家庭醫生還大驚小怪地讓我去查各種更加深入的指標，只有我自己明白這可能是天生的，果然進一步各種更高端的測試都結果正常。可是去年我在接種了加強針后再去年檢，心電圖一看居然一切正常，心律不齊的老毛病沒了！

這是RNA疫苗的功勞嗎？個案很難說。回答這樣的問題需要嚴謹的系統性研究，去年底英國就把幾乎全國的疫苗和心肌炎數據做了一個分析，發表在《自然.醫學》雜誌上，成為這個領域裡最權威的答案。

首先要羨慕一下英國的醫療體系。他們的醫療系統叫NHS, National Health Service，全國一盤棋，全體英國人的疫苗接種種類時間和歷史都存在一張表裡，同時英國醫院系統的入院記錄和詳細死亡記錄寫在另一張表上。兩張表用英國居民的特定號碼用SQL一連接就拿到下結論所需的主要數據。

除了英國以外，以色列也有這樣的數據實力，但是他們的人口才是英國的六分之一，就被比下去了。美國呢，人口是英國的五倍，同時病例和絕對接種數都很高，這本來是一個數據挖掘的寶庫，但是我們的數據管理太亂了。這是因為美國多層次多體系的健保系統，各種寶貴的數據都被隔離在各個不同的保險公司網路里的孤島上，無法整合（數據是各個公司的商業秘密，也不允許他們整合）。唯一的例外是美國的退伍軍人醫保系統是國有的，有一個統一的資料庫能做這樣的分析，所以他們幾個月前用軍人大數據證實了疫苗保護率隨時間逐漸下降的趨勢，產生了很大的影響。但是現役和退伍軍人不象英國的全民資料庫那樣全面綜合有代表性。

英國的這個權威研究包含將近4千萬接種疫苗的人民，其中有三百萬也有新冠陽性的感染。在所有這些人里，記錄在案的心肌炎和心包炎的入院和死亡案例都在1500人以上，心率不齊的發生率遠高於前兩項接近40萬人。正是這樣的大樣本，讓找到疫苗接種/新冠感染與心臟問題的因果關係成為可能。

他們使用的方法是，比較這個大樣本在接種后的28天內這些心臟問題的發生率和接種前28天內的發生率，計算出超出正常的病例數，基本可以歸咎於接種的副作用和感染新冠的後果。

為什麼是28天呢？這和病毒或疫苗誘發的心臟問題的機理有關。心肌炎並非新冠病毒或者疫苗的特有，實際上，任何一種病毒感染和疫苗接種引發的免疫反應，在理論上都有攻擊自身機體的可能，而心肌細胞就可能成為這樣的靶子。而這樣的免疫攻擊行為一般屬於急性反應，如果在接種或感染后的一個月內不發生，以後也就不大可能發生了。

先說說和我的個人體驗有直接關係的心律不齊問題。神奇的是，這個大數據真的發現了牛津疫苗（英國用的最多的）和輝瑞RNA疫苗在一針和兩針接種之後，都對心率不齊有輕微但是統計意義上顯著的保護作用，比如一針輝瑞疫苗之後心律不齊的風險率降低了11%。相反新冠感染會把心律不齊的風險提高5倍，說明病毒感染也許真是心臟的殺手？但是疫苗的作用也不一樣，第二針的Moderna疫苗就把心律不齊的危險提高了40%多，當然這個風險和病毒感染帶來的5倍提高相比還是微不足道。這篇文章討論：很難想象新冠疫苗能「保護」接種者免於心率不齊的生物學基礎，也許這是一種巧合？

說完和我最關心的心律不齊（Arrhythmia）問題，再說所有人都關心的心肌炎（Myocartidis）問題， 主要有以下三點：

1. 兩類新冠疫苗，也就是RNA疫苗和牛津的腺病毒疫苗，的確會造成心肌炎危險的提高，這個危險以第二針Moderna RNA疫苗為甚，每百萬人會造成多出10個心肌炎的病例。

2. 而新冠病毒的感染增加心肌炎概率更甚，每百萬人造成多出40個病例。

3. 但是對於40歲以下的年輕人來說，畫風大變，第二針Moderna RNA疫苗造成每百萬人多出15個病例，高出了新冠感染誘導出的10個多餘病例。

如圖，左圖是全部樣本，新冠造成的額外心肌炎（紅色柱）遠高於Moderna RNA疫苗（mRNA-1, 273)。右圖是40歲以下的年輕人，結果Moderna RNA疫苗誘發的心肌炎就高於新冠感染了。

RNA疫苗，特別是Moderna疫苗對40歲以下的年輕人，會造成甚至高於病毒感染的心肌炎風險，這其實也並不是特別意外的發現，有一些國家就為此限制了它在年輕人中的使用，比如瑞典，挪威，芬蘭，這是發生在這篇文章發表之前的。英國這個史上最大規模的研究只是確認了這個風險。這些國家這樣選擇的另一個原因是，本來年輕人得了新冠轉重症的風險就比較小，就更沒必要讓他們去冒這個風險了。

那麼這是否說明接種疫苗帶來的風險甚至還要高於新冠病毒呢？不能這麼說。

比如另一種常見的病毒誘發的心臟問題，心包炎, Pericarditis， 新冠感染會造成其風險提高2.79倍，但是兩種RNA疫苗都沒有提高風險的跡象；更何況，新冠病毒對全身造成感染，病毒顆粒複雜的蛋白成分會誘導出複雜的反應，後果難料；而RNA和腺病毒疫苗僅僅編碼其單純的刺突蛋白；最後，即便是對於40歲以下的年輕人，如果的確擔憂RNA疫苗的副作用的話，他們也還有其他的選擇，比如腺病毒疫苗（美國強生，中國康熙諾，俄羅斯的Sputnik），蛋白質亞基疫苗（Novavax）或者滅活疫苗。

（圖片來自網路）

參考文獻：

https://www.nature.com/articles/s41591-021-01630-0