中國醫院「亂動手術刀」調查：問責過度醫療

來源：網易新聞中心　2010-01-20

     「一個普通感冒，檢查數十項、花費上千元！」這是中國就醫者抱怨最多的一種聲音，醫院的過度診斷、過度治療如今已經成了公眾習以為常的現象。
   
    切，還是不切？----醫院「過度手術」現狀調查
   
    長久以來，公眾指責更多的是醫院的檢驗科和內科：檢驗科「負責」過度診斷，內科「負責」過多開藥。
   
    而實際上，外科在這個問題上也沒有閑著。與檢驗科和內科相比，「動刀子」的外科手術室的過度醫療問題更加複雜，患者為此付出的代價也更為直接。
   
    中國有太多的婦女因宮頸糜爛、子宮肌瘤等所謂的婦科疾病而挨刀
   
    女性之痛
   
    「宮頸糜爛到底是個什麼病？到底該怎麼治？」劉文最近對這個問題非常疑惑。
   
    劉文幾個月前自己去婦科，結果被查出中度宮頸糜爛，搞得她接連幾天都心神不寧。她看著那張電子陰道鏡檢查照出來的彩色片子，宮頸口一片猩紅，還有血，真是太嚇人了。
   
    劉文選擇去一家私營女子醫院進行治療。她受到熱情接待，醫生告訴她，宮頸糜爛意味著宮頸炎症的存在，長期炎症刺激會帶來很多危害，可能引起不孕，更嚴重的是可能誘發宮頸癌。劉文聽了點點頭，這和她在網上查到的資料說法一樣，「據說有宮頸糜爛者的人得宮頸癌的發病率比沒有宮頸糜爛的人要高得多。」 劉文對此十分緊張。
   
    醫生提出，要治療宮頸糜爛可以採用藥物、微波、激光和冷凍的方法，主要就是採用各種方法破壞糜爛面的柱狀上皮，使其壞死、脫落，以便於長出新的鱗狀上皮。醫生表示如果劉文生過孩子，並且合併有一些其他病症，甚至可以考慮錐切，就是在宮頸的部位像削蘋果那樣削掉一層，這種治療是最徹底的。
   
    對劉文這樣未婚、未生育的年輕女子，醫生建議先用藥物，後期根據複查結果，可以再用激光進行物理治療，效果會很好。劉文對這樣的治療方案非常信服，於是花大價錢買了進口的葯。複查時醫生告訴她已經好了很多，宮頸糜爛已經轉為輕度，不必做物理治療了，繼續堅持上藥就行。劉文對此很高興。
   
    可前不久單位體檢做婦科檢查的時候，她卻忽然聽體檢醫生對幾乎所有女人都說有輕度宮頸糜爛，而且跟幾乎所有女人都說輕度宮頸糜爛不用治療，這讓她大為驚異。
   
    「如果根本不用治療，那我做的那些都是什麼？」劉文想到了一個詞----過度醫療。
   
    宮頸糜爛不是病
   
    「宮頸糜爛不是病！」武警總醫院病理科主任紀小龍最早在博客中公開表達這樣的觀點。
     作為病理科醫生，紀小龍每天的工作就是檢查醫生從病人身上取下來的標本。他發現，在上世紀90年代以前，他每個星期只會遇到幾個手術切下來的子宮標本，一般不超過十個；而近10年來，切下來的子宮一年比一年多，一個星期就有幾十個。這些標本醫院規定要保留一個月才能扔掉，紀小龍經常要為找塑料桶裝標本而發愁，還要為找房間放這些標本而犯難。「難道中國婦女這十幾年來子宮疾病增加了這麼多嗎？難道這些子宮就該切除嗎？回答是『No』。因素固然多種，其中主要的一個是誇大了『宮頸糜爛』！」他在博客中寫道。
   
    紀小龍告訴記者，「宮頸糜爛」這個醫學名詞大概已經有100多年歷史，最早是因為觀察到宮頸發紅，像皮膚濕疹、糜爛一樣，於是就這麼叫起來，然後便沿用下來。但其實這並不是真正的糜爛，而是宮頸口外部的鱗狀上皮和宮頸內側的柱狀上皮的交界處在激素影響下發生的位移，由於柱狀上皮較薄，當柱狀上皮顯露較多時就會露出下層的血管，顏色發紅。只是一個正常的生理現象，正常女性都會有。
   
    醫學上甚至還發現在剛出生的小女嬰當中也大約有1/3會出現「宮頸糜爛」。紀小龍說，剛出生的女嬰哪裡會有宮頸傷害呢，這其實就是母親在懷孕時體內激素水平增高而影響到了女嬰的子宮頸！出生離開了母體以後，新生女嬰的這種糜爛也就自行消退了。而絕經以後的女性也不存在宮頸糜爛。這充分說明了所謂宮頸糜爛是由激素引起的。
   
    由於宮頸糜爛是一種正常的生理現象，紀小龍指出，對宮頸糜爛的治療、尤其是手術切除的治療就有過度醫療之嫌。從90年代開始，對宮頸糜爛的手術治療越來越多。「這是基於兩個基本事實，第一就是醫院的盈利性問題。這是根本。HPV（人乳頭狀病毒）的出現是宮頸糜爛被過度醫療的另一個背景。」紀小龍解釋說，HPV感染是發生宮頸癌的主要原因，而宮頸的鱗柱上皮交界處正是最容易受到HPV感染的溫床，因此很多人便把宮頸糜爛和宮頸癌聯繫起來，而跳過了其中最關鍵的「HPV感染」環節。很多時候在根本沒有檢查是否存在HPV感染的情況下，醫生便把針對HPV的各種治療方法用在了治療宮頸糜爛上。「只要打著 HPV旗號，誰也不能說你錯啊，問題在這兒。」紀小龍認為這是在偷換概念。
   
    「到醫院裡預約切除宮頸的婦女幾乎要排隊。」很多私立醫院靠這個掙錢，不少公立醫院也昧著良心做起了這項生意----
   
    落後的教科書
   
    然而一個縣級醫院的婦科主治醫師對此提出異議。她指出，根據婦產科學的教科書，宮頸糜爛是慢性宮頸炎的一種病理表現，只要見到宮頸糜爛就意味著有炎症發生，就需要治療，消除糜爛面。他們一直是按照教科書這樣操作的，不治療才是對病人不負責任。
   
    「但如果教科書是錯的呢？」一位筆名為「白衣咸飯」、在某大學附屬醫院任職的主任醫師說。「由於所謂的宮頸糜爛的肉眼所見，跟早期子宮頸癌差不多，這成為一些不良醫生嚇唬患者的不二法門。」
   
    2008年，最新的第七版五年制的《婦產科學》出版，在宮頸炎症一章中第一次採用了新的概念，取消「宮頸糜爛」病名，以「宮頸柱狀上皮異位」取代；取消宮頸炎的急性、慢性之分，也不再將宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉等現象都歸納為慢性宮頸炎的病理類型。
   
    「這幾個病理類型，本科時考了很多次，後來我給學生出題，也是基本每次都考。」有醫生在專業醫學網站「丁香園」的婦產科板塊發帖說。由於與以往教科書，包括2005年出版的第六版的五年制《婦產科學》都內容迥異，這樣的改變使很多婦科醫生感到不知所措。
   
    對此白衣咸飯認為這都是中國「錯誤百出」的教科書惹的禍。他指出，實際上歐美國家的婦產科教科書早在十幾年前已經廢棄「宮頸糜爛」這一術語，改稱為「宮頸柱狀上皮異位」，認為它不是病理改變，而屬於宮頸生理變化。
     「中國把教科書當金科玉律，不管對錯一打官司就照教科書來，使得很多人本來知道國外的先進觀念和方法，但在臨床上也不敢操作，因為一旦有糾紛是以國內的教科書為準，而不以國外的。」
   
    按照目前的概念，中國人民解放軍總醫院婦產科主治醫師黃柯表示，宮頸糜爛只是一個癥狀學描述，而不是一個臨床診斷，醫生所要做的是根據這個癥狀來判斷它究竟是與宮頸病變有關，還是只是由於激素變化導致的。對於後者，醫生會通過詢問月經周期來判斷，完全不需治療。對於有性生活的婦女，原則上每年都必須做一次宮頸細胞檢查，看有沒有宮頸癌前病變或宮頸癌；有條件的最好加查高危性HPV。對於有懷疑的病變，可以在陰道鏡指導下做組織學診斷，確認問題的嚴重程度。但是很多民營醫院，把陰道鏡作為一種生財之道，藉助鏡下那血紅血紅的顏色，恐嚇患者。
   
    出現癌前病變也不用著急，因為宮頸癌在變成癌之前，一般要經過10年的過程，在早期有大約60%的人可以自愈，因此只需每年進行宮頸癌篩查，而後期則可以通過宮頸錐形切除來阻斷癌細胞的擴散。「這是現在臨床上處理腫瘤唯一的辦法。」黃柯說。
   
    更多的「切除」
   
    只憑肉眼所見的宮頸糜爛就對患者進行治療，包括上藥或物理方式，都屬於過度醫療的範疇。與紀小龍的指責相呼應，白衣咸飯也曾經撰文稱中國一度打著宮頸癌的旗號對女性的宮頸糜爛治療得太多、切得太多，「到醫院裡預約切除宮頸的婦女幾乎要排隊。」很多私立醫院靠這個掙錢，不少公立醫院也昧著良心做起了這項生意。
   
    「對宮頸進行物理治療，包括錐切，對病人來說損害並不大，兩周左右那裡就會長好了。但問題是這些治療是不是有必要？」北醫三院婦產科副主任醫師熊光武指出。
   
    與宮頸糜爛相似，子宮肌瘤也是婦科中公認容易被過度醫療的項目。有位不願透露姓名的婦產科專家表示，30%~35%的育齡期婦女都有子宮肌瘤，基本上都是良性的，是否需要手術有著明確的指征，比如出血、有壓迫感、或者瘤子長得太快，懷疑有惡性病變的可能等。「大部分子宮肌瘤患者是不需要手術的，」這位專家表示，「但可以肯定的是，很多不需要手術的都被做了手術，這就是過度醫療。而這種過度醫療在民營醫院、地方醫院的概率不低。」
   
    有時候，患者會因為恐懼而主動要求切除子宮，但由於子宮肌瘤發生癌變的可能性很低，不能為了預防幾率很小的癌變就對某一個器官進行預防性切除，這是沒必要的。「不能說害怕得癌就把某個器官給切掉。」這位專家說。
   
    子宮肌瘤依賴於激素，因此停經以後通常會縮小，「可是很多子宮切下來送到我這兒來一看，那個肌瘤已經都『枯萎』了，這還切下來幹嘛？」紀小龍說。「任何多餘的創傷都是有壞處的。這違反了醫學上的不傷害原則。」
   
    對於是否有醫院通過切除子宮肌瘤來盈利，熊光武表示在大城市的三級甲等醫院這種情況應該很少出現，因為管理嚴格，手術價格也不高。「小醫院、民營醫院可能這方面情況嚴重一些。他們也是在求生活。」熊光武表示，這些小醫院的醫生必須完成這個量才能拿到工資和獎金，「為了生存沒有辦法。」
   
    而紀小龍則表示，在這樣的體制背景下，由於信息不對稱，「病人要想通過自己的力量避免過度醫療很難」。
     政策制定者、管理者、醫生、患者和社會對於過度醫療現象負有共同的責任
   
    問責過度醫療
   
    白衣咸飯   

    如果要給過度醫療一個定義，很難用句簡單明了的話概括下來，使用「不恰當的治療」或許更好一點。通俗點講，給了病人一些不應該使用的藥物、治療方法或手段，或者對疾病的好轉沒有什麼意義的治療手段，都屬於過度醫療。大家很熟悉的有：中醫對正常人的所謂「中藥調理」，西醫對病毒性疾病患者使用抗生素治療；對感冒、發燒等患者，一律採用「打點滴」之類的治療；有些冠狀動脈狹窄不明顯的病人，使用安置支架等治療；有些良性疾病無需要手術的病人，積極給予手術治療。或者擴大手術範圍，如輕微的子宮頸癌前病變，給予全宮切除術甚至根治性子宮切除術的治療----後者是治療浸潤性子宮頸癌的方法，而非治療癌前病變的方法。
   
    造成這種現象的原因，既有管理層和醫生方面的責任，也有患者和社會方面的因素，更有政策方面的作用。幾種因素非理性地結合在一起，造成了過度治療這一中國醫療界的頑症。不僅使得醫改的成本成倍增加，而且使得醫患關係緊張，醫患之間的信任度降到了冰點。
   
    首先是管理者的責任。前次醫改，對醫院予以甩包袱的簡單辦法，迫使醫院「講效益」。醫院應該講效率，但醫院的效率是不能以賺多少錢為標準的。如果醫生變成了商人，則患病的就是整個社會。不幸地是，現在我們正在為管理者的失誤買單。前幾年有報道說，上海市政府為了改善醫療環境，撥付了大量款項給各個醫院，改善或擴大了19家大醫院的急診室。現在全中國的急診室有世界一絕：到處都是打點滴的患者，甚至有患者把吊瓶掛在走道上或樹上。很多患有小病小恙的人，普通感冒的人，診斷不明的人，需要留在醫院觀察的人，醫生統統都要掛上一瓶鹽水，以示對患者進行了「治療」。否則，患者會跟醫生不依不饒，幾乎所有急診科的醫生都有過被患者辱罵的歷史，醫生也只好息事寧人，開點兒不痛不癢的葯打發一下。其結果是各大醫院的急診室越修越豪華，急症室的面積越來越大，有時真正需要急救的病人卻難以進入急診室獲得搶救。其中一個重要原因，就是很多病人在急診室接受過度治療（主動或被動的過度治療），還有些非急診的病人在急診室佔據著本來就很有限的資源，成了「大爺」（主動的過度治療）。管理者為什麼不能下來看看到底有多少人屬於真正需要急救的人呢？擴大急診室的面積，不是釜底抽薪，而是揚湯止沸。
   
    其次是醫生的責任。眾所周知，中國醫生的待遇低下，但魚有魚道，蝦有蝦道。很多醫院規定了醫生的工作量，比如要開多少化驗單，多少檢查費，多少藥費等等。如果每個醫生都完不成工作量，僅憑國家或地方財政下撥給醫院的微薄經費，別說工資、獎金髮不出來，連職工的四金都無法保證。在這種政策的默許下，創收就成了醫生的不二法門。醫生這個隊伍很複雜，既有為了愛心而獻身這個行業的，也有為了金錢而鑽入醫療行業的，當然更多的人僅僅把它當做一個職業，一個養家糊口和生存的職業。因此，內科開藥，術科開刀，就成了醫務人員求生存的唯一準則。
   
    第三是患者的責任。筆者初中時的數學老師，也是我母親的摯友，在她40多歲的時候，患了宮頸原位癌。一聽這個「癌」字，她害怕得要命，整天吵著要開刀，最後找了位願意給她開刀的醫生，做了個根治性子宮切除術加盆腔淋巴清掃術，術中因出血過多而輸了血。輸血后又患了輸血后肝炎，不久死於肝炎。後來筆者到這家醫院把她的病史全部調出來，仔細看了幾遍，發現是起典型的過度治療。醫生和患者都是筆者非常熟悉的人。「恐癌」導致她接受了一個不該接受的手術。即使按當時的觀點，給她做這個手術也是沒有依據的，最多做個全宮切除術就行了。這是一起典型的過度醫療導致死亡的例子。

     30多年前的醫生沒有經濟考核上的壓力，但卻沒有頂住筆者這位老師的「要求」。在目前醫患關係非常緊張的情況下，有幾個醫生膽敢對患者說，「不做手術沒有問題」呢？據筆者所知，沒有。去年7月，有個患者患了種很罕見、但生物學行為比較良性的惡性腫瘤。這種病只要切除患病器官就好了，但是患者嫌筆者所在的醫院名氣不大，吵著到了一家很有名的醫院，不僅高高興興接受了手術，而且還要求醫生做了兩次化療。但化療后發生了骨髓抑制，導致肺部嚴重感染，花費數萬元不說，到現在也沒有脫離危險。類似的例子在臨床上舉不勝舉。
   
    社會對醫療行業的特殊性不了解，這點並不奇怪，奇怪地是整個社會不容忍有責任感的醫生。在臨床中，很多婦女做超聲檢查，發現在直腸子宮窩（直立時人體盆腔最低處）有少許積液，有責任感的醫生一般都會給患者解釋一下，說「沒什麼問題，是種生理現象」，但這類患者多數會轉而尋求其他醫生的幫助。公立醫院的醫生不給開藥，就去民營醫院。一旦走進民營醫院，導醫小姐一定會熱情接待，然後說患者得了盆腔炎。輕則開一大堆中草藥或中成藥，重則打點滴，使用各種各樣的抗生素。以前的超聲檢查儀器不靈敏，以至於我們誤以為腹腔內是沒有液體的。而現在的超聲儀器非常靈敏，腹腔或盆腔內的幾十毫升液體是可以查出來的。這種生理現象，沒有任何治療的必要。但是在民營醫院，一定會等你的錢花得差不多了，治療才結束。雖然民營醫院對患者採取的坑蒙拐騙，達到了令人髮指的程度，但社會上一些經濟學家和政府官員，還在高談要大力發展民營醫院，高呼要用民營醫院來對抗公立醫院的種種不良醫療陋習；卻沒有一人站出來說，要規範民營醫院的醫療行為----當然，有少數的民營醫院還是恪守職業道德的。
   
    最後是政策上的問題。到目前為止，絕大多數中成藥都沒有按照國際公認的研究方法，進行科學研究，最多就一個毒理試驗而已。比如說桂枝茯苓膠囊這個葯，賣得非常紅火，但廠家就是提供不了對子宮肌瘤、子宮腺肌病等疾病治療有效的科學報告。這次醫改過程中，國家制定了200多種基本的中成藥，年產值以數百億、上千億計。其實，至少在筆者所在的領域，這些葯沒有一個是使用隨機、對照和盲法得到了科學結果的----患者只要使用了這類藥物，就是接受了不恰當治療。這些藥物進入市場，不僅敗壞了醫療衛生領域的基本道德，而且增大了醫改的成本。一看到這些中成藥進入基本藥物目錄，筆者就斷言，這次醫改前途多難。